PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• La pandemia por COVID-19 determinó la implementación del aislamiento social preventivo y obligatorio. Desde entonces, se informó una reducción interanual del 71% de las consultas urgentes, del 35-53% de internaciones por síndrome coronario agudo y del 48-72% de los procedimientos por enfermedades cardiovasculares.
Contribución del artículo al conocimiento actual
• En nuestro estudio, posterior a la implementación del aislamiento, el volumen de consultas a un Servicio de Emergencias cayó un 56.8% interanual y aumentó la frecuencia de HTA grave en estas consultas un 35.8%. Esto alerta sobre la necesidad de mejorar el seguimiento de la HTA, factor de riesgo tanto para enfermedades cardiovasculares como para COVID-19.
En diciembre de 2019 fueron detectados en Hubei, China, los primeros casos de enfermedad por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19)1. Por su rápida expansión en diferentes países del mundo, fue reconocida como pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo de 20202. El primer enfermo en Argentina fue confirmado el 3 de marzo de 20203. Con el objetivo de contener la diseminación del virus, el 20 de marzo fue implementado en nuestro país el aislamiento social preventivo y obligatorio4. Desde entonces, se alertó acerca de posibles consecuencias colaterales negativas de esta medida sobre el cuidado de las enfermedades cardiovasculares5,6. Siendo la hipertensión arterial (HTA) un reconocido factor de riesgo para estas enfermedades7 y los Servicios de Emergencias, un área de frecuente registro de TA elevada8,9, el objetivo de este estudio fue analizar la asociación entre el aislamiento social y la detección de HTA grave en el Servicio de Emergencias.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo incluyendo todos los pacientes consecutivos mayores de 21 años que ingresaron al Servicio de Emergencias del Hospital Universitario Fundación Favaloro durante los tres meses siguientes a la implementación del aislamiento (20/3/20 al 25/6/20) (post-aislamiento), el periodo idéntico a éste del año anterior (21/3/19 al 27/6/19) (comparador interanual post-aislamiento), los tres meses previos a la implementación del aislamiento (13/12/19 al 19/3/20) (pre-aislamiento) y el periodo idéntico a éste del año anterior (14/12/18 al 20/3/19) (comparador interanual pre-aislamiento). Se definió evento de interés (HTA grave) por TA sistólica ≥ 160 mmHg y/o diastólica ≥ 100 mmHg10,11en la primera determinación en el Servicio de Emergencias. Se comparó frecuencia de HTA grave entre los distintos períodos del estudio mediante prueba de chi cuadrado. Se analizó asociación entre aislamiento y HTA grave mediante regresión logística simple, y en un modelo multivariado, se ajustó por edad, sexo y potenciales confundidores (hora y día de ingreso, época del año y modo de ingreso). Se cuantificó la asociación mediante odds ratio (OR) e intervalo de confianza del 95% (IC 95%) y su significancia, mediante prueba de Wald. Se estableció α = 0.05, con corrección de Bonferroni para las comparaciones múltiples. Se utilizó el paquete estadístico Stata 8.2 (Statacorp®, Texas, EE.UU.). En acuerdo con la Ley 25 326, durante el desarrollo del estudio se resguardó la identidad de los pacientes, codificando los nombres en la base de datos. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital.
Resultados
Durante los períodos analizados ingresaron al Servicio de Emergencias 12 364 pacientes, de los cuales 220 (1.8%) carecían del dato de TA, sin diferencia de distribución entre los períodos de estudio (pre-aislamiento 2.1%, postaislamiento 1.4%, comparador interanual pre-aislamiento 1.8%, comparador interanual post-aislamiento 1.7%; p = 0.381).
La población total de estudio resultó de 12 144 pacientes de 57.4 ± 17 años (media ± un desvío estándar) y con 5520 mujeres (45.4%). Registraron HTA grave 2135 pacientes (17.6%). Durante el periodo posterior a la implementación del aislamiento ingresaron al Servicio de Emergencias 1634 pacientes, representando una disminución del 53.8% en relación con el periodo previo a la implementación del aislamiento y del 56.8% en la comparación interanual. Registraron HTA grave 391 pacientes (23.9%), siendo esta frecuencia un 54.2% mayor que la del periodo previo al aislamiento (15.5%) y un 35.8% mayor que la referencia interanual (17.6%) (Tabla 1).
En el análisis de regresión logística simple, la consulta posterior a la implementación del aislamiento se asoció significativamente con HTA grave en el Servicio de Emergencias (OR 1.58). Esta asociación se mantuvo luego de ajustar por edad, sexo y potenciales confundidores en el análisis de regresión logística múltiple (OR ajustado 1.37) (Tabla 2).
