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Archivos argentinos de pediatría
versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501
Arch. argent. pediatr. vol.114 no.4 Buenos Aires ago. 2016
CORREO DE LA SAP
PEDIATR PULMONOL 2015;50:1294-300
Transferencia de los pacientes dependientes de tecnologÃa respiratoria desde el cuidado pediátrico al de adultos.
Transition of respiratory technology dependent patients from pediatric to adult pulmonology care
Agarwal A, Wülis D, Tang X, Bauer M, Berlinski A, Com G, Ward W, Carroll J.
Resumen
Objetivo: Los recientes progresos en medicina han permitido que los niños con enfermedades crónicas potencialmente mortales, sobrevivan más que antes gracias a la utilización de tecnologÃa médica compleja (por ej. ventilación mecánica, diálisis, etc.). El cuidado de los niños con enfermedad pulmonar crónica y dependencia de tecnologÃa respiratoria es frecuentemente complejo, requiriendo un gran nivel de desarrollo de la interacción entre los cuidadores y el equipo de salud. Una transferencia no gestionada ni estandarizada de los pacientes dependientes de tecnologÃa respiratoria (RTD) hacia el cuidado adulto, aumenta potencialmente el riesgo de eventos adversos. Se examinaron programas de atención de neumonologÃa pediátrica en hospitales de niños de Estados Unidos para determinar si se utilizó un proceso estandarizado para la transferencia de los pacientes RTD desde el cuidado pediátrico hacia la subespecialidad de neumonologÃa de adultos.
Métodos: Se invitó a participar a los servicios de neumonologÃa pediátrica certificados por el Consejo de acreditación para graduados de la educación médica, en una encuesta electrónica, preguntando sobre las prácticas y procesos utilizados para la transferencia de los pacientes RTD desde la neumonologÃa pediátrica hacia la de adultos.
Resultados: La mayorÃa de los que respondieron, 78,1% (25/32) reportaron que no utilizan un protocolo estándar para la transición mientras que el 41,4%% (12/29) no cuenta con ningún proceso en su servicio. Ningún programa investigado designó un lÃder para la transición. La derivación a un neumonólogo de adultos dentro del mismo sistema de salud, ocurre más frecuentemente que la derivación a la atención privada; 43% no están satisfechos con el involucramiento del equipo de atención neumonológica de adultos. La coordinación del cuidado con otras especialidades como la otorrinolaringologÃa de adultos fue provista por el 31% de los respondedores. El 13,8% estableció "rapidez para la transición" a neumonologÃa de adultos, para los pacientes RTD. Los proveedores de neumonologÃa pediátrica no están satisfechos con sus prácticas habituales o con el compromiso del equipo de adultos y sólo el 24% monitorea el proceso de transición hasta la primera visita con el neumonólogo de adultos.
Conclusión: Los resultados de la encuesta destacaron una falta de programas de transición estandarizada en los hospitales de niños de Estados Unidos para la transferencia de la atención pediátrica a la de adultos. La mejora en el manejo de las transiciones de los pacientes RTD puede disminuir el riesgo de resultados adversos y el estrés asociado con el cambio de sitio de atención.
Comentario
El pasaje en la atención del adolescente y el adulto joven, desde los sistemas de salud pediátricos a los sistemas de adultos, suele ser dificultoso en todos los ámbitos de la pediatrÃa. Este proceso se hace aun más complicado cuando el paciente presenta patologÃa crónica que requiere cuidados especiales y depende de tecnologÃa.
La transición debe entenderse como un proceso planificado, durante el cual se prepara al paciente y a su familia para la transferencia al centro de adultos. Tanto los pacientes como sus familiares, e incluso los profesionales suelen presentar resistencia frente a estos cambios. Los centros de adultos se perciben como más anónimos, menos amigables y con una atención centrada en el individuo, más que en la familia. Los médicos de adultos deben hacerse cargo de patologÃas de origen pediátrico en las que tienen menor experiencia y de grupos familiares muy presentes y conocedores de la enfermedad. Por otro lado, el sistema de salud tampoco facilita este proceso, ya que en general son pocos los programas de transición institucionales y el pasaje se realiza en función de esfuerzos individuales de cada grupo médico en particular. Esta problemática es global, y a pesar de diversos esfuerzos realizados a través de la creación y publicación de recomendaciones para la transición, las dificultades persisten.
