Espanhol (pdf)
Artigo em XML
Referências do artigo
Tradução automática
Enviar este artigo por email
Citado por SciELO 
Similares em
SciELO 
Permalink
PUNTOS CLAVE
• En pacientes internados con diagnóstico de COVID-19, la vacunación completa redujo la mortalidad en aquellos con y sin neumonía en un 15.8 y 15.1% respectivamente.
• Esto respalda los resultados de estudios anteriores donde se evidencia una reducción de las complicaciones de la enfermedad en pacientes vacunados y resalta la importancia de la inmunización durante la pandemia.
Desde el inicio de la humanidad, han ocurrido diferen tes enfermedades que al propagarse se han convertido en pandemias, generando gran cantidad de muertos en la población y provocando cambios en todos los órdenes de la vida1,2. Las primeras grandes epidemias fueron produ cidas por la viruela, la peste bubónica, seguidas del cólera y al final del siglo XIX por la aparición de las causadas por el virus de la influenza3. Las enfermedades epidémicas se empezaron a controlar gracias a los descubrimientos de Luis Pasteur y Robert Koch sobre microbiología y la invención de las vacunas1. A la luz de la historia, las dos medidas más efectivas para prevenir enfermedad, disca pacidad y muerte a causa de enfermedades infecciosas, han sido la inmunización y el saneamiento ambiental4. La mayoría de las aprobaciones tempranas de las vacunas se basan en resultados provisionales de ensayos de eficacia, que llevan a la autorización para su uso en emergencias o una aprobación condicional5. Si bien la decisión de in troducir las vacunas contra la enfermedad COVID-19 de efectividad comprobada podría no plantear dudas para la mayoría de los países debido a la onerosa carga de enfermedad para la salud pública y la economía en todo el mundo, aún es esencial conocer la efectividad de estas vacunas en entornos reales después de su introducción5. Las vacunas contra COVID-19 reducen el riesgo de contraer la enfermedad, de presentar cuadros graves y de hospitalizaciones y muerte6. Los objetivos propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la evaluación de la efectividad de las vacunas comprenden la evaluación de los desenlaces de interés (p. ej., enferme dad grave, muerte, infección sintomática o asintomática, transmisión), su efectividad en distintos grupos poblacio nales en riesgo (p. ej., las personas de mucha edad, las personas con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV)), duración de la protección de la vacuna, etc6. Uno de los principios que ha guiado la introducción temprana de las vacunas fue evitar la muerte producida por esta enfermedad, con lo cual la medición de la efec tividad de las vacunas frente a las muertes causadas por la enfermedad COVID-19 tendría una gran importancia en materia de salud pública. La mayoría de los trabajos consultados acerca del análisis de la mortalidad en pa cientes internados en relación a la vacunación son análisis retrospectivos de registros, análisis basados en modelos o datos de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)7-11, que demostraron una disminución en las hospitalizaciones, enfermedad grave y muerte por COVID-19 en pacientes vacunados con respecto a los no vacunados. El objetivo de este estudio fue comparar la mortalidad de pacientes internados con diagnóstico de COVID-19 con vacunación completa (dos o más dosis y menos de 150 días desde la aplicación de la última dosis) con la de aquellos con vacunación incompleta (no vacunados, 1 dosis o 2 dosis y más de 150 días desde aplicación de la última dosis), describiendo las características de dichos pacientes.
