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El sueño es un proceso complejo que va más allá de la relajación y el descanso del cuerpo. Es uno de los procesos psicofisiológicos más impor tantes para la función cerebral. Las alteraciones del sueño son muy prevalentes en los trastornos del neurodesarrollo (TND) y se asocian a efec tos adversos para el funcionamiento cognitivo, emocional y social. Existe una estrecha y com pleja asociación entre los TND y los trastornos del sueño. La relación es multidireccional, es decir las perturbaciones del sueño pueden exacerbar la sintomatología o ser la causa, en com binación con factores ambientales y genéticos.
Los trastornos del sueño en los pacientes con TND, categoría en la que se incluyen el trastorno del espectro del autismo (TEA) y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), están extensamente documentados en nume rosos trabajos y afecta a tres cuartas partes de los niños con TND, ya sea por variaciones en la arquitectura y organización del sueño, anoma lías del ritmo sueño-vigilia o por alteraciones en los patrones electroencefalográficos durante el sueño.
Los trastornos del sueño (TS) pueden ser pri marios o secundarios a causas médicas como reflujo gastroesofágico, alergias alimentarias, obesidad, hipertrofia adeno-tonsilar, alteracio nes craneofaciales, hipotonía, crisis epilépticas nocturnas u otras causas que pueden ser comor bilidades frecuentes en pacientes con TND.
Fisiopatología del sueño
El ciclo circadiano es sincronizado en ciclos diarios de 24 horas de sueño y vigilia. Esta sin cronía se encuentra regulada por los periodos de luz y oscuridad que dan señales (que son transmitidas al sistema nervioso central (núcleo supraquiasmático en el hipotálamo) a través de fotorreceptores de la retina para la producción de melatonina por la glándula pineal.
El ritmo o “reloj” biológico de una persona puede cambiar a lo largo de la vida, pero esto ocurre en forma paulatina. El sueño para que sea reparador debe ser iniciado, mantenido y or ganizado de forma fisiológica, lo cual es necesa rio para el desarrollo sináptico y la maduración cerebral. Las consecuencias de un mal dormir en los niños se asocian a deterioro en las funciones cognitivas (atención, memoria y aprendizaje), incremento de las alteraciones conductuales y somnolencia diurna1.
La fisiopatología de los TS en niños con TND es multifactorial, a menudo se encuentran asociados a causas comunes de problemas de sueño de la población pediátrica general, y en algunos pacien tes existe una relación directa con su diagnóstico genético específico o con su fenotipo. Es importan te también el reconocimiento clínico de comorbi lidades como trastornos respiratorios del sueño (TRS) o síndrome de piernas inquietas (SPI).
Trastornos del sueño en TEA
Entre el 40 y el 80% de los niños y adolescen tes diagnosticados con TEA presentan proble mas de sueño, siendo uno de los primeros sín tomas identificados por los padres en una fase temprana del desarrollo del niño. Los problemas de sueño pueden persistir en la adolescencia y tienen un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes y sus familias2-3.
Los principales problemas de sueño descritos en los niños con TEA son dificultad para iniciar y mantener el sueño, despertares nocturnos fre cuentes y prolongados (con dificultad para vol ver a dormirse), así como un despertar precoz por la mañana, lo que produce una reducción de la duración total del sueño nocturno y horarios de vigilia con sueño irregular. Destaca la recu rrencia de los problemas para iniciar y mante ner el sueño, con la particularidad que es menos probable que disminuyan con la edad en compa ración con los niños sin TEA4-8.
Estas alteraciones pueden ir acompañadas de otros trastornos del sueño, lo que requiere des cartar la presencia de apneas del sueño o de un síndrome de piernas inquietas para asegurar un enfoque terapéutico personalizado y eficaz.
Los TS en los niños y adolescentes con TEA se asocian significativamente con la gravedad de los síntomas y el empeoramiento de la conduc ta durante el día (irritabilidad, falta de atención, hiperactividad)3.
