INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) constituye un importante problema de salud a nivel mundial, en Cuba y en la provincia de Cienfuegos1-10.
La elevada incidencia y letalidad de esta afección la convierten en un reto para los servicios asistenciales; contribuyen a este reto, además, la gran afectación que provoca en las personas ancianas11,12, y el ser precisamente el envejecimiento poblacional uno de los rasgos que, desde el punto de vista demográfico, caracteriza a muchos países en general, y a nuestro contexto nacional y provincial, en particular10,13.
No son recientes los esfuerzos dirigidos a la creación de instrumentos que posibiliten la valo ración inicial del pronóstico de los enfermos aque jados por NAC.14 Algunas de estas herramientas de trabajo, como son el CURB-65 (o su variante CRB-65) y el índice de gravedad de la neumonía (PSI)15,16, por solo citar dos ejemplos, son amplia mente empleados en los más diversos escenarios. Se debe reconocer que la gran mayoría de las sociedades de Medicina Interna a nivel mundial han asumido alguna de estas herramientas en la valoración del riesgo del paciente con NAC asistido en departamentos de urgencias17-20.
El departamento de Medicina Interna de nuestra institución introdujo la estratificación en pacientes con NAC en el año 2001, para lo cual utilizó el PSI. Pero no fue una experiencia favo rable, pues el índice de estratificación, indicador utilizado para evaluar el proceso, declinó progre sivamente hasta valores muy bajos. Esta situación conllevó un análisis crítico de la herramienta utilizada y, consecuentemente, la elaboración e introducción de nuestro propio instrumento, construido a partir de un enfoque cualitativo y denominado por las siglas “IENAC”.
A diferencia de las escalas de uso más extendi do, como las ya mencionadas, el IENAC no tiene como finalidad el establecimiento del pronóstico del paciente al momento del ingreso hospitalario; su función ha sido ayudar al médico asistencial en la toma de decisiones de conducta y de manejo terapéutico.
No obstante, este propósito, la propia concep ción del instrumento sugiere una secundaria pero evidente utilidad del IENAC para establecer una aproximación a qué pasará con el paciente en el transcurso de la enfermedad; visto dicho pronós tico en términos de probabilidad de manifestación de desenlace fatal.
El objetivo de este trabajo consistió en deter minar la utilidad del IENAC para la valoración pronóstica al ingreso en pacientes con NAC que son hospitalizados.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio observacional, con diseño descriptivo, que abarcó una población de 2, 203 pacientes hospitalizados con diag nóstico coincidente ingreso-egreso de NAC, en el período comprendido entre el 1 de junio de 2009 hasta el 30 de enero de 2020, distribuidos en cinco series. El diagnóstico de neumonía, ratificado por los autores, estuvo basado en los criterios clínicos, radiológicos y necrópsicos (de estar presentes) establecidos5,17,21; para su origen comunitario, se tuvo en cuenta la condición de ser pacientes no hospita lizados o que no hubieran estado ingresados en un hospital los 14 días previos al inicio de los síntomas3,22,23.
Técnicas y procedimientos
La información fue obtenida retrospectivamente. Los autores localizaron y revisaron los expedientes clínicos de cada paciente, con lo que aseguraron la presencia de la información clínica y radiológica necesaria para realizar una estratificación de control, independiente de la estrati ficación en el departamento de urgencias. En algunos casos, se hicieron precisiones directamente con el paciente o sus familiares. Todos los pacientes fueron clasificados en un estrato de gravedad según los criterios del IENAC.
Descripción del IENAC
El IENAC se basa en la utilización por el médico asistente de información clínica complementada con información radiológica (Cuadro 1) para enmarcar al enfermo en alguna de tres clases, según la gravedad del proceso: neumonía ligera, moderada o grave.
Cada clase a su vez, se ordena en dos categorías (A o B), de acuerdo con criterios específicos para cada clase. En los pacientes con neumonía ligera, se utiliza como criterio la existencia o no de algún factor de cualquier naturaleza que limite o afecte la posibilidad de tratamiento ambulatorio. En los pacientes con neumonía moderada, el criterio está relacionado con la existencia de alguna particularidad que aumente las probabilidades de que el paciente presente un curso desfavorable, aunque no esté grave al momento de su valoración inicial; en el caso de los pacientes con neumonía grave el criterio utilizado se relaciona con el análisis de las probabilidades de recuperación del enfermo.
De esta forma, la integración de clases y categorías da lugar a seis estratos de pacientes (Cuadro 2).
La estratificación mediante el IENAC implica el se guimiento por el médico de determinadas sugerencias relacionadas con cuatro aspectos del manejo del paciente: el sitio específico del departamento de urgencias donde re cibirá la asistencia médica (área amarilla o de atención de urgencia/área roja o de atención de emergencia); necesidad o no de ingreso hospitalario; la ubicación del enfermo en la institución, de requerir hospitalización (ubicación en sala convencional o en unidad de cuidados intensivos); y el antimicrobiano empírico que se utilizará inicialmente, de no existir alguna situación especial que justifique otro enfoque terapéutico, más específico (Cuadro 3).