Material y métodos
Estudio observacional comparativo prospectivo longitudinal. Se incluyeron mayores de 18 años internados en sala general y en UCI con diagnóstico de enfermedad por COVID-19 en el Hospital Nacional Prof. A. Posadas y en el Hospital Inter zonal General de Agudos Eva Perón desde el 17/12/21 y el 23/02/2022, comprendiendo a aquellos cuya causa de interna ción fue la enfermedad por COVID-19 y a los internados por otra causa que presentaron síntomas durante la internación y cuyo resultado del hisopado fue positivo. Se excluyeron los internados en sala general en seguimiento por servicios quirúrgicos, sin seguimiento por servicio de Clínica Médica y se eliminaron aquellos cuyo seguimiento se perdió por de rivación o cuyos datos de vacunación no fueron fidedignos. Los pacientes fueron evaluados con el score CURB-65 (que evalúa el estado de conciencia, uremia, frecuencia respiratoria y presión al ingreso del nosocomio y si la edad era mayor de 65 años), APACHE II (que evalúa los signos vitales frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presión arterial media, presión parcial de oxígeno en sangre, fracción inspira da de oxígeno, pH arterial, natremia, potasemia, hematocrito, recuento de leucocitos, estado de conciencia -utilizando el score de coma de Glasgow-, presencia de enfermedad crónica, y edad), PESI score (comprende edad mayor de 80 años, antecedentes de enfermedad oncológica, antecedentes de enfermedad cardiovascular o pulmonar crónica, presión sistólica menor de 90 mmHg, frecuencia cardíaca mayor a 110 latidos por minuto, y oximetría menor de 90% al aire ambiente) y SOFA score (que tiene en cuenta presión parcial de oxígeno en sangre, fracción inspirada de oxígeno, recuento de plaquetas, estado de conciencia, bilirrubinemia, presión arterial media, y/o requerimiento de vasopresores y función renal), y se interrogó acerca de los datos de la vacunación (número de dosis y tipo de vacuna) verificando los datos en el SISA (Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentino). Se registraron antecedentes (diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad respiratoria, enfermedad coronaria, insu ficiencia cardíaca, enfermedad oncológica, enfermedad renal en diálisis, obesidad, enfermedad autoinmune, enfermedad cerebrovascular) según lo referido por el paciente. Se regis traron datos clínicos y de laboratorio. Se realizó el seguimiento del paciente hasta el alta o la muerte del mismo. Se evaluó la evolución y la mortalidad en vacunados en forma completa (2 dosis o más y menos de 150 días desde la última dosis al momento del hisopado)6 y en pacientes con vacunación incompleta (no vacunados o una dosis o dos dosis y más de 150 días desde la última dosis).
Análisis estadístico
Las variables numéricas se describieron como media y desvío estándar o mediana y rango intercuartil según su distribución. Las variables nominales como porcentaje. La comparación de medias se realizó con test de Student y las de medianas con Wilcoxon Mann Whitney. Se utilizó chi cuadrado y odds ratio para evaluar las variables nominales. Se utilizó para el análisis el programa Infostat versión 2018. El tamaño de muestra fue de 50 pacientes en cada grupo (vacunación completa/vacu nación incompleta), con un nivel de confianza del 95% y una potencia del 80%, calculando un porcentaje de mortalidad de 16% en los no vacunados y 1% en los vacunados.
Aspectos éticos
El trabajo fue aprobado por los Comités de Ética en Investi gación del Hospital Nacional Prof. A. Posadas y del Hospital Interzonal General de Agudos Eva Perón San Martín.
Este trabajo se realizó bajo las normativas de buenas prácti cas clínicas respetando los principios establecidos en la de claración de Helsinki relativos a los derechos humanos y a la biomedicina, así como la protección de datos. Los investigado res se comprometieron a resguardar la confidencialidad de la información personal e institucional, asegurando el anonimato de las personas según lo indicado por los comités de ética.
Resultados
