El programa TARGET WORD^®8

El programa Target Word^®5 (centro Hanen) utiliza precisamente la estimulación focalizada con el objetivo de facilitar el crecimiento del vo cabulario expresivo de niños hablantes tardíos a través de interacciones responsivas con los pa dres en entornos naturales. Consta de cinco se siones de entrenamiento para las familias, con periodicidad bisemanal, a lo largo de tres meses aproximadamente, y dos consultas individuales que incluyen la grabación en vídeo de la interac ción padre-niño y el feedback por parte del logo peda sobre estrategias comúnmente empleadas para la estimulación inicial del lenguaje.

La investigación sobre la eficacia del progra ma todavía es preliminar, si bien resulta ser prometedora, ya que ha mostrado cambios sig nificativos en las habilidades de participación de los niños en términos de habla, lenguaje, juego, socialización, confianza y conducta⁶. Sin embargo, no todos los niños que han formado parte de Target Word^® han experimentado una evolución positiva. Así, Girolametto, Weitzman y Earle⁴ identificaron cuatro perfiles de evo lución tras la implementación del programa. Un primer grupo (12% de los niños) evidenció un “progreso excelente”, logrando puntuacio nes dentro de la normalidad en determinados apartados del IDCM3. Otros dos grupos tam bién experimentaron avances, aunque en me nor medida, y fueron calificados como de “buen progreso” (11%) y “progreso suficiente” (63%). Ambos grupos estaban conformados por niños que lograron los objetivos de comunicación es tablecidos tras la evaluación inicial, pero sus puntuaciones en el vocabulario del IDCM³ se guían siendo inferiores al percentil 20. Finalmente, hubo un 14% de los niños en los que se observó un “progreso pobre”, es decir, aunque mejoraron su desarrollo comunicativo en cuan to a gestos y vocalizaciones, las puntuaciones en vocabulario continuaban por debajo del per centil 10 en el IDCM³.

Perfiles de respuesta a la intervención con TARGET WORD^®8

Una ejemplificación de los dos perfiles extre mos (progreso excelente y progreso pobre) se presenta a continuación. Tanto el análisis de la evaluación inicial de ambos casos como su dife rente respuesta a la intervención pueden arrojar luz sobre los indicadores tempranos de un posi ble trastorno persistente del lenguaje, así como sobre la toma de decisiones con respecto a las estrategias de intervención que implementar.

El caso 1 es el de un niño de 26 meses de edad que está empezando a decir sus primeras pala bras. Los padres acuden a la consulta de logope dia preocupados por el desarrollo lingüístico de su hijo, lo que se agudiza al considerar la presen cia de antecedentes familiares con problemas de lenguaje. Las evaluaciones médicas realizadas (audiológicas y neurológicas) ofrecen resultados dentro de la normalidad. No se sospecha de falta de comprensión, aunque a veces muestra desin terés y no responde a llamadas e indicaciones. Además, está manifestando problemas de con ducta como consecuencia de la frustración que le produce no poder hacerse entender.

El caso 2 es el de una niña de 28 meses de edad, con un repertorio léxico muy limitado, utilizando la sílaba “ta” para casi cualquier pa labra. Ha desarrollado algunos gestos espontáneos para poder hacerse entender y presenta una gran iniciativa social. Se comunica, funda mentalmente, para pedir, a través del gesto de señalar y de conductas como llevar de la mano al adulto hacia el objeto deseado. Los padres no refieren dificultades en la comprensión oral. Tampoco se han hallado causas médicas que ex pliquen los déficits observados. Es descrita como una niña alegre y sociable.

La evaluación previa a la intervención con Target Word^®5 siguió el protocolo establecido por el programa: cumplimentación del IDCM³ por parte de los padres y análisis de la interacción comunicativa y de una muestra de habla de los niños. Una síntesis de los resultados de esta eva luación inicial se recoge en la Tabla 1. Compa rativamente, existen desde un inicio diferencias claras en ambos casos, sobre todo relativas al repertorio léxico y fonológico, que resulta ser in ferior en el caso 2, lo que se acompaña además de puntuaciones inferiores en el IDCM³ y de una incapacidad para la repetición de palabras. Estas diferencias se acrecientan tras la intervención con Target Word^®5, lo que puede observarse tan to en la Figura 1, donde aparecen representados los resultados del IDCM³, como en la evaluación final recogida en la Tabla 2. El caso 1 representa el progreso excelente, con la práctica normali zación de todos los parámetros evolutivos del lenguaje. Por el contrario, el caso 2 representa el progreso pobre, con un menor crecimiento fonológico y léxico.