Los pacientes con TEA muestran múltiples al teraciones en la arquitectura del sueño al medir la mediante estudios de polisomnografía noc turna (PSG). Entre ellas se incluyen una latencia de sueño prolongada, incremento de desperta res nocturnos, reducción del tiempo de sueño total, baja eficiencia del sueño, incremento de la fase 1 del sueño no REM y disminución del sueño de ondas lentas (fases 3), disminución de la densidad de husos del sueño en la fase 2 del sueño no REM9, así como tendencia a una dismi nución de la actividad EEG delta e incremento de la actividad EEG theta en el sueño de ondas len tas10. Asimismo, se observa reducción de la can tidad de sueño REM y presencia de trastorno de conducta REM. Los niños con TEA con historia de regresión tienen alteraciones más severas y una latencia de sueño más prolongada de aque llos niños con TEA sin regresión.11
Las distintas hipótesis propuestas para la des regulación del sueño en el TEA, incluyen altera ciones del eje hipotálamo-pituitario-adrenal, que regula el ritmo circadiano, y alteración en la producción de neurohormonas y neurotrans misores tales como la melatonina, la serotonina y el GABA.
El GABA es el principal neurotransmisor inhi bidor del SNC y está relacionado con el sistema promotor del sueño, extendiendo proyecciones desde el hipotálamo hasta el tronco del encéfa lo. El GABA inhibe las neuronas en el tronco del encéfalo, lo que facilita el sueño. Los niños con TEA muestran una alteración en las interneuro nas de GABA2.
La serotonina y la melatonina están impli cadas en promover el sueño y en establecer un ciclo regular de vigilia/sueño. Diversos trabajos han demostrado alteraciones de los sistemas de la serotonina y la melatonina en el autismo. La melatonina es una hormona que facilita la con ciliación y el mantenimiento del sueño e inter viene en la sincronización endógena de los relo jes biológicos internos.
Trastornos del sueño en TDAH
Las alteraciones del sueño también se obser van significativamente en el 50-70% de los ni ños con TDAH en comparación con el 7% que se observa en niños sin TDAH. Los TS más preva lentes son resistencia a la hora de acostarse, in somnio, incremento del número de despertares, disminución de la duración del sueño, somno lencia diurna, alteraciones del ritmo circadiano, TRS y SPI11. También puede haber alteraciones del sueño debidas a trastornos psiquiátricos co mórbidos o a tratamientos farmacológicos para el TDAH, como retraso en el inicio del sueño y la disminución de la duración del sueño.
La presencia de TS se asocia a un incremento de la gravedad de los síntomas propios del TDAH y a una peor calidad de vida del paciente y su familia.
Desde un punto de vista subjetivo, los pa dres refieren problemas de iniciación del sue ño y fragmentación del sueño, con varios des pertares nocturnos de sus hijos. Las medidas objetivas mediante PSG, también ponen de manifiesto que los TRS y los movimientos pe riódicos de las piernas durante el sueño (MPP), así como el SPI está fuertemente relacionado con el TDAH. La somnolencia diurna excesi va en niños con TDAH representa una conse cuencia directa de estos TS. Los niños y ado lescentes con TDAH presentan con frecuencia alteraciones del ritmo circadiano e insomnio de inicio del sueño. Estas alteraciones pueden deberse a un retraso del marcapasos circadia no endógeno, como lo demuestran las alteraciones observadas en el patrón nocturno de secreción de melatonina.
El estudio mediante PSG evidencia cambios significativos en la latencia de inicio del sueño, la tasa de despertares, la vigilia después del ini cio del sueño, disminución del sueño REM y dis minución del sueño de ondas lentas, sobre todo en niños con TDAH que presentan mayor tasa de comorbilidades o cuando presentan mayor índice de apnea-hipopnea. En este sentido, exis te una fuerte relación entre los TRS y el compor tamiento del TDAH. La presencia de TRS induce la alteración de la homeostasis del sueño y un sueño menos profundo.