Se incluyeron un total de 250 pacientes de los cuales 5 fueron eliminados por falta de datos acerca del hisopado o de la evolución. Fueron analizados finalmente 245 internados con diagnóstico de COVID-19 por hisopado nasofaríngeo entre el 17/12/21 y el 23/02/2022 en el Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas (n = 205) y en el Hospital Interzonal General de Agudos Eva Perón (n = 40). La mediana de edad fue 61.5 años (47-73), y el 58% (n = 142) de sexo masculino. En relación a la vacu nación, 138 pacientes (53.2%) presentaban vacunación incompleta y 107 (43.7% de la muestra) vacunación completa. Los datos acerca de las características de los pacientes y sus parámetros clínicos y de laboratorio según la vacunación se describen en las Tablas 1 y 2. La información acerca del tipo de vacunas aplicadas se encuentra en la Figura 1. De los pacientes analiza dos, 168 (68.6%) fueron internados por la enfermedad COVID-19 y 77 (31.4%) adquirieron la enfermedad en el hospital estando internados por otro motivo. Ciento cuarenta y seis pacientes (59.6%) tuvieron neumonía. Los datos acerca de las características de los pacientes con neumonía y sus parámetros clínicos y de laboratorio según la vacunación se encuentran en las Tablas 3 y 4. La mortalidad de los pacientes incluidos fue del 25.3% (n = 62). Aquellos que presentaban vacunación completa tuvieron una mortalidad del 16.8% (n = 18) mientras que el grupo con vacunación incompleta presentó una morta lidad del 31.9% (n = 44) p = 0.007, OR 2.31 (IC95;1.25- 4.28). La mortalidad por grupo etario se describe en la Figura 2. La mortalidad de los pacientes con neumonía fue del 32.2% (n = 47). Del resto, 92 (63.0%) se fueron de alta, 6 (4.1%) seguían internados al momento de fina lizar el estudio y 1 (0.7%) abandonó la internación por su voluntad. En los pacientes con neumonía y vacunación completa (n = 54) la mortalidad fue del 22.2% (n = 12) y en aquellos con vacunación incompleta (n = 92) fue del 38% (n = 35) p = 0.048, OR 2.15 (IC95; 1.01-4.58). De los pacientes con neumonía que murieron (n = 47), el 74.5% de los mismos (n = 35) no tenía vacunación completa al momento de contraer la enfermedad. Entre las características de los que fallecieron, la edad de éstos fue mayor (70 años vs. 59 años; p < 0.001) se encontró mayor proporción de sexo femenino entre los fallecidos (54.8% de quienes fallecieron vs. 37.7%; p < 0.02), ma yor porcentaje de pacientes oncológicos (27.4 vs 14.8%; p = 0.02) y menor porcentaje de vacunados (29% vs. 48.6%; p = 0.007). Entre los pacientes con diabetes que se encontraban vacunados (n = 27; 55%), el 7% (n = 2) falleció, en comparación con el 27.3% (n = 6) de aquellos con vacunación incompleta (n = 22; 45%), p = 0.06. En relación a los scores analizados, el CURB-65, APACHE II y Quick SOFA no presentaron diferencias estadística mente significativas entre los pacientes con vacunación completa o incompleta, mientras que el PESI score fue mayor en aquellos con vacunación incompleta y el SOFA fue menor (Tabla 2). La reducción del riesgo absoluto de muerte para vacunados fue del 15.1% para la totalidad de la muestra y del 15.8% para los pacientes con neumonía y el NNT (número necesario a tratar) para evitar una muerte fue de 7 pacientes para la totalidad de la muestra (IC95; 4-22) y 6 (IC95;3-106) para los que tenían neumonía.
Tabla 2 Parámetros clínicos y de laboratorio al ingreso de los pacientes analizados según vacunación
Discusión
Luego de haber transcurrido 2 años desde el comienzo de la pandemia causada por el virus SARS- CoV-2, se replantean a diario múltiples estrategias en su abordaje para disminuir la contagiosidad y los resultados adversos de la enfermedad (internación, ingreso a UCI, reque rimiento de ventilación mecánica, etc.). Entre éstas, se logró en tiempo récord el desarrollo de diferentes vacunas, disminuyendo la mortalidad sobre todo en la población con riesgo aumentado6. La efectividad de las vacunas luego de su implementación ha sido materia de estudio de distintos trabajos realizados, inclusive con modelos de transmisión, en los cuales se ha calculado una reducción en los eventos adversos de hospitaliza ciones, internaciones en UCI y muerte7-11. Este trabajo se llevó a cabo durante la tercera ola de COVID-19 en Argentina, que comenzó en el mes de diciembre de 2021, realizando el seguimiento de pacientes internados con hisopado positivo para SARS-CoV-2, evidenciando una reducción del riesgo absoluto del 15.1% en la mortalidad de los internados con vacunación completa versus los no vacunados o con vacunación incompleta, denotando no solamente la importancia de presentar un esquema primario de vacunación con respectivos refuerzos, sino de encontrarse dentro de los plazos sugeridos por las diferentes recomendaciones de las organizaciones de sa lud6. Al inicio de nuestro trabajo, el 84.2% de la población nacional se encontraba vacunada con 1 dosis, el 71.4% con 2 dosis y 11.1% con 3 dosis7. En el trabajo de Zhou y col.13, uno de los primeros en describir los factores de riesgo que afectan la evolución de la enfermedad y reali zado antes de la aparición de las vacunas, se estudiaron 191 pacientes, evidenciándose una mortalidad total de 28% en los internados, asociada a mayor prevalencia