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PUNTOS CLAVE
• Las lesiones osteocondrales de rodilla son una afección frecuente que representa una situación clínica compleja en pacientes jó venes.
• Los trasplantes alogénicos usando injerto congelado se presentan como una opción de tratamiento en pacientes con lesiones grandes o sin zona dadora.
• Los pacientes presentaron una mejoría postoperatoria que se evidenció en las es calas funcionales, luego de un promedio de 7 años de seguimiento.
El cartílago articular desempeña una fun ción crucial al reducir la fricción durante el movimiento y al absorber el impacto. Dado que es un tejido avascular, aneural y alinfáti co, tiene un potencial de reparación limitado. Este hecho, combinado con la carga, el impac to y el uso constante de las articulaciones, crea un entorno desfavorable para la repara ción espontánea1. Como resultado, las lesio nes en este tejido tienden a progresar hacia la degeneración condral y, con el tiempo, au mentan el riesgo de desarrollar osteoartritis temprana2.
Las lesiones del cartílago articular de la rodi lla son frecuentes en la población joven y activa. Hasta el 63% de los pacientes sometidos a ar troscopias de rodilla presentan defectos condra les, de los cuales 47.3% representaban lesiones grado III o IV según la escala de Outerbridge3.
En caso de lesiones sintomáticas, existen nu merosas técnicas quirúrgicas que pueden em plearse para reparar lesiones osteocondrales de la rodilla entre ellas procedimientos de estimu lación de médula ósea, matrices osteocondrales, terapias celulares y autoinjertos osteocondrales o injertos alogénicos de banco.
El trasplante alogénico representa una opción válida para restaurar la superficie articular sin riesgo de aumentar la morbilidad en la zona da dora4. Los injertos pueden ser frescos, congela dos o criopreservados. En la técnica con injer to fresco, se preserva el tejido a 4°C debiendo utilizarse el mismo dentro de las 4 semanas de obtenido5. Los injertos congelados son preserva dos en congeladores a temperaturas -80°C y son utilizados para tratar diferentes enfermedades hace muchos años con buenos resultados6.
El objetivo de este trabajo fue analizar los re sultados funcionales y la tasa de falla posterior a la realización de trasplantes osteocondrales con injerto cadavérico congelado luego de 7 años de seguimiento promedio.
Materiales y métodos
Evaluamos en forma retrospectiva todos los pacientes con lesiones osteocondrales graves tratados con un tras plante osteocondral utilizando injerto de cóndilo femoral cadavérico congelado entre 2014 y 2020. Se utilizó injer to osteocondral de banco congelado para el tratamiento de lesiones osteocondrales sintomáticas, mayores a 2 cm2 y/o en pacientes con ausencia de zona dadora para la transferencia de cartílago por mosaicoplastia autólo ga. Excluimos aquellos pacientes en los que se realizó un trasplante total de cóndilo femoral o platillo tibial y aquellos que no cumplieron al menos dos años de segui miento. El estudio fue aprobado por el comité de ética de nuestra institución.
Variables analizadas
Se estudiaron variables demográficas como la edad del paciente al momento de la cirugía, el sexo, tiempo de seguimiento y el antecedente de cirugías a nivel de la ro dilla previas. Se registró el tamaño del defecto y el núme ro de tacos de injerto de banco necesarios para cubrirlo cuando se utilizó mosaicoplastia.
En cuanto a las variables de resultado, se calculó la tasa de falla, considerando la misma como la realización de una artroplastia de rodilla posterior al trasplante o la revisión del injerto. Así mismo identificamos complica ciones postoperatorias y pacientes que requirieron proce dimientos quirúrgicos para tratar las mismas. Se evalua ron el dolor y la función mediante las escalas de Lysholm e International Knee Documentation Committee (IKDC) tanto en el preoperatorio como al final del seguimiento. Se cal culó además la diferencia entre las escalas pre y posto peratoria.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se presentan como medias con su desviación estándar o mediana con el rango in tercuartil según la distribución. Se utilizó el análisis de chi-cuadrado para identificar diferencias para variables categóricas. Para variables continuas de distribución nor mal se utilizó student t-Test, y Mann Whitney U test para variables de distribución no-normal.
