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PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• A pesar de la capacidad de los programas poblacionales de tamizaje del cáncer co lorrectal de reducir la incidencia y la mor bimortalidad por esta enfermedad, su im plementación continúa siendo subóptima. Para reducir esta brecha, se han descripto numerosas estrategias dirigidas a mejorar la adherencia al tamizaje.
Contribución del artículo al conocimiento actual
• Este trabajo aporta una síntesis exhaustiva y comprehensiva de los distintos tipos de estrategias descriptas y de su efectividad. La mayoría de las mismas están orientadas a usuarios, y muy pocas dirigidas a abordar las barreras a nivel de los profesionales y sistema de salud, a pesar de su potencial impacto en la adherencia al tamizaje, espe cialmente en países con recursos limitados.
El cáncer colorrectal (CCR) es un problema de salud pública que afrontan los sistemas de salud. En el país es el segundo cáncer más frecuente, y su morbilidad y mortalidad puede ser reducida a través de la realización del tamizaje oportu no a la población1,2. Los programas de tamizaje poblacionales que implementan una estrategia de alta cobertura con test de sangre oculta en materia fecal (SOMF), asociado a la detección y manejo individualizado de casos de alto riesgo, tienen la potencialidad de reducir la incidencia y la morbimortalidad3,4. El proceso de detección del CCR es complejo e implica la ejecución de varios pasos de atención5,6.
En Argentina, el Instituto Nacional de Cáncer, a través de su Programa Nacional de Prevención y Detección Temprana del Cáncer Colorrectal (PNCCR), recomienda que todas las personas, a partir de los 50 y hasta los 75 años, se efectúen chequeos regulares para detectar y extirpar los adenomas o detectar y tratar el CCR en una eta pa temprana. En caso de antecedentes persona les o familiares de CCR el inicio de los controles debe ser más precoz7. Sin embargo, la cobertura de esta práctica es mucho menor a la esperada. Según los resultados de la última Encuesta Na cional de Factores de Riesgo, solo el 31.6% de las personas de entre 50 y 75 años se hizo alguna de las pruebas recomendadas para el rastreo de CCR. Si bien se registra un aumento estadísti camente significativo con respecto a la edición anterior de la encuesta, la cobertura continúa siendo muy baja, en particular en las personas con cobertura pública exclusiva (16.8% vs. 35.2% en el grupo con otra cobertura) y con bajo nivel socioeconómico (18.1% en el quintil 1 vs. 43.3% en el quintil de mayor ingreso)8. Múltiples barre ras, tanto a nivel de la organización, los profesio nales de salud y los usuarios limitan el acceso al tamizaje. Distintos estudios han evidenciado que la adherencia a las recomendaciones por parte de los profesionales de la salud es com pleja, variable y a tasas inferiores a las óptimas9 así como la existencia de múltiples barreras de acceso por parte de la población.
Las brechas en la implementación del ta mizaje CCR tiene implicancias significativas a nivel individual y sanitario. Durante la pande mia, estas brechas se han agravado debido a las dificultades del sistema de salud para atender enfermedades distintas del COVID-19, como el cáncer. En el año 2021, y en el marco de una in vestigación más amplia, liderada por estudian tes, docentes e investigadores de la Universidad Nacional del Sur y del CONICET, enfocada en la ciencia en equipo para abordar problemas de salud prioritarios y reducir las brechas entre la evidencia y la toma de decisiones en salud en el contexto de post-pandemia, se inició una línea de investigación en la ciudad de Bahía Blanca sobre las brechas relacionadas al tamizaje del CCR. Un estudio previo reveló bajas tasas de co bertura y múltiples barreras a diferentes niveles del sistema de salud local que limitan el acceso oportuno al tamizaje, destacando la necesidad de abordar estas brechas de implementación mediante estrategias efectivas y aplicables.
Dada la amplia evidencia que muestra la diversidad de estrategias, algunas enfocadas en fortalecer el acceso de los usuarios y otras en aumentar la prescripción de la práctica por parte de los profesionales de la salud con re sultados variados10, surge una gran incertidum bre al momento de planificar estrategias para ser implementadas a nivel local. Con el fin de contribuir con esta planificación, se realizó esta revisión, cuyo objetivo fue relevar las distintas estrategias dirigidas a mejorar la adherencia al tamizaje de CCR reportadas en la literatura internacional y sintetizar la evidencia sobre su efectividad.