de diabetes, hipertensión arterial y enfermedad coronaria en los pacientes que fallecieron. En nuestro trabajo, la mor talidad global fue del 25.3%, cifra similar a la del artículo citado, pero luego de implementada la vacunación. La similitud en la mortalidad entre ambos trabajos, a pesar de que el trabajo de Zhou fue antes de la vacunación, podría explicarse porque las comorbilidades de los pacientes que se internaron en nuestro estudio se presentaron en mayor porcentaje (diabetes en el 25.2% vs. 19% en el artículo de Zhou, hipertensión en el 48.5% vs. 30%, oncológicos 17.8% vs. 1%, enfermedad coronaria 12.1% vs. 8%) y con mayor edad (61.5 vs. 56 años). Esto implica una pobla ción con mayor riesgo y por dicho motivo no se evidenció una reducción de la mortalidad total en los pacientes internados de nuestro estudio luego de implementada la vacunación. Otro trabajo realizado en la internación antes de las vacunas14 donde se analizaron 2199 pacientes, describe una mortalidad del 29%, aunque al momento del análisis, el 49% de la muestra permanecía internada sin conocerse el desenlace posterior, suponiendo una mortalidad mayor a la indicada. La mortalidad se asoció a mayor edad, tal como se evidencia en nuestro estudio. Por otro lado, al principio de la pandemia se internaban todos los pacientes positivos independientemente de su gravedad y esto puede ser una de las causas de la baja mortalidad en pacientes internados en los estudios de la era pre-vacuna. De todas maneras, la mortalidad en los vacunados en nuestro trabajo fue del 16.8%. En un estu dio publicado en 2019, se realizó un cálculo del impacto de la vacunación basado en un modelo de transmisión, comorbilidades e inmunidad de la población, concluyendo que la vacunación reduce eventos adversos como hospi talizaciones y muerte entre un 60 y 70% y que el impacto sería mayor en pacientes mayores de 65 años. En nuestro estudio, que fue realizado únicamente con pacientes internados, la vacunación logró una disminución menor de la mortalidad (15.1%), pero efectivamente el mayor impacto se ve en mayores de 60 años y esta diferencia se acentúa a medida que aumenta la edad según se describe en la Figura 2. Dado el tamaño de la muestra, las diferencias no tuvieron un resultado estadísticamente significativo en cuanto a la comparación de la reducción del riesgo absoluto en los diferentes grupos etarios. En una revisión sistemática de Huang y col.15 en 2022, se analizaron 7 artículos que mostraron un riesgo relativo de eventos graves de 0.12 (IC95%; 0.04-0.36) p < 0.05 en pacientes vacunados vs. no vacunados demostrando también el efecto protector de cualquier tipo de vacuna. En un trabajo argentino de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva8, se analizaron las características de la ocupación de camas en terapia intensiva, describiendo algunos aspectos relacionados a los pacientes. El 50% de los mismos presentaba vacunación incompleta o nula, similar a los hallazgos de nuestro estudio (53%). De ellos, el 62% requirió ventilación mecánica, comparado con el 28% en el caso de pacientes vacunados. Un estudio retrospectivo en EE.UU.16 estimó, luego del análisis de 41552 internaciones, una efectividad mayor al 80% para distintas vacunas en la hospitalización y requerimiento de terapia intensiva. En otra investigación observacional donde se analizaron datos de 48 estados de ese país17 en 30643778 pacientes, se observó un 8% de reducción en la mortalidad por cada 10% de aumento en la cobertura de la vacunación. Las ventajas de este trabajo comprenden su carácter prospectivo, el seguimiento longitudinal con escasa pérdida de muestra, la confirmación de las fechas y tipos de vacunas e hisopados en el SISA, la participación de dos centros de referencia del conurbano bonaerense, el análisis de distintos scores, aspectos clínicos y de laboratorio, que confirman los hallazgos y estimaciones de otro tipo de estudios nombrados anteriormente (obser vacionales, modelos matemáticos) acerca de la reducción de los eventos adversos de la enfermedad por COVID-19. Las limitaciones tienen que ver con el tamaño de muestra, el cual no permite evaluar diferencias en grupos etarios y en grupos de riesgo (ej. pacientes con diabetes) y la falta de análisis de otros parámetros de laboratorio como el dímero d entre otros. Este artículo constituye un punto de partida de nuevas investigaciones nacionales e interna cionales sobre el efecto de la vacunación en los eventos adversos de la enfermedad COVID-19, contribuyendo a la concientización tanto de la población como de la comunidad científica acerca de los efectos beneficiosos de la vacunación.