La Sociedad Americana de Medicina Adolescente propone una serie de elementos que deben formar parte del proceso de transición, para que el mismo resulte exitoso. Los mismos incluyen acciones relacionadas con la educación y preparación del paciente, la detección de posibles dificultades y la selección del centro de adultos adecuado. En el año 2002 la Academia Americana de PediatrÃa junto con la Academia Americana de Médicos de Familia y el ACPASIM publicaron un Consenso sobre transición de adultos jóvenes con necesidades especiales de salud.
El presente estudio de Agarwal y colaboradores, evalúa mediante un cuestionario si las instituciones de salud utilizan un proceso estandarizado en la transición de pacientes con enfermedad respiratoria dependientes de tecnologÃa. Los resultados revelan la falta de programas en la mayorÃa de los centros, con grandes variaciones en las conductas del proceso.
Sin duda, es un desafÃo para la pediatrÃa generar un sistema que brinde continuidad en el cuidado de la salud de los niños con enfermedades crónicas, a lo largo de la vida, favoreciendo acciones de calidad y adecuadas a las etapas del desarrollo de cada individuo.
Dra. Verónica Aguerre
Servicio de NeumonologÃa Hospital Nacional de PediatrÃa "Prof. Dr. Juan P. Garrahan"
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N ENGL J MED 2016;374(9):833-42
Reducción en la mortalidad alejada entre los supervivientes a 5 años de cáncer infantil
Reduction in late mortality among 5-year survivors of childhood cancer
Armstrong GT, Chen Y, Yasui Y, Leisenring W, Gibson TM, et al.
Resumen
Introducción: Entre los pacientes en los que se diagnosticó cáncer en las décadas de 1970 y 1980, el 18% de aquellos que sobrevivieron 5 años murieron dentro de los subsiguientes 25 años. En décadas recientes, los tratamientos del cáncer han sido modificados con el objetivo de reducir los eventos alejados que pueden amenazar la vida.
Métodos: Evaluamos la mortalidad alejada entre 34 033 pacientes de la cohorte del Estudio de Supervivientes de Cáncer infantil que sobrevivieron al menos 5 años luego del diagnóstico de cáncer infantil (cáncer diagnosticado antes de los 21 años de edad), para el cual el tratamiento hubiera sido iniciado durante el perÃodo de 1970 a 1999. La mediana de seguimiento fue de 21 años (rango 5 a 38). Evaluamos factores demográficos y de la enfermedad asociados con muerte ocasionada por causas relacionadas con la salud (condiciones que excluyeran la recurrencia o progresión del cáncer original y causas externas, pero que incluyeran los efectos alejados del tratamiento del cáncer), utilizando incidencia acumulada y modelos exponenciales para estimar tasas relativas e intervalos de confianza del 95%.
Resultados: De las 3958 muertes que ocurrieron durante el perÃodo en estudio, 1618 (41%) fueron atribuibles a causas relacionadas con la salud, incluyendo 746 muertes de neoplasia subsecuentes, 241 de causa cardÃaca, 137 de causa pulmonar y 494 de otras causas. Se observó una reducción en la mortalidad a 15 años por cualquier causa (de 12,4% a comienzo de 1970s a 6,0% en 1990s, P< 0,001 para la tendencia) y por causas relacionas con la salud (de 3,5% a 2,1%, P< 0,001 para la tendencia). Estas reducciones fueron atribuibles a disminución en las tasas de mortalidad por neoplasias subsecuentes (P< 0,001), causas cardÃacas (P< 0,001), y causas pulmonares (P= 0,04). Los cambios en los tratamientos acorde a las décadas incluyen disminución en el uso de radioterapia craneal en la leucemia linfoblástica aguda (85% en 1970s, 51% en 1980s, y 19% en 1990s), radioterapia abdominal para el tumor de Wilms (78%, 53%, y 43%, respectivamente), de radioterapia torácica para el linfoma Hodgkin (87%, 79%, and 61%, respectivamente), y de exposición a la antraciclina. La reducción en la exposición al tratamiento se asoció con disminución en la mortalidad alejada entre los sobrevivientes de leucemia linfoblástica aguda y tumor de Wilms.
Conclusiones: La estrategia de reducir la exposición terapéutica ha contribuido a disminuir la mortalidad alejada en los sobrevivientes a 5 años de cáncer infantil.
Comentario
Anualmente se incorporan al Registro Oncopediátrico Hospitalario Argentino (ROHA) 1200 y 1300 nuevos casos de cáncer pediátrico, con una tasa de incidencia de 125 casos anuales por 1 000 000 de niños menores de 15 años de edad. La tasa global estimada de curación en Argentina es de alrededor de un 61%.1 La consecuencia directa es un creciente número de niños sobrevivientes de enfermedades oncológicas.