Materiales y métodos
Diseño
Revisión de revisiones sistemáticas (RS) que evaluaron la efectividad de estrategias para incrementar la adhe rencia el tamizaje del CCR.
Estrategia de búsqueda
A partir de la pregunta de investigación: ¿Cuál es la efectividad de las diferentes estrategias de implementa ción del tamizaje de CCR, para mejorar la adopción y ad herencia a dicha práctica, en personas de 50-75 años con riesgo promedio?, se identificaron tres grupos temáticos, las palabras clave y las estrategias de búsqueda para cada grupo, que posteriormente se combinaron para identifi car los artículos pertinentes a la revisión:
Componente 1: Personas de 50 a 75 años con riesgo promedio. (50-75 average risk people) OR (personas de 50 a 75 años con riesgo promedio) OR (average risk population) OR (over 50 years) OR (between 50 and 75) OR (adults).
Componente 2: Estrategias de implementación de ta mizaje. (intervention) OR (intervention strategies) OR (screen ing strategies) OR (screening implementation) OR (screening implementation strategies).
Componente 3: Cáncer de colon. (sigmoid neoplasms) OR (colorectal neoplasms) OR (hereditary nonpolyposis) OR (adenomatous polyposis coli) OR (rectal neoplasms) OR (colonic neoplasms) OR (colon cancer) OR (colorectal cancer) OR (bowel cancer) OR (colonic cancer).
Se realizó la búsqueda en bases de datos electrónicas (PubMed, Biblioteca Virtual de Salud Pública y Epistemo nikos), en la Biblioteca de la Colaboración Cochrane, y se complementó con búsqueda manual de las citas biblio gráficas de las revisiones incluidas. Se realizó la búsque da en inglés y castellano. Se aplicaron filtros por tipo de estudio (“Revisiones Sistemáticas”) y año de publicación (entre 2017 y 2022).
Selección de la evidencia
Se realizó de forma sistemática y secuencial, sobre la base de criterios pre-establecidos para cada etapa:
1. Selección de artículos potencialmente elegibles del total de recuperados por cada estrategia y componente. A cargo de un revisor, a partir de la identificación de las palabras clave en el título y/o resumen.
2. Selección de artículos elegibles: De los artículos po tencialmente elegibles, un revisor seleccionó los elegibles cuando se tratase de una RS basada en la evidencia que mencionara estrategias de implementación del tamizaje de CCR para población con riesgo promedio de 50 a 75 años, publicados en los últimos 5 años.
3. Selección de artículos que cumpliesen criterios de inclusión: fue realizada por dos revisores de manera in dependiente, sobre la base de los siguientes criterios: a. Tipo de estudio: RS que incluyeron ensayos clínicos alea torizados y no aleatorizados, con síntesis cualitativa y/o cuantitativa (meta-análisis) de los resultados sobre la efectividad de las estrategias para fortalecer el tamizaje de CCR; b. Población objetivo: personas entre 50 y 75 años con riesgo promedio de desarrollar CCR; c. Que evalúen estrategias de implementación de tamizaje de CCR; d. Que hayan sido publicadas entre 2017 y 2022. Los casos de disenso fueron resueltos por un tercer revisor. Se exclu yeron las revisiones en las que no fuera posible acceder al texto completo.
Evaluación de la calidad de la evidencia de las revisiones sistemáticas incluidas
Se realizó por medio del AMSTAR-II11. Se aplicó el ins trumento de forma duplicada e independiente. Las discrepancias se resolvieron por consenso de los dos evalua dores. El instrumento tiene 16 ítems que se evalúan como “Sí”, “Sí parcial”, “No”. Los ítems marcados como “Sí” se computaron al 100% de su valor, mientras que los “Par cial” al 50%. Solo aquellas revisiones con un puntaje igual o mayor al 60% del total de ítems fueron consideradas de calidad suficiente e incluidas en la síntesis de resultados.
Extracción de datos
Se extrajeron los siguientes datos de cada revisión: au tor, año de publicación, cantidad y tipo de estudios que incluyó, tipo de estrategia evaluada, contexto en el que se aplicó y efecto global observado. Se empleó un formulario de Google estandarizado para dicho fin. Se designó un ex tractor para cada revisión y un supervisor que finalizada la extracción verificó que los datos fueran correctos y com pletos. El conjunto de datos se volcó en una hoja de Excel para su posterior síntesis. Se consideró “estrategia” (tam bién referida como intervenciones) a toda acción con el objetivo de incrementar la adherencia al tamizaje de CCR.
