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Archivos argentinos de pediatría
versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501
Arch. argent. pediatr. vol.114 no.4 Buenos Aires ago. 2016
PEDIATRÃA PRÃCTICA
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2016.378
Urticaria pigmentosa: aspectos clÃnicos y terapéuticos para el pediatra
Urticaria pigmentosa: clinical and therapeutic aspects for the paediatrician
Dra. Catherina Moll-Manzura, Dr. Esteban Araos-Baeriswylb, Dra. Camila Downeyc y Dra. MarÃa T. Dossic
a. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
b. Departamento de Medicina Interna, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
c. Departamento de DermatologÃa, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
Correspondencia: Dra. Catherina Moll-Manzur, catherina.moll@gmail.com
Financiamiento: Ninguno.
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.
Recibido: 23-12-2015
Aceptado: 28-3-2016
RESUMEN
La urticaria pigmentosa, también conocida como mastocitosis maculopapular, es el tipo de mastocitosis más común en la edad pediátrica. Se presenta con máculas o pápulas de color amarillo-marrón, usualmente localizadas en el tronco y las extremidades.
Considerando sus implicancias diagnósticas y terapéuticas, el objetivo de este artÃculo es brindar al pediatra una actualización de los aspectos más relevantes de esta patologÃa.
Palabras clave: Urticaria pigmentosa; Mastocitosis cutánea; Niño; Trastornos de la pigmentación.
ABSTRACT
Urticaria pigmentosa, also known as maculopapular mastocytosis, is the most common type of paediatric mastocytosis. It presents with yellow to brown macules or papules, usually located on trunk and extremities. Regarding its diagnostic and therapeutic implications, the objective of this article is to serve as an update for the paediatrician on the most relevant aspects of this pathology.
Key words: Urticaria pigmentosa; Mastocytosis; Cutaneous; Child; Pigmentation disorders.
INTRODUCCIÃN
El término mastocitosis se refiere a un grupo de enfermedades heterogéneas, caracterizadas por la acumulación clonal y patológica de mastocitos en uno o más tejidos.1,2 La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha clasificado las mastocitosis de la siguiente manera:
(1) mastocitosis cutáneas (MC), en las cuales la infiltración mastocitaria solo ocurre en la piel, y (2) mastocitosis sistémicas (MS), en las cuales existe, al menos, un órgano extracutáneo afectado (Tabla 1).3,4 El órgano más frecuentemente comprometido es la piel, seguido por la médula ósea y el tracto gastrointestinal.5
Tabla 1. Clasificación de las mastocitosis
El inicio de las mastocitosis puede ocurrir tanto en la edad pediátrica como en la adultez. En particular en la edad pediátrica, el 90% de las mastocitosis corresponden a las formas exclusivamente cutáneas. Estas formas de compromiso cutáneo han sido clasificadas en 3 subtipos: (1) urticaria pigmentosa (UP), también llamada mastocitosis maculopapular; (2) mastocitosis cutánea difusa; (3) mastocitoma solitario.3,6
Según nuestra consideración, la UP representa un desafÃo diagnóstico por varias razones: (1) puede ser confundida con una serie de exantemas que se presentan en la infancia y llevar al retardo del diagnóstico; (2) puede generar sÃntomas sistémicos como consecuencia de la degranulación mastocitaria, que pueden confundirse con otras patologÃas más comunes en el niño; (3) por la necesidad de dar indicaciones precisas para prevenir algunos eventos agudos potencialmente letales; (4) por la posibilidad (aunque infrecuente) de compromiso sistémico.
Por lo tanto, es necesario que el pediatra conozca sobre los aspectos diagnósticos y terapéuticos más relevantes de esta patologÃa.
EPIDEMIOLOGÃA
Las mastocitosis son enfermedades de rara ocurrencia. Aproximadamente, 2/3 de los casos ocurren en la edad pediátrica.7,8 No se conoce con certeza su prevalencia.9 Se describe que, de todas las MC en niños, la más frecuente es la UP, que corresponde al 70%-90% de todos los casos.10 Sobre la base de datos limitados, se cree que su frecuencia es similar en ambos sexos, con un leve predominio en el sexo masculino (1,5-1).8,10 Además, no existirÃan diferencias entre razas.
