Espanhol (pdf)
Artigo em XML
Referências do artigo
Tradução automática
Enviar este artigo por email
Citado por SciELO 
Similares em
SciELO 
Permalink
PUNTOS CLAVE
Conocimientos actuales
• La criptococosis es una micosis sistémica oportunista.
• Es causada por levaduras encapsuladas del género Cryptococcus, más frecuentemente por Cryptococcus neoformans.
• La mayoría de los casos de criptococosis meníngea surgen en inmunocomprometi dos, como PVHIV y trasplantes de órganos.
Contribución del artículo al conocimiento actual
• Existen variables de mal pronóstico, esen ciales de detectar al ingreso a UCI, como el estado funcional y nutricional, que pre dicen una mala evolución.
• El score pronóstico de Saúl y col. es prome tedor en UCI, para detectar PVHIV de alto riesgo de complicaciones.
La criptococosis es una enfermedad que se puede producir en humanos y en animales. Su agente etiológico es el hongo encapsulado Cryp tococcus sp, la variedad neoformans es la más fre cuente, seguido por la variedad gatti. Ingresa al organismo a través de la inhalación. También se han descripto la transmisión iatrogénica, zoonó tica y traumática. Desde el pulmón, genera dise minación con especial tropismo por el sistema nervioso central1.
Es de distribución cosmopolita. La principal fuente de infección resulta el guano de algunas aves, como las palomas.
Su principal factor de virulencia es la cápsula, la cual evita la fagocitosis. La localización me níngea del hongo produce una obstrucción en el drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR) lo que genera presión intracraneana (PIC) elevada2.
La mayoría de las presentaciones clínicas ocurren en pacientes con inmunocompromiso, especialmente Sida, en trasplantados, con uso prolongado de corticoides, entre otros.
Aunque el tratamiento antirretroviral (TARV) ha reducido la presentación de CM, la incidencia y la mortalidad sigue siendo extremadamente alta en países con bajo acceso al mismo. Ade más, se puede observar en aquellos pacientes que desconocen su condición de infección por HIV o que abandonan el TARV. Se aprecian más de un millón de casos al año a nivel mundial. En Argentina, se estima una prevalencia de 8%, de criptococosis diseminada en pacientes con en fermedad avanzada por HIV. A pesar del acceso a la atención médica y la disponibilidad de tera pia, la tasa de mortalidad a los 3 meses, duran te el tratamiento de la CM aguda, se aproxima al 20% y sin un tratamiento específico, se han informado tasas de 100% de mortalidad, dentro de las 2 semanas posteriores a la presentación clínica3,4.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son cefalea subaguda, confusión o deterioro del sensorio. También es frecuente el compromiso de nervios craneales y pueden ocurrir eventos comiciales.
Existen otras manifestaciones menos fre cuentes como el compromiso pulmonar, cutá neo u óseo, entre otros5.
Existen pocas referencias bibliográficas de experiencias en UCI en pacientes con CM. Se evaluó un periodo de 17 años y se describen características clínicas, letalidad y variables de mortalidad en PVHIV con CM, en cuidados intensivos, como score pronóstico descrito por P.Saúl y col.6, inmunidad y complicaciones, eva luando diferencias en la mortalidad de dichos subgrupos.
Al describir esta experiencia y sus resultados se brinda información de campo para otros efec tores frente a eventuales casos de esta enferme dad.
Materiales y métodos
Con un diseño observacional, descriptivo y retrospec tivo, se revisaron las historias clínicas de pacientes ≥ 18 años ingresados a UCI, del Hospital F J Muñiz, de la Ciu dad de Buenos Aires, entre el 21 de noviembre del 2006 al 24 de mayo del 2023. Se incluyeron PVHIV con diagnóstico de CM al ingreso o durante su internación.