Síntesis de los resultados
Se identificaron y clasificaron las estrategias incluidas en cada una de las RS según la taxonomía propuesta por Dougherty y col. (dirigidas al paciente/comunidad; a pro fesionales; otro tipo de estrategias)12.
Se sintetizaron los resultados sobre la efectividad de cada estrategia para mejorar la adherencia al tamizaje a partir de las medidas de efecto global reportadas en cada revisión (RR: Razón de riesgo, OR: Odds ratio, HR: Hazard ratio; diferencia de porcentajes pre-post intervención).
En el caso de las RS que emplearon meta-análisis para estimación del efecto de la intervención/estrategia se empleó el método GRADE para calificar la certeza de la evidencia13 según las siguientes categorías: ALTA: alta certeza de que el verdadero efecto se acerca al de la es timación del efecto; MODERADA: certeza moderada en la estimación del efecto: es probable que el efecto real esté cerca de la estimación del efecto, pero existe la posibili dad de que sea sustancialmente diferente; BAJA: certeza baja en la estimación del efecto: el efecto real puede ser sustancialmente diferente de la estimación del efecto, MUY BAJA: certeza muy baja en la estimación del efecto. Es probable que el efecto real sea sustancialmente dife rente de la estimación del efecto.
Resultados
Flujograma de selección de estudios
Se recuperaron 635 estudios de los cuales 58 fueron considerados elegibles. Dieciséis regis tros fueron eliminados por estar duplicados o triplicados. De los 42 elegibles únicos, se exclu yeron 6 por imposibilidad de recuperar el tex to completo y 15 por no cumplir los criterios de inclusión (la mayoría, por tratarse de un tipo de estudio diferente: evaluaciones económicas, revisión de evaluaciones económicas de estra tegias de screening de CCR y revisiones no siste máticas, entre otros). Se incluyeron en total 21 RS, de las cuales solo 10 alcanzaron el punto de corte de calidad del 60% a través de AMSTAR-II (Fig. 1).
Síntesis de la evaluación de la calidad de las revisiones sistemáticas
De las 21 RS incluidas, 10 alcanzaron el punto de corte establecido para considerarlas de bue na calidad metodológica. En base al instrumen to AMSTAR II, los ítems que han presentado fa lencias en la mayoría de las RS analizadas son: “Selección de estudios”, “Búsqueda exhaustiva”, “Descripción de incluidos”, “Financiamiento de incluidos”. Esto se traduce, en que no hay cer teza en las RS afectadas de por qué se decidió incluir cierto tipo de estudio y no otros. También se ve afectada la búsqueda pudiendo haber que dado por fuera estudios de interés. Finalmente, con respecto a la descripción y financiamiento de los estudios incluidos, en la mayoría no hay un detalle completo del tipo de población, intervención y resultados, sino que se describen someramente y no se reporta como se financió cada ensayo. Once RS no fueron incluidas en el análisis por su baja calidad metodológica (Ta blas suplementarias 1 y 2).
Se incluyeron 10 RS, de las cuales, en nueve se empleó meta-análisis. Todas las revisiones evaluaron estrategias dirigidas a los pacientes, mientras que solo una incluyó estrategias diri gidas a profesionales. El número de estudios in cluidos en cada RS varía en un rango de entre 4 a 78, incluyendo ensayos clínicos aleatorizados, no aleatorizados y algunos con otro tipo de dise ño metodológico (observacionales) (Tabla 1).
Síntesis de los resultados principales
Las estrategias incluidas en cada revisión se clasificaron en tres categorías: dirigidas hacia la población; dirigidas hacia los profesionales de la sa lud; otras. La Tabla 2 resume los resultados de la certeza de evidencia para aquellas estrategias descriptas en las RS que cumplían los requisitos para aplicar la metodología GRADE.
A. Estrategias dirigidas a la población
Entre las estrategias dirigidas a la población se distinguen aquellas focalizadas en educar al paciente; promover el auto-test con su entrega en lugares específicamente habilitados para su recepción; el uso de recordatorios y el uso de in centivos económicos a los pacientes.