Estos pacientes enfrentan un riesgo aumentado de morbi-mortalidad2,4, asociada al tratamiento oncológico recibido que puede manifestarse muchos años después de haber finalizado su tratamiento.
Por lo tanto, el pediatra y el clÃnico deben conocer las posibles complicaciones a largo plazo para poder ofrecer a esta población un adecuado cuidado de la salud. La atención clÃnica debe estar orientada a promover hábitos de vida saludables con criterio preventivo y a detectar precozmente disfunciones orgánicas, alteraciones del crecimiento y desarrollo, déficits cognitivos, alteraciones del área psicosocial y la aparición de una segunda enfermedad maligna para brindar un tratamiento oportuno.2,5
Los estudios de grandes cohortes colaborativos, multi-institucionales con seguimiento longitudinal prolongado brindan valiosa información que retroalimenta el rediseño de los protocolos de tratamiento y permite desarrollar guÃas de práctica clÃnica de monitoreo post-tratamiento que tengan en cuenta el riesgo especÃfico de cada exposición terapéutica.
En las últimas décadas se intentó reducir al máximo la exposición a radioterapia y quimioterapia utilizando la estratificación por riesgo en los diferentes tumores. El objetivo de esta estrategia es disminuir la mortalidad tardÃa por toxicidad sin afectar el objetivo principal de mejorar las tasas de curación.
Este estudio permite documentar, en una numerosa cohorte, que estas modificaciones de los regÃmenes de tratamiento lograron la reducción en las tasas de mortalidad debidas a efectos tardÃos del tratamiento asà como también por progresión o recidiva de la enfermedad oncológica a lo largo de las últimas décadas.
Dra. Marcela MarÃa Palladino
Médica pediatra. Coordinadora de cuidados intermedios y moderados (CIM) 74 Hospital Nacional de PediatrÃa "Prof. Dr. Juan P. Garrahan"
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N ENGL J MED 2016;374(12):1111-22
Alimentación parenteral temprana o tardÃa en niños crÃticamente enfermos
Early versus late parenteral nutrition in critically ill children
Fivez T, Kerklaan D, Mesotten D, et al.
Resumen
Introducción: Estudios recientes cuestionaron los beneficios de la nutrición parenteral (NP) temprana en adultos. El efecto de la NP temprana sobre la evolución clÃnica en niños crÃticamente enfermos no se conoce.
Objetivo: Investigar si la NP tardÃa (luego de la primera semana) en una Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI) es clÃnicamente mejor que la NP temprana.
Métodos: Estudio multicéntrico, aleatoriazado, controlado en 1440 niños crÃticamente enfermos. El aporte de lÃquidos fue similar en los dos grupos. Las dos variables principales de resultado fueron infección adquirida en la UTI y la duración ajustada de la dependencia de cuidados intensivos, medidas por los dÃas de internación en la UTI y los dÃas hasta el egreso con vida desde la UTI. De los 723 pacientes que recibieron NP temprana, ésta comenzó dentro de las 24 horas del ingreso a la UTI mientras que en los 717 pacientes que recibieron NP tardÃa, ésta no comenzó hasta la mañana del 8.vo dÃa de internación en la UTI. En ambos grupos se intentó una nutrición enteral temprana y se administraron micronutrientes por vÃa endovenosa.
Resultados: Aunque la mortalidad fue similar en los dos grupos, el porcentaje de pacientes con infección adquirida fue 10,7% en el grupo tardÃo vs. 18,5% en el grupo temprano (odds ratio ajustado, 0,48; IC95% [IC] 0,35-0,66). La media (±DE) de la duración de la estadÃa en la UTI fue 6,5 ± 0,4 dÃas en el grupo tardÃo vs. 9,2 ± 0,8 dÃas en el grupo temprano; hubo también una mayor probabilidad de egreso más rápido de la UTI en todo momento, en el grupo tardÃo (hazard ratio ajustado, 1,23; IC95% 1,11-1,37). La NP tardÃa se asoció con menor duración de la asistencia respiratoria mecánica en comparación con la NP temprana (p: 0,001) como asà también con menor proporción de necesidad de recibir trasplante renal (p: 0,04) y menor duración de la estadÃa hospitalaria (p: 0,001). La NP tardÃa se asoció a menor nivel plasmático de y-glutamiltransferasa y fosfatasa alcalina (p: 0,001 y p: 0,04 respectivamente) y con mayores niveles de bilirrubina (p: 0,004) y proteÃna C reactiva (p: 0,006).
Conclusiones: En niños crÃticamente enfermos, la postergación de la NP por una semana en la UTI fue clÃnicamente superior que administrarla en forma temprana.