La distribución de los pacientes del estudio en los dife rentes estratos del IENAC, según las series, se presenta a continuación (Cuadro 4).
Se procedió a calcular la letalidad como medida de des enlace en cada clase y categoría (estratos), por serie y en el total de casos. La comparación de la letalidad se realizó tanto en el sentido horizontal del instrumento (compara ción entre clases) como en el sentido vertical en cada clase (comparación entre categorías).
En el procesamiento estadístico de los datos se utilizó el programa SPSS versión 15.0 para Windows. Los resultados se presentan en tablas y gráficos, expresados en números y por cientos.
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico de los resultados se utilizó la razón de productos cruzados (odds ratio, OR) y su intervalo de confianza de 95%.
Consideraciones éticas
Dada las características del estudio no es necesario realizar consideraciones bioéticas particulares. No obstante, se ha asegurado un uso estrictamente científico de los resultados obtenidos y juicios emanados. El estudio contó con la eva luación y aprobación del comité de ética de la institución.
Limitaciones del estudio
La investigación fue realizada teniendo como sujetos de estudio a pacientes atendidos en las condiciones reales de la asistencia médica en un departamento de urgencias. La mayoría de la información utilizada en la investigación fue recogida en esas condiciones, con lo que esto implica en su plena confiabilidad y en su registro apropiado en el documento clínico. Los autores reconocen que la recons trucción retrospectiva del estado del paciente al ingreso para la estratificación de control, procedimiento clave en el desarrollo de la investigación, implica asumir riesgos inevitables de algún grado de inexactitud que puede haber influido en los resultados.
Los autores reconocen que en el desenlace que se va a medir (la letalidad) pueden intervenir una gran diversidad de factores que incluyen asimismo los relacionados con la actuación médico-asistencial posterior al ingreso; factores que no son considerados en este estudio por la complejidad que implicaría para el análisis.
RESULTADOS
Para el total de casos estudiados se observó un incremento progresivo de la letalidad desde la cla se ligera hasta la grave (Figura 1). Las evidentes diferencias en los valores de letalidad observados entre los pacientes con neumonía moderada y los pacientes con neumonía grave fueron estadística mente significativas (OR 7[5,6;8,6]).
Este mismo comportamiento fue observado en cada una de las series que conforman la pobla ción de estudio (se exceptúa la serie D, en que se invirtió el orden de las clases ligera y moderada, condicionado por el escaso número de pacientes en la clase ligera), con diferencias significativas entre los pacientes con neumonía moderada y con neumonía grave, en todas las series (serie A: OR 9,2[5,5;15,2]; serie B: OR 5,4[3,3;9]; serie C: OR 16,2[9,2;28,3]; serie D: OR 3,9[2,6;6]; serie E: OR 8,5[5,3;13,8]) (Tabla 1).
Las diferencias en la letalidad entre las catego rías A y B, en los pacientes con neumonía grave, fueron estadísticamente significativas en todas las series independientes (serie A: 6[1,8;19,2]; serie B: 7,8[2,2;26,8]; serie C: 6[2,2;15,7]; serie D: 6,5[2,9;14,4]; serie E: 2,7[1;7,4]), no así en los pacientes con neumonía moderada.
De la misma manera, en las tres clases se cons tató una letalidad mayor en la categoría B que en la categoría A (Figura 2), lo cual fue significativo tanto en los pacientes con neumonía grave (OR 5,2[3,4;8]) como en los enfermos con neumonía moderada (OR 1,7[1;2,7]).
Este análisis intercategorías (comparación vertical) pero desglosado por las series de estudio (Tabla 2) mostró el mismo comportamiento de la letalidad observado para el total de casos: mayor probabilidad de morir en los pacientes de la cate goría B que en los de la categoría A, en cada una de las cinco series, y con independencia de la gra vedad inicial (dado el escaso número de pacientes hospitalizados con neumonía ligera no se realiza la comparación entre las categorías en esta clase, por las series independientes).
Las diferencias en la letalidad entre las catego rías A y B, en los pacientes con neumonía grave, fueron estadísticamente significativas en todas las series independientes (serie A: 6[1,8;19,2]; serie B: 7,8[2,2;26,8]; serie C: 6[2,2;15,7]; serie D: 6,5[2,9;14,4]; serie E: 2,7[1;7,4]), no así en los pacientes con neumonía moderada.
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos han puesto de manifiesto la estrecha relación existente entre la probabilidad de morir por NAC y los estratos de clasificación del paciente con neumonía, a partir de los criterios sugeridos en el IENAC para la estratificación de los pacientes.