Estrategias destinadas a educar al paciente: Se identificaron tres RS que emplearon meta-análisis para evaluar la efectividad de cinco es trategias educacionales12,14,15, y una revisión que realizó un análisis cualitativo de los resultados16. Las estrategias de educación evaluadas en estas revisiones fueron diferentes: aquellas que solo brindan información; las de tipo interactivo para apoyo de la toma de decisiones por parte del paciente; entrevistas motivacionales y de in formación estratégica sobre el tipo de test. Los resultados sobre la efectividad fueron variados. La mayoría mostraron ser efectivas, a excep ción de los programas interactivos para apoyo de la toma de decisiones por parte del paciente (OR = 1.19; IC 95% [0.83-1.69], certeza: baja)14.
Un meta-análisis mostró un incremento en el tamizaje de CCR mediante educación del paciente (RR = 1.20; IC 95% [1.06-1.36], certeza: moderada) pero no especifica la modalidad em pleada12. Además, al combinar la educación del paciente con alguna estrategia (indistinta) este valor se incrementó comparado con la atención habitual (RR = 1.43; IC 95% [1.16-1.75], certeza: moderada)12.
Otro meta-análisis mostró efectos estadísti camente significativos de estrategias educacio nales digitales: los participantes a quienes se les aplicó la estrategia tuvieron casi el doble de pro babilidades de completar la prueba de tamiza je de CCR (OR = 1.64; IC 95% [1.03-2.62], certeza: baja)14.
La entrevista motivacional también mostró ser efectiva: aquellos que la recibieron tuvieron una probabilidad mayor de finalizar la prueba de tamizaje (RR = 1.76; IC 95% [1.36-2.29], certeza: baja)15. Otra revisión con síntesis cualitativa de sus resultados también concluye que este tipo de estrategia es eficaz comparada con los mé todos tradicionales, al ayudar a los pacientes a resolver situaciones de ambivalencia y fortale cer su motivación intrínseca a realizarse el ta mizaje12.
Con relación a los materiales educacionales, una RS identificó una clara preferencia por parte de los pacientes a recibir material audiovisual y la publicidad en relación a los materiales im presos y recomienda evitar terminología médi ca para facilitar su comprensión por parte del usuario16.
Auto-test con su entrega en lugares específi camente habilitados para su recepción: Dos revi siones sistemáticas con meta-análisis evaluaron la efectividad de esta estrategia, mostrando que la misma incrementa la adherencia al tamizaje, y que la edad y el género podrían ser moderado res de este efecto16,17. D’Onise reporta un aumen to general en la participación a la realización del test en los países donde se aplicó la estrategia del 2.88% (IC 95% [0.30%-5.46%])16. Otra RS mos tró que la estrategia era más efectiva en hom bres (RR = 1.03; IC95% [1.01-1.05], certeza: muy baja) que en mujeres (RR = 1.00; IC 95% [0.98- 1.02], certeza: muy baja) y en población más jo ven (RR = 1.03; IC95% [1.01-1.05]) que en pobla ción mayor (RR = 1.00; IC95% [0.98-1.02])17.
Uso de recordatorios: Cinco RS, cuatro de ellas con meta-análisis, evaluaron el uso de mensajes de texto, llamadas y uso de correo para recordar a los pacientes la necesidad de realizar el test12,16,18-20. Existe cierta heterogeneidad en el formato de la estrategia utilizada, pero la direccionalidad de los resultados es coincidente (a favor del in cremento del tamizaje en los grupos que reciben los recordatorios), con variaciones en la magni tud del efecto.
Una RS donde se metaanaliza todo tipo de re cordatorio para lograr incrementar el tamizaje mostró que estos se asociaron levemente con una mayor adherencia al tamizaje (RR = 1.20; IC 95% [1.02-1.41], certeza: moderada)12. En con traste, otra RS no demostró diferencias estadís ticamente significativas (OR = 1.10; IC 95% [0.95- 1.27], certeza: baja)18.
Al continuar revisando la literatura, se vie ron revisiones que evaluaron distintos tipos de alternativas para recordar la detección tempra na de la enfermedad, como el envío de mensajes a través de mensaje de texto o mensajería instantánea, el uso de llamadas o el envío de una carta.
Una RS mostró que el envío de los mensajes de texto como recordatorios incrementa la adhe rencia al tamizaje (OR = 1.33; IC 95% [1.20-1.46], certeza: moderada)19, en contraste con otras dos revisiones en las que no se demostró esta efec tividad16,20. En una de ellas, se observó que la estrategia era efectiva solo cuando el envío del mensaje lo hacía el médico de cabecera del pa ciente (RR=1.16; IC 95% [1.02-1.32])20. Finalmente, los recordatorios mixtos de tipo envío por correo sumado a una llamada telefónica mostraron un RR = 1.12; IC 95 % [1.00-1.26], certeza: baja, para el tamizaje de CCR12.