Comentario
Si bien existe consenso sobre las ventajas de la alimentación enteral1, prevalece la incertidumbre acerca del momento adecuado de iniciar la alimentación parenteral (APT) en niños internados en Terapia Intensiva Pediátrica (TIP). En adultos crÃticos ya hay evidencia que el inicio tardÃo de APT se asocia a menos infecciones y dÃas de internación.2,3
El presente estudio se efectuó para tratar de contestar esta incertidumbre en niños crÃticamente enfermos.4 El trabajo se destaca en su validez interna, es decir, cálculo del tamaño muestral, modo de aleatorización e inclusión de todos los pacientes en el análisis. Ambos grupos resultan comparables en edad, sexo, peso, categorÃa diagnóstica, riesgo de desnutrición, Ãndice de masa corporal y puntaje de disfunción de órganos. La cantidad de calorÃas recibidas por vÃa enteral es similar en ambos grupos. El análisis multivariado demuestra en el grupo tardÃo menos frecuencia de infecciones, menos dÃas de respirador y menos dÃas de internación en TIP y en el hospital, independientemente de la edad, grupo diagnóstico, disfunción de órganos, riesgo de malnutrición y centro tratante. Los autores concluyen que los mecanismos de estos beneficios no son claros y podrÃan corresponder a excesivo aporte calórico del grupo APT precoz.
El trabajo tiene limitaciones. Las dosis de macronutrientes y la forma de calcular las calorÃas no están estandarizadas y, dado que los intensivistas definen el alta de TIP y conocen la intervención, podrÃa existir algún sesgo en los resultados. No obstante, el estudio es de gran trascendencia, ya que demuestra que es posible hacer estudios a gran escala en pediatrÃa y obliga a reconsiderar la práctica habitual.
Dr. Pablo Eulmesekian
Servicio Terapia Intensiva Pediátrica Hospital Italiano de Buenos Aires
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2. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med 2011;365(6):506-17.
3. Bost RB, Tjan DH, van Zanten AR. Timing of (supplemental) parenteral nutrition in critically ill patients: a systematic review. Ann Intensive Care 2014;4:31.
4. Fivez T, Kerklaan D, Mesotten D, Verbruggen S, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill children. N Engl J Med 2016;374(12):1111-22.
PEDIATRICS 2016;137(3):1-12.
Riesgo de cáncer en niños concebidos con tecnologÃas de reproducción asistida
Risk of cancer in children conceived by assisted reproductive technology
Reigstad MM, Larsen IK, Myklebust TÃ, et al.
Resumen
Introducción y objetivo: Un número creciente de niños nacen por tecnologÃas de reproducción asistida (TRA) y es de interés observar los efectos a largo plazo sobre la salud. En este estudio se compara el riesgo de cáncer en niños concebidos con y sin TRA.
Métodos: El Registro Médico de Nacimientos de Noruega contiene información individual de todos los niños nacidos en Noruega (incluye información sobre concepción con TRA). Todos los niños nacidos entre 1984 y 2011 constituyeron la cohorte del estudio. Los datos sobre cáncer fueron obtenidos del Registro de Cáncer de Noruega. El seguimiento comenzó el dÃa de nacimiento y terminó el dÃa del primer diagnóstico de cáncer, muerte, emigración o el 31 de diciembre de 2011.
Se aplicó un modelo de riesgos proporcionales de Cox para calcular la razón de riesgos (HR) y su intervalo de confianza (IC) del 95% para riesgo global de cáncer entre niños concebidos por TRA o sin ellas. También se calculó en forma separada el riesgo de cáncer para todos los tipos de cáncer de la infancia.
Resultados: La cohorte de estudio estuvo constituida por 1628658 niños de los cuales 25782 fueron concebidos por TRA. Del total de 4554 casos de cáncer, 51 ocurrieron en niños concebidos por TRA. El riesgo global de cáncer no fue significativamente más alto (HR 1,21; IC95% 0,90-1,63). Sin embargo se observó un mayor riesgo de leucemia en niños concebidos por TRA (HR 1,67; IC95% 1,02-2,73). También se encontró un mayor riesgo de linfoma Hodgkin en esos niños (HR 3,63; IC95% 1,12-11,72), aunque esto se basó en números pequeños.
Conclusiones: Este estudio de base poblacional encontró mayor riesgo de leucemia y linfoma Hodgkin en niños concebidos por TRA.