Se incluyeron 154 casos. Se evaluó subpoblación linfocitaria CD4+, estado funcional, definido por un va lor ≤50 en la escala funcional de Karfnosky y el esta do nutricional, definido como pérdida de peso ≥ al 10% en los 6 meses previos y/o albuminemia ≤ a 2.6 g/L , score pronóstico de Saúl, diagnóstico de HIV/Sida pre vio, diagnóstico de HIV/Sida de más de 1 año, score de gravedad APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification System II), ventilación mecánica (VM), injuria renal aguda (definida como oligoanuria y/o creatinina mayor a 1.4 mg/dL), respiratoria (definida como hipoxemia < a 60 mmHg con o sin hipercapnia), la insuficiencia hepática se definió como clínica (encefalopatía, ictericia) y RIN > 1.5, disfunción neurológica (score de Glasgow ≤ 12 puntos) y letalidad. Se realizó comparación en los diferentes grupos evaluando la so brevida en cada uno.
El score pronóstico en PVHIV de Saúl (Tabla 1)6, se rea lizó al ingreso a UCI. El valor obtenido puede variar entre 0 y 14 puntos, y es útil para identificar pacientes con alto riesgo de muerte, considerado un punto de corte ≥ 8 puntos.
Tabla 1 Score pronóstico en personas viviendo con HIV aplicado en unidades de cuidados intensivos (ingreso)6
Las distribuciones de las variables categóricas, pre sentadas como porcentajes y valores absolutos, fueron comparadas mediante un test de Chi-Cuadrado o test exacto de Fisher según correspondiese. Las distribucio nes de las variables continuas, presentadas como me dianas y su rango intercuartílico (edad), fueron compa radas mediante un test de Mann-Whitney. La asociación de las distintas variables con la mortalidad se evaluó mediante un análisis de regresión logística. Los análi sis estadísticos fueron realizados con el programa SPSS 23.0. Un valor de p <0.05 fue considerado estadística mente significativo.
El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética en In vestigación del Hospital Francisco J. Muñiz, incluyendo que no se obtuviera el consentimiento informado.
Resultados
En el período analizado, se incluyeron 154 PVHIV con CM internados en UCI. De ellos, 69% (106) hombres y 31% (48) mujeres, con una me diana de edad de 38 años [18-67]. El 88% (135) no presentaban TARV al ingreso a UCI. La letalidad global fue de 49% (75 pacientes).
En la Tabla 2 se presentan las principales ca racterísticas clínicas, de acuerdo a si su desenla ce fue fatal o no. Sus características fueron comparables en edad y sexo (p > 0.05). Mediante un análisis preliminar univariado, se observó que presentar un estado funcional y nutricional al terado, la falta de TARV previo, tener un conteo de CD4 <100 células, presentar un score APACHE ≥13 puntos, un score pronóstico PVHIV ≥8 pun tos, la necesidad de recibir VM, sufrir insuficien cia respiratoria, hepática, renal, disfunción neu rológica o sepsis, estarían asociados (p<0.05) con mortalidad en PVHIV con CM internados en UCI.
Tabla 2 Características clínicas de personas viviendo con HIV con criptococosis meníngea según la fatalidad de su desenlace
Sin embargo, a través de un análisis posterior de regresión logística se estableció que solamen te presentar un estado funcional y nutricional alterado (OR = 3.3; IC95% [1.0-10.8]), tener un sco re pronóstico PVHIV ≥8 puntos (OR = 3.20; IC95% [1.26-8.15]), necesitar VM (OR = 4.63; IC95% [1.69- 12.71]) y sufrir sepsis (OR = 4.25; IC95% [1.37- 13.21]) serían variables independientemente asociadas con mortalidad en estos casos.
Discusión
Un hallazgo importante del estudio fue que la CM se asoció a un estado de inmunosupresión grave. La letalidad global fue muy elevada (49%). En la literatura relacionada, se ha informado que el Sida combinado con criptococosis tiene una alta tasa de mortalidad, y que es una de las principales causas de muerte en pacientes con esta inmunodepresión7.
