Materiales y métodos

Se realizó un análisis prospectivo, descriptivo y transversal de una cohorte de pacientes con epilepsia, en un hospital privado de la ciudad de Córdoba, Argentina. Se recibió la aprobación del trabajo por parte del Comité Institucional de Ética en Investigaciones del Sanatorio Allende y los pacien tes firmaron un consentimiento informado para participar del estudio. El mismo se desarrolló desde mayo de 2020, hasta agosto de 2021. Se incluyeron mayores de 18 años con epilepsia, alfabetos, que comprendiesen lo requerido en la encuesta. Se excluyeron aquellos con estimulador vagal u otro trastorno psiquiátrico filiado. Se evaluaron, a partir de una encuesta y de la historia clínica, sexo, edad, años des de el diagnóstico de epilepsia, tipo de convulsiones, FAES utilizadas, frecuencia de crisis, y administración de medi cación antidepresiva. Además, se consideraron pacientes con diagnóstico previo de depresión. Se realizó la encuesta NDDI-E^18,19, puntajes superiores a 15 se consideraron posi tivos para depresión.

Se interpretó como FAES con perfil desfavorable para de presión (levetiracetam y/o topiramato) y drogas antiepilépticas estabilizadoras del ánimo (lamotrigina y/o ácido valproico/ valproato de sodio). En el caso de pacientes en tratamiento con FAES con perfil desfavorable y estabilizadores del ánimo, al mismo tiempo, no se los clasificó en ninguno de los dos grupos.

Se interpretó el control de crisis como: bueno en pacientes con crisis cada más de 6 meses, regular en los que presen taron crisis cada 2 a 6 meses y malo en aquellos con crisis cada mensuales o más frecuentes.

Se analizaron los resultados a través del programa R-medic²⁰. Para analizar las variables se utilizaron los test de Chi cuadrado y test de Kruskal-Wallis. Se calculó odds ratio con IC del 95%. En todos los casos el nivel de significación fue del 5%.

Resultados

La población de este estudio se compuso de 121 pa cientes. La prevalencia de depresión en pacientes con epilepsia fue de 43% (52). Del total con depresión, 63% (33) fue diagnosticado en este estudio y 37% (19) tenía diagnóstico establecido previamente.

No se encontraron diferencias significativas en edad, ocupación, estado civil y años con diagnóstico de epilepsia entre los que no tenían depresión y los que sí (Tabla 1).

Tabla 1 Datos demográficos de 121 pacientes con diagnóstico de epilepsia 

De los pacientes con depresión, el 9% (5) se encontra ba bajo tratamiento farmacológico para dicha comorbilidad y el 17% (9) terapia psicológica y/o psiquiátrica, mientras que el 74% (38) no realizaba tratamiento.

El 77% (40) de los pacientes con depresión y epilepsia fueron mujeres (p = 0.01). El sexo femenino representa un riesgo relativo (RR) = 1.9 (IC 95% 1.12-3.23) para depresión.

El 70% (47) con buen control de crisis no presentó depresión, mientras que el 57% (17) con mal control y el 63% (15) con regular control de crisis fueron diagnosti cados con depresión (p < 0.001). El mal control de crisis representa un RR = 1.9 (IC 95% 1.17-3.08).

Dentro de la cohorte de pacientes con depresión el 35% (18) tuvo crisis tónico clónicas, 13% (7) ausencias, 10% (5) focales, 2% (1) tónicas, y el resto otro tipo de crisis (7) o no supo filiarlas (14). La relación entre tipo de crisis y presencia de depresión no fue estadísticamente significativa (p = 0.38).

Con respecto al uso de FAES y depresión, no se evi denció una relación estadísticamente significativa entre el uso de FAES estabilizadoras del ánimo (p = 0.24) y FAES con perfil desfavorable para depresión (p = 1).

EL 55% (18) de los pacientes que se encontraban en tratamiento con más de una FAES tuvieron depresión, mientras que los estaban en tratamiento con una FAES presentaron depresión en un 39% (34) (p = 0.17).