Algunos trabajos vinculan la mayor preva lencia de SPI y MPP en niños con TDAH a una deficiencia común con la dopamina y/o la fe rritina (esencial para el metabolismo de la dopamina).
Abordaje terapéutico de los trastornos del sueño en TEA y TDAH
El tratamiento de los TS en pacientes con TEA y TDAH, tiene como objetivo principal mejorar la calidad de vida del paciente y de su entorno familiar. Las estrategias terapéuticas deben ir siempre asociadas a una evaluación exhaustiva de los factores conductuales, médicos, psiquiá tricos y al conocimiento particular de la etiolo gía de cada paciente cuando esto sea posible. El tratamiento al igual que en la población pe diátrica general, se basa en medidas higiénicas, tratamiento farmacológico, amigdalectomía y adenoidectomía cuando estén indicadas, así como en la adopción de pautas de modificación de conducta12.
Medidas higiénicas
Las medidas de higiene de sueño y otras in tervenciones conductuales son el tratamiento de primera línea de los TS en niños con TDAH y TEA. El 67% de los padres de niños con TDAH in forman una resolución completa, con una mejor calidad de vida del niño, mejora del funciona miento diario y de los síntomas del TDAH 5 me ses después de realizar un programa de inter vención conductual en niños con TDAH13. Entre las medidas no farmacológicas destaca la edu cación parental en relación a fisiología del sue ño, trastornos del sueño y manejo conductual, la regulación del ciclo circadiano por medio de intervenciones conductuales y las medidas de higiene de sueño (recomendaciones y hábitos de conducta que favorecen el inicio y el man tenimiento del sueño). Estas recomendaciones son aplicables en todos los casos de TS y han de mostrado ser el tratamiento más eficaz a largo plazo14-15.
Intervenciones conductuales
La educación de los padres en tratamientos conductuales es el enfoque de primera línea para mejorar el insomnio en niños con TND. Las técnicas de intervención conductual tienen como objetivo corregir conductas problemáticas y promover buenos hábitos de sueño. Las ruti nas positivas a la hora de acostarse y la extin ción gradual han sido particularmente útiles para combatir las rabietas asociadas con la hora de acostarse y los despertares nocturnos en ni ños con TEA y con TDAH. Una ventaja de este modelo es la individualización del tratamiento, ya que los padres pueden elegir qué interven ciones pueden ser más eficaces para su hijo y factibles en su hogar.
Medidas farmacológicas
El tratamiento de los TS en niños con TND re quiere, con frecuencia, no sólo de unas adecuadas medidas de higiene del sueño e intervenciones conductuales, sino también del uso de tratamien to farmacológico con la finalidad de minimizar el impacto de las alteraciones del sueño en el niño. El papel de la medicación en el tratamiento de los TS en estos niños es objeto de controversia. La Academia Americana de Pediatría (AAN) plantea que no hay evidencia suficiente que sustente el uso de medicamentos en niños con TS, sin em bargo, su utilización es frecuente.
Debe tenerse en cuenta que el fármaco más apropiado en cada caso será aquel con el que se consiga el mayor efecto beneficioso con un mínimo de efectos secundarios. La terapia far macológica debería ser implementada en aque llos pacientes que no responden a terapias no farmacológicas y siempre asociadas. No existen suficientes estudios de utilización de fármacos en niños con TND. La melatonina es el único me dicamento aprobado por la Agencia de Medicina Europea (EMA) para el tratamiento del insomnio pediátrico y por la AAN para el tratamiento en niños y adolescentes con TEA2.
Las medidas farmacológicas se sugieren de acuerdo al diagnóstico específico y edad del niño estableciendo previamente los objetivos del tratamiento. La elección del fármaco debe ser guiada por una evaluación detallada del pro blema evitando la sedación residual, efectos ad versos, tolerancia potencial y adicción.
El tratamiento farmacológico debe conside rarse solo a corto plazo y la elección del fármaco debe de hacerse cuidadosamente en función del tipo de trastorno y de las características del pa ciente.