Es necesario reiterar que el IENAC no ha sido concebido, esencialmente, como una herramienta para establecer pronóstico, sino como un instru mento que, a partir de la clasificación del paciente según su estado de gravedad al momento de recibir asistencia en el departamento de urgencias, oriente al médico en la toma de decisiones relacionadas con el manejo del paciente.
No obstante, es lógica la suposición de que la pro pia clasificación del paciente en tres clases según la gravedad de la neumonía lleva implícito un elemento pronóstico: el paciente con neumonía ligera debería tener mejor pronóstico que el paciente con neumonía moderada, mientras que el paciente con neumonía grave debería tener peor pronóstico que el paciente con neumonía moderada. Los resultados obtenidos en la comparación entre clases (sentido de dirección ho rizontal del instrumento) confirman esta suposición; resultó muy llamativo que en el 59% de los pacientes con NAC grave (según los criterios del IENAC) la intervención terapéutica haya sido infructosa.
Como ya fue explicado, además de la valoración de la gravedad del proceso neumónico (lo cual determina las tres clases), la estratificación del paciente mediante el IENAC se realiza a partir de otras precisiones basadas en criterios diferentes para cada estrato o clase, lo cual determina la conformación de las categorías A y B.
Esta segunda estratificación en categorías también tiene implicaciones adicionales en la aproximación pronóstica inicial: hipotéticamen te, los pacientes ubicados en la categoría B de cualquier clase o estrato tendrán un pronóstico menos favorable que los ubicados en la categoría A de la propia clase; supuesto que es más evidente en las clases moderada y grave, por los criterios específicos utilizados para su conformación. Este supuesto también encontró confirmación en los resultados obtenidos en el análisis en un sentido vertical del instrumento, o sea, en la comparación intercategorías como se resume en la Figura 3.
En el proceso de construcción del IENAC, en su versión inicial, todos los pacientes con neumonía moderada estaban integrados en un solo estrato, pero el seguimiento en el tiempo de la letalidad en este grupo de pacientes permitió identificar una mortalidad excesivamente alta para el estado evolutivo no grave al momento del ingreso. El análisis de esta situación permitió identificar sub grupos de pacientes que diferían en la letalidad, pero también en sus características; relacionadas estas fundamentalmente con la edad avanzada, la extensión radiológica del proceso infeccioso, la magnitud del derrame pleural y, sobre todo, con la presencia de comorbilidades24.
De igual forma, la elevada letalidad de los pa cientes con neumonía grave condujo a discernir entre dos subgrupos de pacientes cuya diferencia fundamental radica en las probabilidades de supe rar la afección aguda sobreañadida a condiciones previas generalmente asociadas a deterioro fun cional y encamamiento prolongado.
En este estudio, tanto lo observado en el com portamiento de la letalidad en los pacientes inicial mente graves como en los pacientes con neumonía moderada, ratifica la conveniencia de delimitar, en ambas clases, dos categorías de pacientes con pronóstico diferente; la comprobación de marcadas diferencias en la letalidad entre las categorías A y B de los pacientes inicialmente graves constituye una incuestionable evidencia de esto.
Los autores reconocen el valor de otras herra mientas de uso más extendido como el CURB-65 y el PSI como instrumentos para establecer pro nóstico en el paciente con NAC que es evaluado para hospitalización. Además, se reconoce la utilización actual y perspectivas futuras de otros factores pronósticos como son los biomarcadores (proclacitonina, proadrenomedulina)25-30.
Pero los resultados de esta investigación, unido a la sencillez y factibilidad de aplicación (solo se utiliza información clínica y radiológica), permi ten proponer al IENAC como un instrumento que considerar particularmente en contextos asistenciales de limitados recursos materiales. De esta manera, el IENAC se convierte en una alternativa para concretar la muy importante estratificación del paciente con NAC en estos escenarios laborales.
La robustez de los resultados obtenidos no solo se sustenta en la significación estadística alcanzada en varias de las comparaciones realizadas, sino también en la consistencia y reproducción de los resultados globales, en cada una de las series de casos que configuraron el universo de estudio. No obstante, se considera una limitación adicional la ausencia de una comparación con otras herra mientas para la estratificación de los pacientes con NAC, lo cual hubiera contribuido a la solidez de estos resultados.
Se concluye que el instrumento para la estra tificación del paciente con neumonía adquirida en la comunidad asistido en el departamento de urgencias, denominado IENAC, ha mostrado su utilidad en la predicción, al momento del ingreso, de la evolución favorable o desfavorable de estos pacientes; se convierte entonces en una herramien ta de evidente valor en la evaluación pronostica inicial, además de su utilidad como orientador para la toma de decisiones de conducta y manejo terapéutico.
También el comportamiento de los valores de la letalidad en las diferentes clases y categorías (estratos) en que puede ser clasificado el paciente mediante el IENAC constituye un elemento de peso que avala la pertinencia de la forma en que ha sido concebido este instrumento de estratifica ción, tanto en su estructura como en los criterios utilizados para la ubicación del paciente en cada uno de sus estratos.