Se han descrito casos familiares raros, con, al menos, un familiar de primer grado afectado (2%-4%), la mayorÃa relacionados con mutaciones germinales del gen c-kit.1,8
Aunque la UP se puede presentar en niños de cualquier edad, el 80% de los casos pediátricos son diagnosticados antes de los 2 años.
ETIOPATOGENIA
Estudios histopatológicos de la UP evidencian un número elevado de mastocitos en la dermis papilar.10 No se conoce la causa con certeza, aunque se ha propuesto, principalmente, la existencia de una mutación del protooncogén c-kit, que codifica el receptor tirosin-cinasa de células germinales.10-12 De acuerdo con un estudio, esta mutación estarÃa presente en el 43% de los niños con MC.13 La activación del c-kit inducirÃa el crecimiento celular y aumentarÃa la supervivencia, lo que impedirÃa su apoptosis. Pacientes con alteraciones hematológicas y/o formas agresivas de enfermedad presentan mayor expresión del c-kit.14
Los sÃntomas locales y sistémicos se deberÃan a la degranulación de los mastocitos. Cabe destacar, además, que se han encontrado niveles elevados de triptasa sérica (TS) en las mastocitosis con compromiso sistémico y también altos niveles de metabolitos de histamina en la orina de niños con UP, lo cual también sugiere degranulación mastocitaria.15
PRESENTACIÃN CLÃNICA
La UP se presenta en los niños con lesiones cutáneas caracterÃsticas, sÃntomas crónicos locales y sistémicos, y, de forma menos frecuente, con sÃntomas agudos, todos ellos derivados de la degranulación mastocitaria. Solo en casos de compromiso sistémico, que es muy raro en niños, se aprecian manifestaciones clÃnicas derivadas de la infiltración tisular.
a) Lesiones cutáneas
Las lesiones más frecuentes en la UP son las máculas y pápulas. En casos más raros, puede presentarse como placas o nódulos. Las lesiones son de color amarillo oscuro a marrón, de forma circular u ovalada, con un tamaño que va desde unos pocos milÃmetros hasta 5 cm (Figura 1).2,4,16,17 La localización más frecuente es el tronco (88% de los casos), seguido por las extremidades.7,10,18 El compromiso de la cara, el cuello, las palmas, las plantas y el cuero cabelludo es poco frecuente. En general, las lesiones van apareciendo progresivamente en brotes, con una distribución aleatoria y simétrica; a veces, forman un patrón de tipo "leopardo".19,20
Figura 1. Apariencia clÃnica de la urticaria pigmentosa. Máculas y pápulas de color marrón, localizadas en el antebrazo (flechas negras). Signo de Darier positivo (cÃrculo rojo).
En manera similar a las urticarias agudas (UA), estas lesiones presentan un componente hiperémico y pueden acompañarse de prurito; sin embargo, a diferencia de las UA, las lesiones de la UP son fijas, duran más de 24 horas y no aparecen y desaparecen en diferentes localizaciones. El signo de Darier, que consiste en la aparición de habones en la piel ante la fricción de las lesiones, es altamente sensible y especÃfico (patognomónico) de las MC, y se encuentra positivo en un 70%-90% de estas.8,10,21 Su ausencia no excluye la UP, sobre todo en pacientes que ya están tomando antihistamÃnicos tipo H1 (anti-H1).5 Puede coexistir, además, el dermografismo. De forma infrecuente, en los 3 primeros años de vida, la clÃnica puede ser atÃpica con lesiones no hiperpigmentadas o tipo ampollas.5
Cabe destacar que la extensión del compromiso cutáneo no se ha asociado con un mayor riesgo de compromiso sistémico, la presencia de atopia, ni con una mayor duración de la enfermedad.10,18
b) SÃntomas locales y sistémicos derivados de la degranulación mastocitaria
Se describe que los sÃntomas sistémicos suelen ser más intensos en los 6-18 meses siguientes a la aparición de las lesiones cutáneas.1,9,22 Los desencadenantes de estos sÃntomas son diversos y se detallan en la Tabla 2.
Tabla 2. Factores que inducen la degranulación mastocitaria
El sÃntoma local más frecuente es el prurito, seguido por el flushing (crisis de enrojecimiento facial y de tronco superior, con sensación de calor).16 Se describen en hasta un 83% y un 65% de pacientes con MC, respectivamente.23
El sÃntoma sistémico más frecuente es el dolor cólico abdominal, seguido por el dolor osteoarticular y las cefaleas.