Llamadas. Una RS mostró que la llamada tele fónica es efectiva para incrementar la adheren cia (RR = 1.23; IC95% [1.08-1.40], certeza: mode rada)20. En un estudio se le adicionaba la llamada telefónica al recibir el test como forma de brin dar instrucciones. El uso de dos recordatorios por llamada telefónica logra que los pacientes concluyan el tamizaje de la enfermedad18.
Sistema de mensajería instantánea. Una úni ca RS evaluó el uso de recordatorios a través de estos sistemas, concluyendo que es efectivo para lograr que los pacientes completen el test18.
Envío de carta. Una RS mostró que la carta fir mada por el médico de cabecera incrementó el tamizaje de CCR (RR = 1.19; IC95% [1.10-1.95]20. El meta-análisis de la revisión mostró que el efec to del uso de material impreso como folletería con idioma fácil de leer y accesible no mostró un incremento estadísticamente significativo del tamizaje de la enfermedad (RR=0.99; IC 95% [0.97-1.01])20.
Utilización de incentivos económicos: Tres re visiones con meta-análisis evaluaron el uso de incentivos económicos con el fin de incrementar la detección temprana de CCR12,17,21. La evidencia al respecto es controversial.
Una RS incluyó un estudio clínico aleatori zado que no encontró diferencias estadística mente significativas al utilizar incentivos a los pacientes. El porcentaje de finalización del test había sido del 36.9% en quienes recibieron in centivos de cinco dólares vs. 36.2% sin incentivo (p = 0.60)17.
En contraste, otra RS con meta-análisis mos tró que los incentivos económicos eran efectivos para incrementar el rastreo de la enfermedad (OR = 1.25; IC 95% [1.05-1.49]). No se encontró co rrelación entre el tamaño del incentivo y la ad herencia a la práctica21.
La RS de Dougherty mostró un ligero aumen to en la finalización del examen con 5 dólares de incentivo con un RR=1.09; IC 95% [1.01-1.18])12.
B. Estrategias dirigidas a profesionales: Solo una RS indagó en la temática incluyendo 18 es tudios. Al combinar los resultados, se encontró que los recordatorios hacia los profesionales de la salud incrementaron el tamizaje de la enfer medad en un 13%; IC95% [8%-19%]. Además, la educación para el profesional de la salud incre mentó el tamizaje de la enfermedad en un 10%; IC95% [ 3%-17%]12.
C. Otras estrategias: Incluyen un conjunto de estrategias, la mayoría de las cuales mostraron ser efectivas.
Estrategias digitales: Una RS mostró que los grupos que recibieron intervenciones digitales (de cualquier tipo y dirigidas principalmente a usuarios) presentaron un OR = 1.35; IC95% [1.12- 1.63], certeza: baja, para finalizar los estudios de tamizaje. Cuando se eliminan los estudios con alto riesgo de sesgo del meta-análisis, el OR se mantiene similar (OR = 1.34; IC95% [1.11-1.62])18.
Estrategias para incrementar el alcance del test: Tres RS con meta-análisis evaluaron dos es trategias (envío del test por correo y test simpli ficado) para incrementar el alcance del test a la población y así realizar una detección temprana de CCR12, 17, 20.
En la RS de Dougherty y col., el meta-análisis de los estudios con bajo riesgo de sesgo que eva luaron el envío de set por correo mostraron que esta estrategia incrementa el tamizaje, con un efecto global de RR = 2.26; IC 95% [1.81-2.81], cer teza: moderada12. Myers por su lado, demostró con su meta-análisis que el envío de una carta 2 semanas antes del envió del kit de SOMF pre sentó un RR = 1.13; IC 95% [1.10-1.16] para varo nes, y en caso de mujeres un RR = 1.07; IC 95% [1.05-1.10]17 para la realización de la prueba.
Con respecto a la simplificación del test, no limitando la dieta los días previos a su realiza ción, Goodwin mostró que esta estrategia es efec tiva para aumentar el tamizaje (RR = 1.17; IC 95% [1.08-1.26], certeza: moderada)20. Por su parte, Myers compara el efecto en hombres (RR = 1.31; IC 95% [1.16-1.48]) y mujeres (RR = 1.21; IC 95% [1.09-1.35]) observando los mismos resultados17.