El valor p estadísticamente significativo se estableció en <0.05. Para el análisis estadístico se utilizó el software STATA (StataCorp. 2017. Software estadístico Stata: ver sión 15. College Station, TX: StataCorp LLC).
Técnica quirúrgica
Se posicionó al paciente en decúbito supino y se aplicó un manguito hemostático a nivel del muslo que se insu fló inmediatamente previo al procedimiento quirúrgico. En todos los pacientes se realizó primero una artroscopia diagnóstica para visualizar la lesión y tratar lesiones aso ciadas que en el caso de presentarse fueron tratadas en el mismo acto quirúrgico. Para acceder al defecto osteo condral se usaron abordajes a nivel de la línea media o a través de un abordaje parapatelar. Se realizó el trasplan te mediante la técnica de mosaicoplastia4. Se utilizaron tubos de corte para receptor (Osteochondral Autograft Transfer System; ArthrexTM, Naples, Florida, USA) para medir el área del defecto, se realizó el desbridamiento de la misma hasta encontrar hueso subcondral. El injerto alogénico se obtuvo del banco de huesos del Centro de In vestigaciones y Estudios Ortopédicos y Traumatológicos (CINEOT) del Hospital Italiano de Buenos Aires. Se eligió el injerto según sus características macroscópicas eva luando de esta manera la calidad del cartílago. El mismo fue preservado hasta el procedimiento en congeladores a -80ªC. El cilindro donante se obtuvo usando el instrumen tal de mosaicoplastia cosechando cilindros de 10 mm de diámetro (Fig. 1). Para la colocación del injerto se usó un nivelador apenas más grande que la lesión para permitir el implante por press fit y alinear el cartílago donante con el del receptor (Fig. 2).
Figura 1 Se observa la obtención de los cilindros de injerto osteocondral de un cóndilo femoral del banco de tejidos
Figura 2 Visión intraoperatoria del cóndilo femoral. Se realizan la cantidad de tacos necesarios para cubrir completamente el área de lesión
En el postoperatorio inmediato todos los pacientes ini ciaron fisiokinesioterapia con ejercicios isométricos y de rango de movilidad según lo permitiera el dolor. No se permitió la carga durante las primeras cuatro semanas.
Resultados
Tras evaluar retrospectivamente la base de datos de pacientes del sector de rodilla del Hos pital Italiano de Buenos Aires, se identificaron 29 casos de trasplantes alogénicos usando in jerto congelado. Se excluyeron 4 pacientes en los que se había realizado un trasplante masi vo de cóndilo femoral o hemiplatillo completo. Todos alcanzaron un seguimiento mínimo de 2 años, por lo que no hubo pérdidas asociadas al mismo.
Se incluyeron 25 pacientes para el análisis final, la edad media de los mismos fue de 43.5 años (RIC 29-50). El 45% de los pacientes opera dos fueron de sexo femenino y el tiempo míni mo de seguimiento posoperatorio fue 2 años con un promedio de 83 meses (DS 54.6).
El 48% de nuestra cohorte había presentado cirugías previas en su rodilla. Entre los procedi mientos previos al trasplante osteocondral con gelado, se destacaron artroscopias para recons trucción de ligamento cruzado anterior (LCA), meniscectomías parciales, hemiepifisiodesis en la infancia, osteotomía valguizante de tibia y reducción y osteosíntesis de fracturas de fémur distal o tibia proximal.
El tamaño promedio del defecto osteocondral fue de 4 cm2 y el número promedio de tacos ne cesarios para cubrir el defecto fue de 2.25 (1-7) tacos osteocondrales por paciente, siendo los ta cos de 1 cm2 en la mayoría.
Tanto la escala de Lysholm como el IKDC me joraron significativamente entre el preoperato rio y el último control postoperatorio. La escala de Lysholm pre y postoperatorio promedio fue de 39 (DS 19.3) y 82 (DS 15.4) respectivamen te (p < 0.01). La escala de IKDC promedio pre y postoperatorio fue de 42 (DS 13.8) y 60 (DS 13.5) respectivamente (p < 0.01).
