La amiloidosis sistémica es una enfermedad producida por los depósitos de proteínas ami loides anormales en diferentes tejidos (corazón, riñón, hígado, intestino, sistema nervioso, etc.) alterando su normal funcionamiento. En la ami loidosis por depósito de cadenas livianas (AL) la proteína amiloidogénica es producida por célu las plasmáticas monoclonales aberrantes1. La in cidencia de amiloidosis AL en EE.UU. es de 5-12 personas por millón por año. En Argentina se estima en 11 personas por millón por año, sin embargo, la incidencia podría ser mayor en Lati noamérica donde existen escasos datos2.
Distintos esquemas de quimioterapia su presoras de la producción de cadenas livianas pueden prolongar la supervivencia de estos pa cientes. El trasplante de médula ósea (TMO), en pacientes elegibles, es el tratamiento que se aso cia hasta el momento con una mayor supervi vencia3. Debido al retraso en el diagnóstico y a la rápida progresión de la enfermedad, solamente el 30% de los pacientes con diagnóstico de ami loidosis AL son elegibles para trasplante autólo go de médula ósea al momento del diagnóstico. El compromiso cardíaco es una limitante para las terapéuticas descritas y define el pronóstico de la enfermedad, siendo el causante de más del 90% de la mortalidad.
Antiguamente, el trasplante cardiaco estaba contraindicado en pacientes con amiloidosis cardíaca, por tratarse de una enfermedad sis témica y con mal pronóstico. Sin embargo, actualmente es una opción en aquellos con insu ficiencia cardiaca (IC) refractaria, otorgando la posibilidad de recibir el tratamiento específico en segunda instancia4.
Se presenta el caso clínico de un paciente con diagnóstico de amiloidosis AL con compromiso cardiaco, que recibió un trasplante cardiaco y posteriormente quimioterapia específica supre sora y TMO, mejorando así su condición clínica.
Caso clínico
Varón de 44 años, con antecedente de cirugía por túnel carpiano bilateral y sin otros antecedentes de relevancia. Consultó por presentar disnea progresiva hasta clase fun cional III de meses de evolución juntamente con edemas en miembros inferiores, aumento de peso y episodios de mareos con un único cuadro sincopal. En el examen físi co, presentaba tendencia a la hipotensión arterial (90/60 mmHg), con el resto de los signos vitales conservados, buena mecánica ventilatoria con rales crepitantes en ambas bases pulmonares, edemas en miembros inferio res 3 / 6 con Godet positivo y marcada disminución de la capacidad de apertura bucal. El electrocardiograma evidenció ritmo sinusal a 75 latidos por minuto con eje eléctrico desviado a la izquierda, presencia de bloqueo de rama derecha con micro voltaje en derivaciones de los miembros (Fig. 1). En la radiografía de tórax se observó un índice cardiotorácico en el límite superior de lo nor mal con signos de redistribución de flujo hacia campos pulmonares superiores y presencia de derrame pleural derecho moderado. En el laboratorio se destacó un valor de creatinina normal, de 1 mg/dl, y propéptido natriuré tico cerebral N-terminal (Pro BNP) de 3500 pg/ml (para un valor normal ajustado a edad de hasta 210 pg/ml). Se realizó un ecocardiograma Doppler transtorácico donde se evidenció aumento difuso de espesores parietales (es pesor septal 1.93 cm, pared posterior 1.7 cm) y de la masa ventricular, con hipoquinesia de los segmentos basal y medio ventriculares con deterioro leve de la fracción de eyección (51.7%) (Fig. 2A y 2B).
El strain longitudinal glo bal, técnica que mide la deformación en el sentido base-punta de la cavidad ventricular y que se considera más sensible que la fracción de eyección fue de -10.5% (se con sidera normal entre -18 y -22%; valores menos negativos sugieren una pobre deformación miocárdica). Además, se observó marcado gradiente apicobasal, patrón caracterís tico de amiloidosis cardiaca. No presentaba valvulopatías izquierdas significativas. En el ventrículo derecho se ob servaba un leve deterioro de los índices de función sistó lica, con aumento de espesor de pared libre, sin signos de hipertensión pulmonar.