Rara vez, se producen sÃntomas agudos de la degranulación mastocitaria, que incluyen episodios intensos de flushing, taquicardia, dificultad respiratoria, sibilancias, náuseas, vómitos, diarrea e hipotensión.10 La prevalencia de anafilaxia reportada en las MP es mayor que en la población general y varÃa desde 1,5% a 9% de todos los casos.1,9,16,24 La anafilaxia idiopática (por causa desconocida) es la etiologÃa primaria y corresponde al 60%-67% de todos los casos de MC.24 Cuando se identifica un factor desencadenante, las picaduras de himenópteros son las relativamente más frecuentes, aun cuando, en términos absolutos, ocurren en un pequeño porcentaje de niños con MC.24,25
En niños con mastocitosis, el riesgo de desarrollar anafilaxia parece estar relacionado con un compromiso cutáneo extenso y altos niveles totales de TS.25 Por ello, se ha propuesto que los valores de cortes de TS de 7, 16 y 31 ng/mL podrÃan ser utilizados para determinar la necesidad de terapia farmacológica diaria, la necesidad de hospitalización y de manejo en una Unidad de Cuidados Intensivos.25 Se describe también que la presencia de ampollas puede ser considerada como un predictor de complicaciones graves.25
c) SÃntomas y signos derivados de la infiltración tisular
Aun cuando el compromiso sistémico con infiltración tisular de órganos internos es muy raro en niños, conviene conocer sus manifestaciones clÃnicas. Entre ellas, se encuentran la hepatoesplenomegalia, las adenopatÃas, la ascitis y el dolor abdominal.1 Este último, por tanto, puede ocurrir, ya sea por infiltración tisular como por degranulación mastocitaria.
Los estudios disponibles a la fecha muestran que la gravedad de los sÃntomas sistémicos no se ha correlacionado con compromiso sistémico. Sin embargo, el hallazgo de organomegalia (hepatoesplenomegalia y linfoadenopatÃas) se ha considerado como un fuerte indicador de enfermedad sistémica.26
ESTUDIO INICIAL
Una aproximación inicial al paciente pediátrico con mastocitosis incluye la toma de una biopsia, con un estudio histopatológico para confirmar compromiso cutáneo y exámenes de laboratorio como un complemento para la detección de enfermedad sistémica.
Dado que la médula ósea es el órgano extracutáneo más frecuentemente afectado, se debe solicitar un hemograma completo. Además, se recomienda tomar pruebas hepáticas para evaluar el compromiso de este órgano y niveles totales de TS.10
La mayorÃa de los niños con UP presentan valores normales (VN) de TS (VN: 11-15 ng/ mL) al momento del diagnóstico. Si bien la OMS ha establecido como criterio diagnóstico menor de MS una cifra de TS total al momento del diagnóstico superior a 20 ng/mL, la experiencia de la Red Española de Mastocitosis muestra que un porcentaje no despreciable de niños supera esta cifra. Si bien, en adultos, es clara la asociación entre niveles altos de TS y la infiltración de la médula ósea, esta asociación no está tan clara en pediatrÃa.1 Más bien se ha descrito que valores de TS mayores de 20 ng/mL al momento del diagnóstico se correlacionan con mayor extensión del compromiso cutáneo y riesgo de anafilaxia, pero no necesariamente con formas sistémicas de la enfermedad y mal pronóstico.4,810,26 El análisis de la evidencia disponible muestra que, en los niños con compromiso cutáneo aislado, los valores de la TS decrecen en un perÃodo de 1-2 años desde el diagnóstico. En cambio, aquellos niños que presentan niveles altos de TS al momento del diagnóstico que no disminuyen en el tiempo podrÃan tener compromiso de órganos internos.4
La ecotomografÃa abdominal debe solicitarse ante la sospecha clÃnica de organomegalias; sin embargo, algunos autores la recomiendan de forma rutinaria.1
El estudio de médula ósea, con citometrÃa de flujo e inmunofenotipo, se solicita en casos excepcionales de niños con MC, en los cuales se sospecha MS: (1) presencia de hepatomegalia, esplenomegalia y/o linfoadenopatÃas;1,510 (2) alteraciones en el hemograma (citopenias);1,5,10 (3) persistencia de altos niveles totales de TS o valores crecientes de TS durante el seguimiento;5,10 (4) persistencia de lesiones después de la pubertad;10 (5) sÃntomas sistémicos extremadamente graves y recurrentes;1,10 (6) niveles de TS muy altos al momento del diagnóstico (> 100 ng/mL).27
Sin embargo, estas constituyen sólo propuestas, de modo que se debe evaluar en cada paciente en particular, la necesidad de realizar estudio de médula ósea.