La tasa de re-cirugía fue de 24% (n = 6). Un paciente requirió una movilización bajo aneste sia debido a una rigidez postoperatoria, y cinco (20%) fueron considerados fallas y requirieron un reemplazo protésico. En promedio la artro plastia se realizó a los 56.2 meses (24-131 meses) del trasplante osteocondral (Tabla 1).
Discusión
El principal aporte de nuestro estudio se en cuentra en los resultados clínicos obtenidos en pacientes tratados con injertos de banco conge lados como alternativa para lesiones osteocon drales graves, con un seguimiento a largo plazo de 7 años en promedio. Actualmente, los tras plantes osteocondrales alogénicos se indican para lesiones que superan los 2.5 cm² y en pa cientes que han experimentado fracasos en tra tamientos previos o no tienen una zona donante adecuada para realizar autoinjertos.
En nuestra serie, después de siete años de se guimiento, observamos resultados funcionales satisfactorios. Es importante destacar que hay escasos estudios que informen sobre series de pacientes tratados con injertos congelados. En una serie previa de 33 casos de pacientes diag nosticados con defectos osteocondrales de ro dilla y tratados con aloinjertos congelados, se logró una tasa de éxito del 60% a los 2 años y el injerto patelar fue el que presentó una mayor tasa de adaptación7.
Un estudio realizado por Ogura y col. en 2018 estableció la Diferencia Clínica Mínimamente Importante (DCMI) para distintas escalas clíni cas después de trasplantes osteocondrales en la rodilla8. Concluyeron que la DCMI para el IKDC es de 9.8. En nuestra serie, la diferencia pro medio fue de 18 puntos, lo que indica no solo una mejora estadísticamente significativa, sino también clínicamente relevante. Por otro lado, si bien en este estudio no pudieron calcular una DCMI para el Score de Lysholm, sí calcularon un valor de 25 puntos para obtener un beneficio clí nico sustancial (BCS). En nuestra serie observa mos una mejora promedio de 43 puntos en este puntaje, superando así el umbral para un Bene ficio Clínico Sustancial (BCS).
Es importante señalar que, aunque la criopre servación permite un almacenamiento prolon gado, estudios experimentales han demostrado que el almacenamiento de injertos osteocon drales a -70ºC puede deteriorar las propiedades electromecánicas, histológicas e histoquímicas del cartílago y, posiblemente, la viabilidad de los condrocitos9.
En contraste, los trasplantes con injertos cadavéricos frescos, conservados a 4 ºC, con servan mejor la viabilidad de los condrocitos y han demostrado excelentes resultados incluso después de 14 días de conservación antes del implante10-14. Levy y col. evaluaron 129 rodillas tratadas con injerto fresco y obtuvieron una tasa de falla del 24%. Por otro lado, Williams y col. reportaron 4 casos de falla clínica (21%) tras la realización de 19 trasplantes osteo condrales frescos. Ambos estudios presenta ron tasas de falla similares a las obtenidas en nuestra serie.
A los pacientes que presentaron falla del tra tamiento en nuestra serie, se les propuso un re emplazo articular. Esto se debe a que la biblio grafía disponible evidencia malos resultados funcionales en las revisiones de los trasplantes alogénicos con otro trasplante17,18.
Este trabajo presenta limitaciones que in cluyen su naturaleza retrospectiva, el tamaño reducido de la muestra y la falta de imágenes preoperatorias en algunos casos, así como la falta de documentación sobre el índice de masa corporal de los pacientes.
El tratamiento de lesiones osteocondrales graves en la rodilla plantea una situación clí nica compleja para los especialistas, espe cialmente en pacientes jóvenes y activos para quienes el reemplazo articular no es la opción ideal. Nuestros pacientes experimentaron me joras postoperatorias que se evidencian en las escalas funcionales tras un seguimiento promedio de 7 años. A pesar de una tasa de falla del 20%, nuestros resultados respaldan la via bilidad del trasplante osteocondral congelado como una opción terapéutica reproducible y confiable para pacientes con lesiones condrales graves.