Tabla 1 Síntesis de los resultados de la evaluación inicial 

Tabla 2 Resultados de la evaluación tras Target Word^© 

Figura 1 Comparativa de pre y postprograma en indicadores del MCDI -vocabulario, terminaciones de palabras y longitud media del enunciado (LME)- en los casos 1 y 2 

En el caso 1 los problemas articulatorios de jan de preocupar porque hay un aumento del vocabulario expresivo, del número de vocales y consonantes y de los tipos de estructura silábi ca. Sin embargo, en el caso 2 la articulación con tinúa preocupando porque hay un incremento muy limitado del vocabulario y del número de fonemas y estructuras silábicas. Además, per siste la ininteligibilidad del habla. Esta diferente evolución pudiera intuirse a partir de los datos de la evaluación inicial, que ofrece algunas cla ves para la identificación de signos tempranos de un trastorno con carácter persistente. Asi mismo, la respuesta a la intervención puede revelarse como un indicador del diagnóstico y nos proporciona información para saber ante qué perfil de hablante tardío nos encontramos: un perfil de relativamente rápida normalización, o un perfil con sospecha de trastorno motor del habla, concretamente, de dispraxia verbal.

Indicadores tempranos de dispraxia verbal en el inicio tardío

La dispraxia verbal, también llamada apraxia verbal infantil, constituye un trastorno neuro biológico del control motor y/o planificación del habla⁷. Su diversa sintomatología sugiere que no se trata de un trastorno unitario, sino po siblemente un complejo de síntomas con una presentación multiforme y cambiante a lo largo del ciclo vital. Además, su identificación se com plica por el solapamiento existente con otros trastornos de los sonidos del habla. Las mani festaciones fenotípicas incluyen la dificultad para secuenciar sonidos y sílabas, la producción inconsistente de los sonidos del habla, los erro res prosódicos y de ritmo o la escasa variación vocálica, entre otras¹¹.

A pesar del significativo impacto que puede tener la dispraxia en la vida del niño, la inves tigación durante el periodo lingüístico inicial todavía es limitada y se basa en el análisis retrospectivo de niños diagnosticados con pos terioridad con este trastorno y en estudios de seguimiento de sus hermanos quienes, por su vulnerabilidad genética, estarían más predispuestos a desarrollar esta problemática. Estos trabajos han identificado en la infancia tempra na un balbuceo reducido y menos frecuente, in consistencia en las producciones vocálicas y au sencia de consonantes en el repertorio fonético. Específicamente, se han descrito tres o menos consonantes entre los 8 y los 16 meses de edad y/o cinco o menos consonantes entre los 17 y 24 meses de edad, reducidas a oclusivas y nasales (e.g., [d], [b], [m]), y/o a sonidos con rasgos visual mente perceptibles (p.e., bilabiales)⁹. También se ha referido una restricción tanto de la estructu ra silábica como de la palabra, que puede quedar limitada a consonantes aisladas o a vocales en algunos casos -p.e., “ba”, “da” o “ta” genérico-¹⁰. De este modo, se empobrece el feedback táctil, propioceptivo y auditivo requerido para asociar el movimiento articulatorio con el input auditi vo, lo que introduce al niño en un bucle negativo para el aprendizaje del habla¹¹. Además, se han señalado patrones de entonación restringidos o estereotipados y la desaparición en el lenguaje espontáneo de palabras previamente adquiri das, junto con tanteos y esfuerzos en la articu lación, limitación en los movimientos de los ar ticuladores, variabilidad en la pronunciación de las palabras y una mayor dificultad para repetir y generar nuevos términos¹².

Junto con estas características en el habla temprana, se han indicado también algunos sig nos que pueden coocurrir ocasionalmente aun que no son centrales para el diagnóstico¹³, como pueden ser el uso de gestos idiosincrásicos ma nuales para ayudar a la comunicación, dificul tades en la psicomotricidad fina y gruesa y en la alimentación, o babeo excesivo. Gran parte de esta sintomatología se observa en el caso 2 descrito con anterioridad (p.e., 5 consonantes a los 28 meses, la mayoría bilabiales, con ausen cia de fricativas o dificultad para repetir), el cual experimentó un escaso progreso tras la inter vención con Target Word^®5. Se trata, por tanto, de un perfil con sospecha de dispraxia verbal que, en consecuencia, requerirá de una inter vención más focalizada en los aspectos moto res del habla.