DIAGNÃSTICO
El diagnóstico de la UP se define por la siguiente trÃada: (1) lesiones cutáneas tÃpicas, que permiten establecer la sospecha inicial; (2) la confirmación histopatológica de infiltrados focales mastocitarios en la dermis;28 y (3) la ausencia de criterios clÃnicos y de laboratorio de compromiso sistémico.1
DIAGNÃSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la UP incluye, principalmente, las urticarias crónicas, las alergias alimentarias, la incontinencia pigmentaria (fases tempranas), las histiocitosis y las erupciones virales y medicamentosas maculopapulares.19,29
TRATAMIENTO
Dado que no existe un tratamiento curativo de la enfermedad, el objetivo principal es el control de los sÃntomas. Se debe individualizar el tratamiento de acuerdo con los sÃntomas del paciente en particular.
a) Medidas generales
Las medidas preventivas son el pilar más importante. Por ello, se debe educar a los padres sobre la gran importancia de evitar los factores que provocan la degranulación mastocitaria. En este sentido, resulta importante prestar atención y evitar los alimentos que desencadenan los sÃntomas, entre ellos, quesos, embutidos, conservas, carnes ahumadas, pescados, mariscos, especias, frutos secos y chocolate. Dentro de lo posible, se deben evitar ciertos fármacos, principalmente, los antiinflamatorios no esteroidales (AINE), que son comúnmente usados en niños ante cuadros de dolor y/o fiebre. Ciertos factores fÃsicos, como el calor, el frÃo y los cambios bruscos de temperatura, pueden también generar una degranulación mastocitaria. Por ello, se debe tener un adecuado control de las duchas, de los baños en piscinas, del aire acondicionado y de la ingesta de bebidas muy calientes. Por último, se deben evitar situaciones estresantes para el niño y la privación del sueño (Tabla 2).
El uso de emolientes tópicos sirve para evitar la resequedad de la piel, que también contribuye a generar prurito y malestar.
Por último, es recomendable que pacientes con historia de anafilaxia porten un brazalete que identifique el medicamento con el cual tuvieron efectos adversos previos.10
b) Tratamiento farmacológico
Cuando las medidas generales no son suficientes para el adecuado control de los sÃntomas, se adicionan fármacos. La elección del uso de agentes tópicos u orales depende de la clÃnica del paciente.
Como agentes tópicos, se emplean preparados en fase acuosa de cromoglicato disódico en una concentración del 0,21%-4%.2,22,30 Este medicamento ha mostrado aliviar el prurito y disminuir el enrojecimiento de las lesiones.
El tratamiento por vÃa oral, a base de anti-H1 de primera y segunda generación, con un régimen a demanda o en pauta continua, ha demostrado ser efectivo en la reducción de sÃntomas de prurito, flushing y urticaria.30-34 Inicialmente, recomendamos usar los antihistamÃnicos no sedantes (segunda generación) de larga acción, como la loratadina, desloratadina, cetirizina, levocetirizina, fexofenadina y rupatadina. Los anti-H1 sedantes (primera generación), como el clorhidrato de hidroxicina y el maleato de clorfeniramina, presentan un pronunciado efecto anticolinérgico, sedante (que dura más de 12 horas) y antiprurito (de solo 4-6 horas).6 Además, estos anti-H1 sedantes pueden alterar el sueño de movimientos oculares rápidos (rapid eye movement; REM, por sus siglas en inglés) e impactar negativamente en el aprendizaje.6 El cromoglicato disódico en presentación oral, usado con estómago vacÃo en dosis de 10-15 mg/kg/dÃa dividido en 4 tomas, se utiliza si los sÃntomas persisten o si el paciente presenta sÃntomas gastrointestinales o irritabilidad derivados de la MC.2,22
En casos graves de sÃntomas de piel recalcitrantes, se usan todos los fármacos anteriormente mencionados, en conjunto con antagonistas de los receptores de leucotrienos (montelukast).2,30
Además, los antihistamÃnicos tipo H2 (anti-H2), como la ranitidina o la famotidina, sirven para controlar la hipersecreción gástrica y úlceras pépticas, que, en ocasiones, se asocian a las mastocitosis.30,35-37
Por último, los pacientes con historia de anafilaxia deberÃan portar un dispositivo de epinefrina autoinyectable.10,22,30
c) Fototerapia y terapia citorreductora
La terapia con psoralenos orales y radiación (UV-A o UV-B) solo se utiliza en casos de afectación cutánea masiva, con cuadros graves y repetidos de formación de ampollas y en pacientes con episodios de riesgo vital de liberación de mediadores inflamatorios de mastocitos.2 La terapia citorreductora se reserva para casos con alteraciones hematológicas significativas.10
La Tabla 3 resume las terapias e indicaciones más relevantes para el manejo de las MP.