Discusión
El aislamiento social preventivo obligatorio fue implementado en Argentina en marzo de 2020 como estrategia de contención del virus responsable de COVID-19. A partir de entonces se detectó una significativa reducción interanual del 71% de consultas a Servicios de Emergencias5, del 35-53% de internaciones por infarto agudo de miocardio o síndrome coronario agudo5,6 y del 48-72% de los procedimientos por enfermedades cardiovasculares5,6. Lamelas y col. estimaron en 6000-9000 el potencial exceso de muertes por enfermedad cardiovascular en Argentina para el periodo abril-octubre de 2020 secundaria a este déficit del cuidado12. La HTA podría ser responsable del 37% de los años de vida perdidos por estas muertes13.
En nuestro trabajo documentamos una caída interanual del 56.8% en el número de consultas al Servicio de Emergencias, pero con un significativo incremento del 35.8% de la frecuencia de HTA grave en estas consultas.
De manera coherente con este hallazgo, Vensentini y col. informaron un incremento interanual del 89% de la crisis hipertensiva como motivo de ingreso a Unidades Coronarias, aun cuando representara solo el 5% del total de las internaciones del periodo analizado6. La consulta durante el periodo de aislamiento se asoció significativamente con detección de HTA grave, aun después de ajustar por potenciales confundidores de frecuencia de HTA y/o de consulta a un Servicio de Emergencias, tales como edad8,14, sexo8,14, temperatura ambiental15, día y horario de consulta8 e ingreso mediante ambulancia8.
Puede especularse sobre varios posibles motivos de la asociación entre aislamiento social e HTA grave: aAumento de la tensión psicológica, de manera sostenida y continua (incertidumbre por el aislamiento en sí y/o el estado de pandemia, y/o la aparición o exacerbación de conflictos económicos, laborales, familiares, etc.)16-19, o en el momento puntual de desplazarse (restricciones para circular, temor al contagio) o llegar al hospital (temor al contagio)18, bDéficit en el seguimiento ambulatorio de la TA, por la menor concurrencia a consultorios externos (cierre de los mismos, restricciones para circular, temor al contagio), o irregularidad en la toma de medicación (menor accesibilidad a prescripciones o farmacias, abandono de fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensinaaldosterona por la difusión preliminar de un supuesto impacto negativo sobre COVID-19 aun cuando este criterio fue desalentado por sociedades científicas20 y luego con evidencia incluso en sentido inverso21), C-cambios de hábitos, incluyendo dieta (mayor consumo calórico, aumento de peso)22, sedentarismo (permanencia en hogar, dificultad para el ejercicio físico regular)16, alcohol (mayor consumo de bebidas alcohólicas)16.
Una de las limitaciones de nuestro estudio radica en haber definido HTA en base al primer registro de TA en el Servicio de Emergencias, siendo que en un tercio de los pacientes así definidos normalizan la TA en el segundo y/o tercer registro, aun en ausencia de medicación específica23,24. Sin embargo, esta definición fue constante para todos los períodos del estudio, tornando entonces válidas las comparaciones entre ellos. Por otro lado, un tercio de los pacientes con valores elevados de TA en el Servicio de Emergencias carecen de diagnóstico previo de HTA23, al tiempo que, cuando valores de TA sistólica ≥ 160 mmHg y/o diastólica ≥ 100 mmHg (tal como en nuestro estudio), se corrobora HTA durante el posterior seguimiento ambulatorio en el 59-77% de los casos25,26. Por lo tanto, integrando los datos previos de los pacientes con TA elevada en el Servicio de Emergencias, el 26-34% se correspondería con un fehaciente mal control de su TA y el 13-18%, con diagnóstico inicial de HTA.
Finalmente, la HTA es detectada en el 19% de los pacientes con COVID-19, constituyendo la comorbilidad más frecuente27, y se asocia con un aumento del 82% en el riesgo de muerte por esta infección28.
En conclusión, el aislamiento social se asoció con un aumento de la detección de valores elevados de TA grave en el Servicio de Emergencias. Este fenómeno impone la necesidad de ajustar o iniciar el tratamiento y seguimiento de la HTA, al mismo tiempo que alerta sobre la conveniencia de mejorar la accesibilidad a la atención ambulatoria, ámbito natural de manejo de la misma. Mejorar el control de la TA es indispensable para reducir tanto el riesgo cardiovascular, como los riesgos asociados a la enfermedad COVID-19, motivo de la implementación del aislamiento social preventivo y obligatorio.