El 57% (13) que se encontraba medicado con más de 3 FAES tenía depresión, mientras que el 60% (59) de los medicados con 3 o menos FAES no tenían depresión (p = 0.22).

El 48% (16) bajo tratamiento con más de un FAE pre sentaba mal control de crisis, mientras que el 62% (55) con buen control de crisis se encontraba en tratamiento con monoterapia (p = < 0.001)

Discusión

La prevalencia de depresión en este trabajo (43%) fue similar a la encontrada en trabajos de cohortes mayores (20-55%)^1,11,12,21. Si bien el trabajo fue realizado durante la pandemia COVID-19, que generó aislamiento social y puede haber afectado en la salud mental de los pacientes, la prevalencia de depresión fue semejante a la presentada en otros trabajos en contextos sin pandemia.

Kanner (2003) hace referencia a que la depresión se encuentra subdiagnosticada y subtratada en los pacien tes con epilepsia²². Estos resultados son compatibles con los hallados en este trabajo, donde el 63% (33) con depresión no estaban diagnosticados. De todos aquellos con depresión, solo el 26% (14) se encontraba bajo tra tamiento. El NDDI-E es una importante herramienta de tamizaje para depresión mayor, utilizado en trabajos con cohortes mayores como el de Friedman y col. (2009)¹⁸. Gill y col.(2017)¹⁹, realizaron una revisión sobre herramientas de tamizaje de depresión mayor en epilepsia, en donde concluyeron que la escala de NDDI-E es una herramien ta fácil de administrar, con sensibilidad y especificidad mayores al 80%¹⁹.

Con respecto a la edad, no se encontraron diferencias significativas entre pacientes sin depresión y pacientes con depresión. En un meta análisis de Fiest y col., sobre epilepsia y depresión tampoco se encontraron diferencias significativas entre estas dos variables²³.

En nuestro estudio, la mayoría (77%) de los pacientes con depresión eran mujeres, y al mismo tiempo, el sexo femenino se asoció a un RR = 1.9. Sassarini (2016) refiere que las mujeres tienen casi el doble de riesgo de padecer depresión en su vida con respecto a los hombres²⁴, al igual que en el presente estudio. En trabajos realizados por Gilliam y col. (2016), Kim y col. (2018), y en el metanálisis realizado por Yang y col.(2020), se evidenció que la depresión era más prevalente en mujeres con epilepsia que en hombres^11,21,27.

Distintos trabajos han informado que la depresión es más común en pacientes con crisis tónico clónicas generalizadas^25-27. En nuestro trabajo, la mayoría de los pacientes con depresión (35%) presentaban crisis tónico clónicas generalizadas, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Este resultado podría estar en relación con el tamaño muestral.

Yang y col. (2020) realizaron un metanálisis, donde no encontraron asociación estadísticamente significativa entre estado civil y depresión en pacientes con epilepsia. En este mismo meta análisis, se evaluaron 4 estudios en donde se relacionaban ocupación y depresión, en que se evidenció que los desocupados presentaban en mayor proporción depresión²⁶. En nuestro trabajo al igual que el anterior meta análisis, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre estado civil y depre sión, aunque a diferencia del trabajo de Yang y col. no se encontró relación estadísticamente significativa entre ocupación y depresión.

Con respecto al uso de FAES desfavorables para la de presión, FAES estabilizadoras del ánimo y su relación con depresión, no se demostró una relación significativa. Este resultado también puede deberse al tamaño muestral. En un estudio realizado por Chen y col. en 4085 adultos en tratamiento con FAES, se demostró que 1 de cada 6 individuos desarrollaron efectos adversos psiquiátricos¹⁴. Múltiples estudios han mostrado la relación entre FAES como levetiracetam y topiramato con la presentación de efectos adversos psiquiátricos como la depresión^14-16,26, como así también se ha demostrado la eficacia como es tabilizadores del ánimo del ácido valproico y la lamotrigina, y el efecto antidepresivo de este último fármaco^{14,16,17,28,29}.