Tabla 3. Tratamiento de la urticaria pigmentosa
CONSIDERACIONES PERIOPERATORIAS
Existen ciertas consideraciones prequirúrgicas que hay que tener en cuenta frente a un paciente con mastocitosis.
Con respecto a los exámenes, se recomienda tomar niveles de TS basales antes de la cirugÃa.10 El incremento de los niveles basales de la TS es usado para apoyar el diagnóstico de anafilaxia en el intraoperatorio.
Se debe poner especial atención a las variaciones de temperatura y los niveles de estrés del paciente, ya que contribuyen a generar degranulación mastocitaria. Además, se debe tener precaución y proteger los puntos de presión, que podrÃan producir ampollas.
Se ha reportado que las drogas usadas en el intraoperatorio (AINE, opioides, hipnóticos sedantes y anestésicos volátiles) inducen degranulación mastocitaria. Sin embargo, la evidencia disponible (aunque limitada) muestra que es seguro administrarlas en niños con MC aisladas, a menos que el paciente en particular tenga una historia previa de anafilaxia a una cierta droga.10 En tal caso, no se debe usar. Los tests intradérmicos en búsqueda de reacciones de hipersensibilidad a drogas no son de rutina, ya que, en pacientes sin historia previa de anafilaxia, son difÃciles de interpretar y no son buenos predictores de reacciones adversas a medicamentos.10 Además, existen ciertas drogas, como fentanyl, sufentanyl y cisatracurio, que inducen mÃnima degranulación mastocitaria y que, por lo tanto, podrÃan ser preferidas.10,30 Sin embargo, en niños con MC aislada, no se han reportado casos de complicaciones graves, incluso con drogas, como codeÃna y morfina.10
Algunos autores recomiendan administrar los medicamentos sobre la base de un esquema de dosis incrementales. AsÃ, por ejemplo, la dosis inicial puede ser de 1/100 a 1/10 de la dosis objetivo y 1/4 y 1/2 pueden ser administrados antes de la dosis plena.10
Además, se ha recomendado usar anti-H1 y/o anti-H2 una hora antes del procedimiento anestésico, debido a que esta terapia se ha asociado con un número menor de eventos de activación mastocitaria.22,38
Finalmente, recalcamos la importancia de tener siempre un arsenal terapéutico y un equipo médico preparado ante un eventual caso de anafilaxia, ya que los datos de la literatura son limitados y las reacciones adversas no se pueden predecir.
SEGUIMIENTO
Dado que no se han identificado factores predictivos en las MP, se recomienda seguir a los pacientes con UP por perÃodos prolongados, usualmente hasta que las lesiones cutáneas se resuelvan en la pubertad y no aparezcan nuevos sÃntomas de la enfermerdad.27 No existe consenso sobre la periodicidad, pero los diferentes autores proponen seguimientos cada 6 meses-1 año.210,27,29 En cada control, se debiese incluir un examen clÃnico completo y exámenes de laboratorio (niveles totales de TS y hemograma) con el objetivo de detectar algún cambio que sugiera progresión a una MS.
PRONÃSTICO
En general, la UP es una enfermedad benigna y transitoria por naturaleza. La resolución completa puede ocurrir en un 10% de los pacientes, mientras que una mejorÃa espontánea importante se observa hasta en un 70% de los pacientes al inicio de la pubertad.23,39,40 Los datos de casos persistentes son limitados y varÃan entre un 25% y un 57% de los pacientes.41,42 En general, las lesiones que se presentan después de los 10 años tienden a persistir y a mantenerse sintomáticas.10,20 â
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