Comentario
La TecnologÃa de Reproducción Asistida (TRA) incluye obtención de las gametas, fertilización in vitro, inyección intracitoplasmática de esperma, cultivo embrionario, almacenamiento y transferencia de embriones. Desde los años 80 se ha utilizado en forma creciente en todo el mundo. Por este motivo, analizar las posibles consecuencias de su aplicación en los niños nacidos mediante su uso resulta importante.
Si bien es conocida la mayor frecuencia de complicaciones perinatológicas de los nacidos por TRA (prematurez, bajo peso, embarazos múltiples, malformaciones congénitas, entre otras) respecto de los concebidos naturalmente, varios estudios han intentado evaluar si hay mayor incidencia de cáncer en esta población, con resultados divergentes. La baja frecuencia de cáncer en niños es uno de los motivos por los que es difÃcil obtener resultados concluyentes.
El artÃculo de Reigstad y col., compara el riesgo de cáncer en niños concebidos con TRA y espontáneamente, en una cohorte de pacientes constituida por todos los nacidos entre los años 1984 y 2011 según el Registro Médico de Nacimientos de Noruega. La incidencia de cáncer se calculó en base a los datos obtenidos del Registro de Cáncer del paÃs. En esta gran cohorte el riesgo de cáncer global no fue significativamente más alto en la población concebida por TRA, data acorde con estudios previos (Williams y col., 2013), pero sà se observó riesgo aumentado de leucemia y de linfoma Hodgkin en ese grupo, que no habÃa sido reportado antes. No es posible por el momento distinguir el riesgo relativo al uso de TRA de aquel secundario a la patologÃa reproductiva subyacente. Por otro lado estos padres son en promedio de mayor edad y la edad es un factor independiente que contribuye con muchas de estas complicaciones.
Se necesitan otros estudios que corroboren los datos publicados por este grupo y continuar la vigilancia de esta población, en constante crecimiento para medir el impacto que tendrá en su salud el uso de estas técnicas.
Dra. Ma. Florencia Tisi Baña
Servicio de HematologÃa OncologÃa Pediátrica y Trasplante de Médula Ãsea Departamento de PediatrÃa Hospital Italiano de Buenos Aires
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CHEST 2016;149(1):120-42.
Niños con tos crónica húmeda o productiva-Estudios y tratamiento: una revisión sistemática
Productive cough - Treatment and investigations: a systematic review
Chang AB, Oppenheimer JJ, Weinberger M, et al.
Resumen
Introducción: Se desarrollaron revisiones sistemáticas para examinar dos preguntas fundamentales (PFs) relacionadas, en niños con tos crónica húmeda o productiva no relacionada con bronquiectasias: PF1- ¿Cuán efectivos son los antibióticos en mejorar la resolución de la tos? Si esto fuera asÃ, qué antibiótico deberÃa usarse y durante cuánto tiempo. PF2-¿Cuándo deberÃan ser derivados para profundizar el estudio?
Métodos: Las revisiones sistemáticas fueron desarrolladas basadas en el protocolo establecido por miembros seleccionados del panel de expertos en tos de CHEST. Dos autores revisaron las búsquedas y seleccionaron y extrajeron los datos. El estudio incluyó revisiones sistemáticas, estudios clÃnicos aletorizados controlados, estudios de cohorte (prospectivos y retrospectivos) y estudios transversales publicados en inglés.
Resultados: Los datos fueron presentados en diagramas de flujo de Items Preferidos para el Reporte de Revisiones Sistemáticas y Metanálisis y los resúmenes fueron tabulados. Quince estudios fueron incluidos en la PF1 (3 revisiones sistemáticas, 3 estudios clÃnicos controlados, 5 estudios prospectivos y 4 estudios retrospectivos) y 17 en la PF2 (1 estudio clÃnico controlado, 11 estudios prospectivos y 5 estudios retrospectivos). Combinando los datos de los estudios clÃnicos controlados (PF1), el número necesario a tratar para alcanzar beneficio en alcanzar resolución de la tos fue 3 (IC95%: 2-4,3). En general, los hallazgos de los estudios prospectivos y retrospectivos fueron consistentes, pero se encontraron pequeñas variaciones
Conclusión: Existe evidencia de calidad que en niños menores de 14 años con tos crónica (> 4 semanas de duración) húmeda o productiva, el uso de antibióticos apropiados mejora la resolución de la tos. También existe evidencia de alta calidad en el sentido que cuando están presentes indicadores especÃficos de tos (p.e. hipocratismo digital) en niños con tos crónica, se debe profundizar en los estudios (p.e. broncoscopÃa flexible, TC de tórax, evaluación inmunitaria). Existe evidencia de moderada calidad de que cuando la tos húmeda no mejore con 4 semanas de tratamiento antibiótico, los niños deben ser derivados a un centro de mayor complejidad para profundizar el diagnóstico y determinar si existe enfermedad pulmonar u otra condición subyacente.