En este trabajo, el 55% (18) de los pacientes con depresión estaban medicados con más de un FAES y el 57% (13) con depresión medicados con más de tres FAES, aunque esta relación no fue estadísticamente sig nificativa. Sin embargo, la mayoría (62%) con buen control de crisis se encontraba bajo terapia con una sola FAE, siendo esta una relación estadísticamente significativa (p = < 0.001). Sah y col. (2020) evidenciaron que los pa cientes con epilepsia medicados con politerapia presentan un riesgo 3.5 veces más elevado de tener depresión que aquellos tratados con monoterapia²⁶. Por el contrario, Chandrasekharan y col. no encontraron asociación entre la politerapia y la presencia de depresión³⁰.

Hoppe y col. (2011) realizaron una revisión en donde no se evidenció relación entre el tiempo desde el diag nóstico de epilepsia y depresión³¹. Este resultado fue compatible con el de nuestro trabajo. Por el contrario, Yang y col. demostraron que los pacientes que presen taban diagnóstico de epilepsia hacía más tiempo, tenían epilepsia en mayor proporción²⁷.

Se ha descrito que en pacientes con crisis epilépticas recurrentes la prevalencia de depresión varía entre 20% y 55%, mientras que en los que tienen buen control de crisis la prevalencia era del 3% al 9%¹². Además, se ha demostrado un aumento del riesgo de sufrir depresión en pacientes con mal control vs. pacientes con buen control de crisis epilépticas en múltiples estudios^25,26,27. Estos resultados son similares a los de nuestro trabajo, en el cual los pacientes con regular y mal control de crisis epilépticas presentaron en su mayoría depresión.

Los estudios sobre prevalencia entre epilepsia y tras tornos psiquiátricos demostraron que la primera puede preceder, coexistir o desarrollarse luego del diagnóstico del trastorno psiquiátrico³².

Múltiples trabajos han sugerido una relación bilateral entre depresión y epilepsia. Por un lado, se plantea que la depresión predispone al desarrollo de la epilepsia^6,7,33-35. Además, se demostró que la presencia de depresión previo al inicio de epilepsia, se asocia con el desarrollo de resistencia a fármacos antiepilépticos³⁶.

Por otra parte, Josephson et. al evidenciaron que la epilepsia conlleva mayor riesgo de desarrollar depresión que en el resto de la población. En este mismo trabajo, se observó que el antecedente de depresión empeora el control de crisis³⁷.

Tal como plantean Kanner et. al, los estudios trans versales presentan un problema inherente a sí mismos que es la imposibilidad de establecer si la depresión se manifiesta antes o después del comienzo de la epilepsia. Lo único que es posible afirmar es que la depresión y la epilepsia coexisten. Por lo antes explicado, la depresión observada en estudios transversales de prevalencia, puede corresponder a un estado premórbido o de reciente inicio³⁸.

En este trabajo, si bien existe una relación estadís ticamente significativa entre el control de epilepsia y depresión, no es posible establecer cuál fue la causante de la otra.

La depresión en pacientes con epilepsia es una co morbilidad altamente prevalente que se encuentra sub diagnosticada. Tal como proponen Brodtkorb y Mula³¹, los profesionales de la salud tienden a enfocarse exclu sivamente en los aspectos médicos de la epilepsia, sin hacer foco en el aspecto social o psiquiátrico.

Según la bibliografía, el subdiagnóstico de la depresión en epilepsia, y con ello la falta de tratamiento, predispone a la epilepsia refractaria, aumenta el riesgo de suicidio¹ y los gastos del sistema de salud. Por estos motivos, el diagnóstico de esta comorbilidad no sólo mejoraría el control de la epilepsia y depresión, sino que también disminuiría los costos sanitarios y las tasas de suicidio asociadas a la enfermedad.

Al evidenciar estos datos sin precedentes en nuestra población, el tamizaje de la depresión mayor es man datorio.

Estos hallazgos son importantes para la planificación de un abordaje integral que mejoraría el control de epi lepsia y depresión.