Es importante destacar que a nivel nacional se dispone de acceso a TARV, pero en la población estudiada pocos pacientes lo recibían, y una ele vada proporción tenía CD4 bajos, ambos factores colocan a los enfermos en una situación desfavo rable y con peor pronóstico, aun con diagnóstico precoz y tratamiento adecuado para la CM.
Un nivel bajo de CD4 (<100 cels/μL) es proba blemente el principal factor predisponente a la infección por Cryptococcus y el desarrollo de neu tocriptococosis está estrechamente relacionada al Sida8.
Es bien conocido que ante el diagnóstico de infección por HIV el inicio del TARV debe hacer se lo antes posible. Una de las excepciones a esta normativa es la CM, hay evidencia sólida que el inicio precoz (dentro de la 1a y 2a semana del diagnóstico) se asocia a mayor mortalidad versus el inicio diferido (luego de la 5a semanas); se pre sume que este exceso de mortalidad está vin culado al desarrollo de síndrome inflamatorio de reconstitución inmune en el sistema nervio so central. Este punto resulta relevante, ya que impide la inclusión de esta herramienta como ayuda al organismo para la restitución de las de fensas, por los riesgos previamente descriptos.
El score APACHE II mantuvo su utilidad resultan do mucho mayor en el grupo con peor evolución.
La sepsis se detectó en 1 de cada 4 pacientes, observándose mayor mortalidad que aquellos pacientes que no la presentaban.
El estado funcional y nutricional1 fue otro fac tor que presentó diferencias significativas en la sobrevida. En la literatura se menciona que una Escala de Karnofsky baja, es un factor pronóstico de pobres resultados9. Las fallas orgánicas, neu rológica, respiratoria y renal también resultaron factores de peor evolución y riesgo de muerte. Sajadi y col. realizaron 4 autopsias, en todas ellas se identificó edema pulmonar, este hallaz go es interesante, ya que el 52% de los pacientes fallecidos sufrían insuficiencia respiratoria10.
Resulta relevante sostener y remarcar la im portancia de sospechar este tipo de infección, principalmente en pacientes con compromiso de la inmunidad, teniendo en cuenta que muchas veces esto se desconoce. Es recomendable, ante el diagnóstico de CM, la búsqueda y evalua ción de enfermedades que afecten la inmunidad y, ante un cuadro de inmunodepresión grave y un síndrome meníngeo, pensar y descartar CM.
Se sugiere la implementación del score pro nóstico6 como una herramienta más en la eva luación del PVHIV que ingresa a UCI, dado que aprecia factores propios de la enfermedad, su mada a las disfunciones orgánicas, aportando una visión más amplia en estos pacientes.
La fortaleza de este estudio radica en ser una serie numérica considerable, efectuado en un centro de mucha experiencia en la enfermedad. Además, presenta el uso del score en PVHIV, he rramienta fácilmente reproducible para evaluar el pronóstico de estos pacientes al ingreso a UCI. Las debilidades del estudio son: haber sido realizado en un solo centro y ser retrospectivo, no haber in cluido y discutido algunas variables importantes, como el tratamiento médico y el neuroquirúrgico, eventualmente necesario en esta enfermedad.
En conclusión, los resultados observados al comparar los pacientes de acuerdo a la morta lidad, indican que presentar un estado funcio nal y nutricional y un score pronóstico de PVHIV (Saul y col.)6 ≥8 puntos, al momento del ingreso en UCI, son más de tres veces mayores en los pacientes que fallecen, por lo que podrían servir como variables independientes para predecir un mayor riesgo de mortalidad. Asimismo, en este grupo de enfermos, requerir VM y sufrir sepsis son más de cuatro veces mayores en compara ción con las de aquellos que logran sobrevivir. Consecuentemente, también serían variables de gran utilidad en la predicción de mortalidad.
Se debe considerar y resaltar la importancia de seguir trabajando para diagnosticar e iniciar TARV en PVHIV en estadios precoces de la infec ción, a fin de mejorar la sobrevida y el pronósti co, y también para disminuir la prevalencia de enfermedades oportunistas.