Comentario
La tos es un motivo de consulta muy frecuente en la práctica ambulatoria pediátrica, principalmente durante el invierno y asociada a infecciones respiratorias virales. La tos crónica en niños (duración mayor a 4 semanas), es un tema de preocupación entre los padres que motiva la consulta con el pediatra o el especialista, y promueve en el profesional la inquietud por determinar la causa e indicar los estudios y el tratamiento adecuados. La tos crónica productiva o húmeda, traducción del aumento de la cantidad y viscosidad de las secreciones respiratorias puede deberse en un bajo número de casos a causas identificables y potencialmente graves como la fibrosis quÃstica o bronquiectasias de otro origen o más frecuentemente ser de tipo inespecÃfica. A pesar de su prevalencia existen aún controversias acerca del tratamiento y de la oportunidad de derivación al especialista. En respuesta a estas dudas, los autores, de amplia experiencia en el tema, realizaron una revisión sistemática acerca de: 1) la efectividad del tratamiento antibiótico para su resolución (y en caso de ser efectivo cuál elegir y por cuánto tiempo) y 2) que caracterÃsticas debÃan motivar la consulta con el neumonólogo infantil. Con más de 1000 niños incluidos en los estudios evaluados para responder a la primera cuestión y 2000 para la segunda, se demostró un claro beneficio del tratamiento antibiótico. Amoxicilina-acido clavulánico fue el más usado, y en segundo lugar claritromicina, siendo el tratamiento de 14 dÃas suficiente en la mayorÃa de los casos. Estudios especÃficos serán realizados en aquellos que presenten signos "orientadores" como hipocratismo digital, sÃntomas compatibles con aspiración o alteraciones en el crecimiento. La tomografÃa de tórax y la broncoscopÃa flexible aparecen como los más redituables, aunque serán indicados en base a los datos clÃnicos, cobrando gran valor la anamnesis y el examen fÃsico completos. También se indicarán en aquellos sin resolución de la tos luego de un curso de antibiótico de 4 semanas. Este trabajo muestra con evidencia de calidad que la asistencia adecuada de los niños con tos crónica productiva permitirá mejorar la calidad de vida de la mayorÃa (acotando el uso extendido de antibióticos) e identificar el escaso número de ellos en los que una enfermedad de importancia es la causa del cuadro.
Dr. Fernando RenterÃa
Jefe de Sala de NeumonologÃa Hospital Sor MarÃa Ludovica. La Plata
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JAMA PEDIATR 2016;170(2):163-70
Efectos endocrinos de los corticoides inhalados en niños.
Endocrine effects of inhaled corticosteroids in children
Kapadia CR, Nebesio TD, Myers SE, et al.
Resumen
Los corticoides inhalados (CI) son utilizados ampliamente como tratamientos efectivos de primera lÃnea para varias enfermedades crónicas respiratorias. Avances en las formulaciones y los dispensadores han reducido sus efectos adversos locales. Sin embargo, a medida que la llegada a los pulmones mejora, la absorción sistémica se incrementa y ha emergido un perfil de eventos adversos similar al de los corticoides sistémicos, aunque más leve. El evento adverso potencialmente más grave es la insuficiencia adrenal que puede poner en riesgo la vida. La insuficiencia adrenal ocurre más frecuentemente en pacientes que reciben las mayores dosis de CI, pero es reportada también con dosis moderadas y aún bajas. Nuestras recomendaciones incluyen mayor vigilancia sobre la función adrenal que la recomendada en la práctica corriente. En pacientes con diabetes mellitus (tipo 1 y 2) es probable un incremento en los niveles de glucosa, y puede ser necesario un ajuste de la medicación cuando se inicia o incrementan los CI. El riesgo de una disminución del crecimiento lineal y los efectos adversos sobre la densidad mineral ósea son generalmente bajos pero debieran ser reconsiderados de cara a factores de riesgo adicionales. En representación de la Sociedad de EndocrinologÃa Pediátrica y el Comité de Drogas y Terapéutica, presentamos una revisión de los efectos adversos endocrinos de los CI en niños y ofrecemos recomendaciones relacionadas con los exámenes y la derivación. La limitación de datos en el área en particular, disminuye la fuerza de ciertas recomendaciones y el juicio clÃnico continúa siendo primordial.