Los medicamentos se utilizan para tratar la conciliación del sueño y/o el insomnio de mante nimiento, lo que resulta en una mayor duración del sueño, a pesar de que no hay medicamen tos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para esta indicación en niños y adolescen tes. En el Registro de la Red de Tratamiento de Autism Speaks, se recetaron medicamentos para el sueño al 46% de los niños de 4 a 10 años a los que se les practicó una prueba del sueño. La me latonina fue el fármaco más utilizado, seguido de los agonistas alfa como la clonidina. Siempre que sea posible, debería escogerse un medica mento que trate el TS y al mismo tiempo mejo re la enfermedad coexistente, con dosis bajas al inicio y aumentadas gradualmente mientras se vigilan los efectos secundarios16.
Melatonina
La melatonina es producida principalmente por la glándula pineal durante la noche. Su se creción nocturna es consecuencia de la activi dad de un reloj circadiano localizado en el nú cleo supraquiasmático del hipotálamo. La luz es un potente inhibidor de su síntesis, por lo cual puede ser total o parcialmente inhibida frente a la exposición lumínica durante la noche.13
La melatonina es la hormona encargada de regular el reloj biológico, actúa a nivel de los re ceptores MTNR1A y MTNR1B los cuales se en cuentran involucrados en múltiples funciones que incluyen la inducción del sueño, regulación del ciclo circadiano y función inmunitaria17.
En el año 2015 la Sociedad Europea de Neuro logía Pediátrica estableció en forma consensua da el uso de melatonina como tratamiento en la reducción de la latencia de inicio de sueño en el insomnio y para mejorar el síndrome de retraso de la fase de sueño. La melatonina ha demostra do ser efectiva en la disminución de la latencia de sueño, reducción de los despertares y en me jorar la eficiencia de sueño.
No existen efectos adversos significativos por el uso de melatonina y su uso no afectaría la arqui tectura de sueño. Las reacciones adversas descri tas son cefalea, somnolencia, palpitaciones y do lor abdominal. En forma esporádica se describen artralgias, mareos, náuseas, disnea, exantema, de presión, pesadillas, enuresis y sonambulismo18-21.
La melatonina está disponible como melato nina de acción corta y de liberación sostenida. A pesar de la falta de directrices, se recomienda melatonina de liberación sostenida para niños con dificultad para mantener el sueño y mela tonina de acción corta para niños con dificultad para iniciar el sueño.
Como inductor de sueño en pacientes con in somnio de conciliación se recomienda la utiliza ción de dosis entre 1-5mg 30 minutos antes de la hora de acostarse, se propone iniciar dosis de 1-3mg en lactantes y preescolares, y 2,5-5mg en niños mayores, y gradualmente ajustar la dosis según respuesta. Para el tratamiento del síndro me de retraso de la fase de sueño la dosis de ini cio varía entre 0,5-6mg administradas 6-8 horas antes de la hora de sueño deseado22,23.
Conclusión
Los TS son un problema crónico y altamente prevalente en niños con TND y se asocian a efec tos adversos para el funcionamiento cognitivo, emocional y social, con consecuencias impor tantes en la calidad de vida del paciente y de su entorno familiar. El diagnóstico precoz y el trata miento multimodal deben ser parte de la evalua ción clínica, realizando un diagnóstico diferencial de causas médicas y/o factores agravantes.
El manejo terapéutico debe ir en relación al diagnóstico etiológico específico cuando esto es posible, incluyendo siempre medidas no far macológicas previas (higiene de sueño e inter venciones conductuales) o asociadas al manejo farmacológico. La evidencia farmacológica con tinúa siendo escasa pese a lo cual su utilización es común en la práctica clínica siendo la melato nina el fármaco más frecuentemente utilizado y recomendado. Resulta fundamental contar con mejores estudios y evidencia que nos permitan ampliar las estrategias farmacológicas dada la gravedad y prevalencia de los trastornos del sue ño en esta población.