Orientaciones para la intervención temprana ante la sospecha de dispraxia verbal

Los indicadores de riesgo previamente des critos han llevado a la confección de cuestiona rios para la identificación temprana de la dis praxia verbal, así como al diseño protocolos de decisión que orienten a la intervención¹³. Ade más de un entorno de apoyo que ayude al niño a tener éxito en la comunicación y del aumento de la frecuencia de interacciones responsivas en el contexto familiar, resulta necesario mejo rar las habilidades para la adquisición del habla mediante la incorporación de los principios del aprendizaje motor. Para ello, Davis y Velleman¹² recomendaron aumentar inicialmente las voca lizaciones de cualquier tipo, incluyendo efectos sonoros o ruidos comunicativos. También sugi rieron minimizar la presión por la comunica ción produciendo habla simultáneamente con el niño en conjunción con movimiento (e.g., “uiiii” mientras desliza un muñeco por un tobo gán), efectos sonoros, canciones y rimas, y ru tinas verbales.

Al igual que en la estimulación focalizada, si gue siendo esencial la selección de un vocabula rio nuclear que parta del repertorio del niño y en el que se contemplen los parámetros básicos de control motor, al tiempo que se trate de expan dir la gama de sonidos y de estructuras silábicas existentes. La complejidad motora de las pala bras debe ser cuidadosamente considerada en términos de movimientos y secuencias que faci liten la producción correcta. El vocabulario ele gido debe emplearse en actividades cotidianas que proporcionen tanto una exposición repetiti va como numerosas oportunidades para la prác tica, dado que la intensidad de la intervención resulta ser una variable importante para apoyar la adquisición de los patrones motores del habla y su progresiva automatización.Un componente clave de la terapia es trabajar explícitamente en secuencias de sonidos, en un primer momento con la misma sílaba repetida (e.g., “be be be”), para luego incluir un cambio al final (e.g., “be be bebu”), alternar las sílabas (e.g., “ba bu ba bu”), y abordar, finalmente, una secuencia variada (e.g., “babi bu ba”)¹². Se pueden usar imágenes u obje tos (e.g., una oveja para “be”, un fantasma para “bu”) para apoyar la producción de estas secuen cias silábicas.

Las sesiones de intervención se deben desa rrollar en formato de juego, siendo de duración breve pero frecuente¹⁴. Precisamente, una limi tación en el proceso de aprendizaje de los niños con sospecha de dispraxia es la falta de habili dades de repetición, lo que ralentiza la incor poración de palabras a su léxico productivo. En este sentido, De Thorne et al.¹⁵ propusieron una serie de alternativas a la imitación para facilitar el desarrollo temprano del habla en estos casos. Además de reducir la presión por hablar, reco mendaron la imitación de las vocalizaciones del niño, el uso de una entonación exagerada y un ritmo lento o el empleo de ayudas jerárquicas y multisensoriales, que aumenten el feedback auditivo, visual, táctil y propioceptivo (p.e., ges tos de apoyo al fonema o uso de micrófonos con o sin refuerzo visual en pantalla, auriculares o Toobaloos^®).

Hasta la fecha, apenas existen estudios de in tervención en los casos de sospecha de dispraxia verbal en la infancia temprana debido, proba blemente, a la falta de perfiles evolutivos váli dos o al consenso en relación a la presentación inicial del trastorno. Algunos programas, como WeeWords¹⁶, Let’s Start Talking¹⁷ o Babble Boot Camp¹⁸ han mostrado mejoras significativas en variables como el número y precisión de conso nantes, la variedad de estructuras silábicas y el vocabulario expresivo. Aunque todavía prelimi nares y con notables limitaciones metodológi cas, estos trabajos constituyen un paso impor tante para evaluar la eficacia de la intervención precoz en niños con indicadores tempranos de dispraxia y proporcionar a los profesionales una información muy valiosa con la que fundamen tar la intervención en esta población.