Comentario
Los corticoides inhalados, son el tratamiento más usado y efectivo para el asma, tanto en adultos como en niños. El uso de corticoides sistémicos para el asma se inició en los años 50 tanto para la forma aguda como crónica grave. Dado los numerosos efectos adversos (EAs) que producÃan, en los años 70 aparecen los corticoides para ser usados en forma inhalada, que disminuyeron dramáticamente los EAs más frecuentes y se presentan en aerosol o polvo seco. Las dosis a las cuales son usados varÃan ampliamente en la práctica diaria. Las últimas recomendaciones para el manejo del asma en pediatrÃa, sugieren usar corticoides inhalados en la menor dosis posible que necesita el paciente para no presentar sÃntomas respiratorios, y distribuirlas en
2 dosis diarias, para asà disminuir los posibles efectos adversos.1 Estos efectos aparecen principalmente a nivel local, en la boca, por el depósito de los mismos pudiendo presentar caries, candidiasis, disfonia y tos, por lo que se recomienda en los niños mayores de
3 años enjuagarse la boca después de la inhalación. Se han descriptos EAs sistémicos a dosis altas de los corticoides inhalados como falla del crecimiento,2 osteoporosis, SÃndrome de Cushing y falla del eje Adreno-Hipotálamo-Pituitario (AHP).3
Kapadia et al., presentan en este artÃculo una paciente de 7 años con falla del eje AHP la cual estaba en tratamiento con dosis moderada de Fluticasona (440pg/d) arribando a la guardia con un episodio de convulsiones y cediendo el cuadro al realizar el tratamiento con corticoides sistémicos.4 No es frecuente la presentación con un cuadro tan grave de falla del eje AHP a estas dosis de corticoides inhalados; que si bien son en general seguros y bien tolerados, es función del pediatra y del pediatra neumonólogo pesquisar cualquier signo o sÃntoma temprano que puedan producir, asà como cualquier medicación usada en forma diaria y por tiempo prolongado. La falla de crecimiento es el EA sistémico mas frecuente, principalmente en los mas pequeños, la cual se recupera disminuyendo las dosis o suspendiendo la medicación durante un corto periodo de tiempo en los pacientes en que la clÃnica lo permita.5
Dr. Conrado Llapur
Pediatra Neumonólogo. Hospital del Niño Jesús Facultad de Medicina - Universidad Nacional de Tucumán
1. Lemanske RF Jr, Mauger DT, Sorkness CA, Jackson DJ, et al. Step-up therapy for children with uncontrolled asthma receiving inhaled corticosteroids. N Engl J Med 2010;362(11):975-85.
2. Kelly HW, Sternberg AL, Lescher R, Fuhlbrigge AL, et al. Effect of inhaled glucocorticoids in childhood on adult height. N Engl J Med 2012;367(10):904-12.
3. Peters SP. Safety of inhaled corticosteroids in the treatment of persistent asthma. J Natl Med Assoc 2006;98(6):851-61.
4. Kapadia CR, Nebesio TD, Myers SE, Willi S, et al. Endocrine effects of inhaled corticosteroids in children. JAMA Pediatr 2016;170(2):163-70.
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N ENGL J MED 2016;374(18):1733-43
Ensayo aleatorizado sobre la introducción de alimentos alergénicos en niños alimentados con lactancia materna
Randomized trial of introduction of allergenic foods in breast-fed infants
Perkin MR, Logan K, Tseng A, Raji B, Ayis S, Peacock J, Brough H, Marrs T, Radulovic S, Craven J, Flohr C, Lack G; EAT Study Team.
Resumen
Introducción: La edad en que se deberÃan introducir los alimentos alergénicos en los niños amamantados es imprecisa. Nosotros evaluamos si la introducción temprana de alimentos alergénicos en la dieta de estos niños podrÃa proteger contra el desarrollo de alergia alimentaria.
Métodos: Se reclutaron en la población general 1303 niños con lactancia materna exclusiva. A los 3 meses de edad, fueron asignados en forma aleatoria a la introducción temprana de 6 alimentos alergénicos (manÃ, huevo cocido, leche de vaca, sésamo, pescado blanco y trigo; grupo introducción temprana) o a la introducción a los 6 meses de edad, según las prácticas habituales recomendadas en el Reino Unido para los niños amamantados exclusivamente (grupo introducción estándar). La variable principal de resultado fue alergia alimentaria a uno o más de los 6 alimentos entre 1 año y 3 años de edad.