Estrategias mediante navegadores de salud: Dos revisiones consideraron a la navegación en salud como estrategia para incrementar el tami zaje de CCR12,16. Las estrategias utilizadas fueron tanto la navegación en salud como única forma de intervención, como también su combinación con otra estrategia.
Según Dougherty, la navegación tuvo una aso ciación consistente con un aumento del tamiza je de CCR comparado con la atención habitual (RR = 2.01; IC 95% [1.64-2.46], certeza: alta)12. El efecto de la navegación combinada con otra es trategia es mayor que cuando se utiliza aislada mente (RR = 2.33; IC 95% [1.79-3.04]). Además, la entrega de los test al navegador para su distri bución a la población se asoció con una mayor detección de CCR que aquellos que no recibieron los test12. Finalmente, se analizó la entrega del test SOMF sumado al uso de navegadores comparado únicamente con la entrega del test, observándose un incremento en el tamizaje de CCR con las estrategias combinadas (RR = 1.14; IC 95% [1.07-1.23], certeza: moderada)12.
Otro estudio evaluó el uso de navegadores de pacientes de comunidades originarias. Esta estrategia fue considerada en un único estudio con alto riesgo de sesgo. Se encontró un aumen to en la proporción de personas que adoptaron el test de SOMF del 12.8% al 20.7%16.
Apoyo entre pares: Una única revisión consi deró al apoyo entre pares para incrementar las tasas de detección de la enfermedad. La estra tegia consistió tanto en educación brindada por pares como también consejería22. El meta-aná lisis de dos estudios provisto por la RS mostró que el apoyo entre pares, fue efectivo para incrementar el tamizaje (RR=1.17; IC95% [1.07-1.27]). Esta efectividad se observó cuando se comparó con brindar material impreso (RR = 1.12; IC95% [1.05-1.18]) y también cuando se comparó con la atención habitual (RR = 1.26; IC95% [1.09-1.46], certeza: baja)22.
Estrategias que consideran al contexto social: Los servicios de detección móviles, la presta ción de los servicios de forma gratuita y ofrecer transporte y cuidado de niños, ayudarían a algu nas personas a participar tanto en las pruebas de rastreo como colonoscopias16.
Discusión
Este estudio aporta una síntesis exhaustiva y comprehensiva los distintos tipos de estrate gias empleadas para incrementar la adheren cia al tamizaje de CCR y reducir las brechas de implementación de esta intervención. Exis te gran cantidad de estudios disponibles so bre la evaluación de este tipo de estrategias. En efecto, esta revisión en paraguas23 permitió identificar 21 revisiones sistemáticas, que a su vez, incluyeron cientos de artículos, que eva luaron múltiples y diversas estrategias. Esta gran cantidad de evidencia genera confusión en quienes deben optar por algún curso de acción específico en un contexto determina do. Esta revisión, al sintetizar la evidencia de las revisiones de calidad, valorar la certeza de sus resultados y sistematizar el conjunto de estrategias identificadas según la taxonomía propuesta por Dougherty y col.12, facilita el ac ceso de decisores, a la evidencia disponible y orienta el diseño y la selección de estrategias de probada efectividad.
A nivel local son escasos los trabajos que ana lizan el uso de diferentes estrategias para au mentar la captación de personas al tamizaje. En un trabajo realizado por Fernández & Enrique en el 202124, dónde realizan una prueba piloto del Programa Nacional en Entre Ríos se describen diferentes estrategias utilizadas para la capta ción de personas: como por ejemplo búsque da activa en padrones, difusión publicitaria en diferentes medios o recomendaciones por los médicos. Sin embargo, el trabajo no describe los resultados cuantitativos sobre la efectividad de cada una de las estrategias.
Uno de los hallazgos principales es la esca sa evidencia sobre estrategias dirigidas a abor dar las barreras a nivel de los profesionales de la salud y la organización, a pesar del impacto que tienen en la adherencia al tamizaje, espe cialmente en países con recursos limitados. Un estudio realizado en la ciudad de Bahía Blanca identificó a las fallas en la adherencia a las reco mendaciones de tamizaje de CCR de los profe sionales de salud y a los problemas en la deriva ción entre niveles del sistema de salud entre las barreras que más significativamente afectaban la realización del tamizaje.