El cuadro se interpretó como IC y se indicaron diu réticos con buena respuesta inicial. Ante la sospecha de enfermedad infiltrativa, se solicitaron un centellograma óseo con pirofosfato y cadenas livianas libres en suero. El centellograma óseo resultó con score visual de Perugini de 1 no sugestivo para amiloidosis por transtiretina. Las ca denas livianas libres lambda fueron de 163 mg/dl (rango normal entre 5.7 a 26.3 mg/dl) y las cadenas libres kappa de 8 mg/dl (rango normal entre 3.3 a 19.4 mg/dl) con una relación kappa/lambda menor a 0.26, para valores consi derados normales entre 0.26 a 1.65. En la inmunoelectro foresis en suero se halló un componente monoclonal tipo lambda. También se realizó una resonancia magnética cardíaca con contraste, donde se observó una fracción de eyección del ventrículo izquierdo similar a la del ecocar diograma, con realce tardío de gadolinio subendocárdico difuso, con anulación del pool sanguíneo (Fig. 2C y D). Con estos resultados, se realizó una biopsia de encía que con firmó el diagnóstico de amiloidosis AL.
Posterior a la confirmación diagnóstica, comenzó de inmediato tratamiento quimioterápico con ciclofosfami da, bortezomib y dexametasona (esquema CYBORD) y Daratumumab. Luego del tercer ciclo evolucionó con IC refractaria a diuréticos por lo que se suspendió el trata miento específico y se internó en Unidad de Cuidados In tensivos Cardiológicos, con requerimientos de diuréticos endovenosos en infusión continua y drogas inotrópicas. Se repitió el ecocardiograma que mostró una fracción de eyección similar a la anterior. Luego de una compleja evaluación multidisciplinaria se decidió su ingreso a lis ta de urgencia para trasplante cardíaco. Al mes del diag nóstico de la enfermedad tuvo la posibilidad de recibir el mismo con buena evolución. Esto permitió reiniciar a los tres meses del trasplante cardiaco un esquema de qui mioterapia supresora con buena tolerancia para posteriormente recibir el TMO a los 8 meses de haber recibido el primer trasplante, mejorando así su condición clínica y pronóstico. Durante el seguimiento, no se observó recaída de la enfermedad y tuvo una buena evolución sin nuevas internaciones.
El paciente firmó el correspondiente consentimiento informado.
Discusión
En la actualidad, el trasplante cardiaco es una opción para el tratamiento de la amiloidosis AL en pacientes con compromiso cardíaco e IC re fractaria al tratamiento médico. Esta estrategia permite a muchos pacientes recibir en un se gundo tiempo el TMO, considerado al día de la fecha el mejor tratamiento disponible para esta enfermedad compleja. Varias series internacio nales han demostrado resultados alentadores con esta secuencia de tratamiento5-7 y reciente mente se han publicado datos locales en un estudio de cohorte retrospectivo donde 12 pacien tes con Amiloidosis AL y compromiso cardiaco recibieron un trasplante cardíaco y la mitad de ellos recibió durante el seguimiento el TMO me jorando así el pronóstico de estos8.
Cabe destacar que, al tratarse de una miocar diopatía de tipo restrictiva, los pacientes pre sentan IC refractaria con valores de fracción de eyección del ventrículo izquierdo superiores a las de otras miocardiopatías avanzadas, como fue el caso del paciente presentado. La disfun ción diastólica en contexto del gran componen te infiltrativo, que genera restricción al llenado ventricular, juega un rol fisiopatológico funda mental en este grupo. Esta característica parti cular puede ser motivo del contacto tardío con el especialista en IC y derivar en el retardo en el ingreso a lista de trasplante.
Otro punto para remarcar es que, debido a la complejidad de la enfermedad en cuestión, es crucial contar con un equipo multidisciplinario para la valoración integral previo al ingreso en lista de trasplante. El principal aspecto a evaluar es la probabilidad de recaída de la enfermedad posterior al trasplante cardiaco9,10. Instaurar el tratamiento quimioterápico supresor poste rior al mismo, cuando las condiciones clínicas lo permitan, es crítico para la evolución de los pacientes. De esta manera, aquellos pacientes elegibles, con buena respuesta a la terapia su presiva, pueden ser candidatos a recibir el TMO en última instancia y así cambiar el curso de la enfermedad.
El caso clínico presentado representa un ejemplo de la secuencia de tratamiento llevada a cabo en un paciente con amiloidosis AL con compromiso cardíaco e IC refractaria. En este caso, el trasplante cardíaco permitió ofrecer el mejor tratamiento disponible para la enferme dad de base. Además, también permite desta car la importancia del trabajo multidisciplinario para la toma de decisiones en una afección sis témica y compleja como es la amiloidosis AL.