Resultados: En el análisis por intención de tratamiento, la alergia alimentaria a uno o más de los 6 alimentos de la intervención, apareció en 7,1% de los niños del grupo de introducción estándar (42/595 niños) y en 5,6% del grupo introducción temprana (32/567 niños; p: 0,32). En el análisis por protocolo, la prevalencia de alergia alimentaria fue significativamente menor en el grupo introducción temprana (2,4% vs. 7,3%; p: 0,01) por la prevalencia de alergia al manà (0% vs. 2,5%; p: 0,003) y al huevo (1,4% vs. 5,5%; p: 0,009); no hubo diferencias significativas con respecto a leche, sésamo, pescado o trigo. El consumo de 2 g por semana de manà o huevo cocido se asoció a una prevalencia significativamente menor de las respectivas alergias en comparación con un menor consumo. La introducción temprana de los 6 alimentos no fue fácil de lograr pero fue segura.
Conclusiones: El estudio no mostró la eficacia de introducir en forma temprana alimentos alergénicos en el análisis por intención de tratar. Los análisis siguientes plantearon como interrogante si la prevención de la alergia alimentaria por medio de la introducción temprana de múltiples alimentos alergénicos serÃa dosis-dependiente.
Comentario
La prevención de las enfermedades alérgicas plantea dilemas aún no definitivamente resueltos. El tiempo de introducción de alimentos y su impacto en el desarrollo de enfermedades alérgicas es uno de ellos.
Inicialmente se sugirió que, en lactantes con alto riesgo atópico, los alimentos sólidos debieran ser evitados durante los primeros 6 meses de la vida para reducir el desarrollo de enfermedad alérgica.1 Las guÃas más recientes indican que el retraso en la introducción de alimentos potencialmente alergénicos en niños con alto riesgo alérgico no es útil para la prevención de la alergia alimentaria 2,3
Esta controversia ha sido estimulada por una reciente publicación. El estudio LEAP (Learning Early about Peanut Allergy)4 demostró que la introducción temprana del manà en niños con alto riesgo alérgico disminuyó significativamente la prevalencia de alergia al mismo, con desarrollo de tolerancia inmunológica.
El estudio EAT (Enquiring about Tolerance)5 aporta evidencias adicionales que avalan esta última posición. Un total de 1303 niños de la población general bajo lactancia materna exclusiva, fueron enrolados en forma aleatoria para la introducción de seis alimentos alergénicos (manÃ, huevo, sésamo, leche de vaca, pescado y trigo) desde los 3 meses de edad o, para mantener la lactancia materna exclusiva, a los 6 meses de vida. El objetivo primario fue medir el desarrollo de hipersensibilidad a uno o más de esos alimentos entre los 12 y 36 meses de edad. Entre los participantes que efectivamente cumplieron con los regÃmenes dietarios asignados, se detectó una menor prevalencia de alergia por alimentos en el primer grupo respecto a los que continuaron con lactancia materna exclusiva (2,4% vs. 7,3%, P= 0,01) y en particular la alergia especÃfica al manà (0% vs. 2,5%, P= 0,003) y al huevo (1,4% vs. 5,5%, P= 0,009).
Estos novedosos hallazgos podrÃan generar un cambio de paradigma en la prevención de las enfermedades alérgicas hacia la sugerencia que el consumo anticipado de alimentos potencialmente alergénicos, en dosis adecuadas, podrÃa tener un rol protector del desarrollo de alergias.
No obstante son necesarios estudios más amplios para avalar definitivamente esta recomendación. Pueden existir variaciones étnicas y geográficas en los estilos de alimentación que necesitan considerarse para dar una recomendación universal y definitiva.
Dr. Ricardo J. Saranz
Servicio de Alergia e InmunologÃa, ClÃnica Universitaria Reina Fabiola Cátedra de InmunologÃa, Facultad de Medicina, Universidad Católica de Córdoba Córdoba, Argentina.
1. Fergusson DM, Horwood LJ, Shannon FT. Early solid feeding and recurrent childhood eczema: a 10-year longitudinal study. Pediatrics 1990;86(4):541-6.
2. Nieto A, Wahn U, Bufe A, Eigenmann P, et al. Allergy and asthma prevention 2014. Pediatr Allergy Immunol 2014;25(6):516-33.
3. Comité Nacional de Alergia. Prevención de las enfermedades alérgicas en la infancia: entre la teorÃa y la realidad. Arch Argent Pediatr 2016;114(3):277-87.
4. Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, Bahnson HT, et al. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med 2015;372(9):803-13.
5. Perkin MR, Logan K, Tseng A, Raji B, et al. Randomized trial of introduction of allergenic foods in breast-fed infants. N Engl J Med 2016;374(18):1733-43.