Solo una de las revisiones evaluó estrategias dirigidas a profesionales, y evidenció que tan to el uso de recordatorios como la educación a profesionales son efectivas para incrementar la realización del tamizaje en la población de ries go promedio12. Sin embargo, no analiza qué mo dalidades son más efectivas, lo que muestra la necesidad de generar más evidencia sobre este tema en particular.
Las barreras a nivel del sistema inciden sig nificativamente en la implementación de estos programas de tamizaje, sobre todo en países de bajo y mediano ingreso, con sistemas de salud frágiles, limitación de recursos de todo tipo y fallas en la coordinación y articulación entre niveles. Este estudio identificó algunas revisio nes que consideraron otro tipo de estrategias para el abordaje de este tipo de barreras organi zacionales. La inclusión de navegadores12,16, la descentralización de servicios a través de dis positivos móviles16 o modificaciones al testeo para incrementar el acceso20 son algunos de los ejemplos encontrados que mostraron tener al guna efectividad para incrementar las tasas de tamizaje.
La mayor evidencia identificada en esta revi sión evaluó estrategias dirigidas a las barreras a nivel de los propios usuarios del sistema de salud. El desconocimiento de la enfermedad o de la utilidad de los controles, la subestimación del riesgo, la resistencia a realizarse este tipo de estudios, fueron algunas de las barreras reporta das en la investigación previa y también comu nicada en otros estudios25-27. Todas las revisiones identificadas en este estudio evaluaron estrate gias dirigidas a los pacientes y la mayoría, sal vo los programas interactivos para apoyo de la toma de decisiones de los pacientes, mostraron ser efectivas. Aquellas estrategias que incluyen algún elemento de persuasión, y no solamente brindar información, como las entrevistas moti vacionales15, o aquellas en las que el profesional es quien envía los recordatorios a los pacientes20, parecerían ser las más efectivas en relación a otras estrategias dirigidas a pacientes.
Por último, las estrategias combinadas mostra ron ser más efectivas cuando se las compara con los abordajes tradicionales o estrategias aisladas. Este resultado es consistente con los de los estu dios de barreras, que evidencian una multiplici dad de factores que inciden negativamente en la realización de tamizaje de CCR.
Las conclusiones clínicas que derivan de las revisiones analizadas deben ser analizadas críticamente, debido a la gran heterogeneidad de estas últimas. Se resalta la importancia de evaluar críticamente las evidencias disponi bles, sobre todo de la calidad y solidez de las mismas, así como también analizar los posi bles sesgos y limitaciones de los estudios y como éstos influyen en dichas conclusiones. Por otro lado, no pueden dejar de considerar se las barreras, a las cuales estas estrategias están focalizadas, que por su heterogeneidad pueden influir en los resultados finales. Dis poner de evidencia sobre la efectividad de las distintas estrategias de tamizaje es necesaria pero no suficiente a la hora de decidir las es trategias para incrementar la adherencia al tamizaje en un contexto determinado. Esta planificación debe contemplar también la eva luación exhaustiva de las barreras que inciden en dicho contexto y, seleccionar, a partir de todas las estrategias que mostraron ser efecti vas, aquellas que podrían tener un mayor im pacto28. La implementación de estrategias que no contemplan las barreras del contexto posee efectividad limitada29,30.
Entre las limitaciones del trabajo se encuen tra que la certeza de la evidencia para la mayo ría de las estrategias en los estudios incluidos fue de moderada (los resultados de las revisio nes podrían ser sustancialmente distintos al real) a baja (la confianza del efecto es limitada ya que el resultado probablemente sea sustan cialmente distinto al de la estimación)13. Como otra limitación, se observó una notable hetero geneidad entre las revisiones sistemáticas eva luadas y las estrategias incluidas, lo que limi tó la posibilidad de emplear un meta-análisis global para cada tipo de estrategia. Finalmente, no se evaluó la posibilidad de superposición de estudios primarios entre las RS incluidas, por lo tanto, es probable que resultados de diver sas RS tengan como base a un mismo estudio primario.
En conclusión, a pesar de las limitaciones des criptas, los resultados de esta síntesis e integra ción de la evidencia contribuyen a reducir la in certidumbre sobre la efectividad de las distintas opciones de estrategias que podrían ser utiliza das para incrementar la adherencia al tamizaje de CCR en aquellos lugares en los que la cobertu ra se encuentre con valores muy por debajo de los esperados. La selección final, además de contem plar esta evidencia, deberá considerar también las barreras que prevalecen en cada contexto.
