Caso clínico

Mujer de 58 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes tipo II, apendicectomía convencional e histerectomía. Ingresó por cuadro de síndrome pilóri co secundario a cáncer gástrico. Se realizó gastrectomía subtotal, gastroenteroanastomosis transmesocólica y ye yunostomía de alimentación con técnica a lo Witzel con sonda K108, pexia del asa yeyunal al peritoneo parietal. La paciente cursó el post operatorio en UTI requiriendo drogas vasoactivas por 24 horas. Al segundo día posto peratorio (POP) se inició solución dextrosa al 7% por ye yunostomía y se comprobó buena tolerancia, mientras continuaba con alimentación parenteral. Al tercer día POP progresó a alimentación enteral con fórmula normocalórica, normoproteica, específica para diabéticos, con baja osmolaridad. Al quinto día POP, comenzó con dolor y distensión abdominal asociado a débito líquido de características turbias y fetidez por drenajes abocados a ca vidad. El laboratorio informó leucocitosis, leve falla renal y acidosis metabólica. Se decidió realizar TAC de urgen cia en la cual se visualizó neumatosis portal e intestinal, líquido libre perirrenal y en ambas celdas subfrénicas y neumoperitoneo (Fig. 1). Ingresó de emergencia al quiró fano y se encontró líquido libre, contenido intestinal con suplemento dietario enteral en estado semisólido y asa de yeyuno necrosada desde 5 cm proximales al sitio de inserción de yeyunostomía hasta 30 cm distal a la misma, con gran perforación de su pared. Cabe destacar que, en el sitio de inserción de la sonda, el intestino se encontró vital y pexiado al peritoneo parietal y la sonda dentro de la luz intestinal en todo su trayecto, lo que descartó la posibilidad de una rotación del yeyuno (vólvulo) u otra complicación inherente a la técnica quirúrgica (Fig. 2A). Se realizó enterectomia parcial con entero-entero anas tomosis latero-lateral, nueva yeyunostomía de alimenta ción, lavado y drenaje de cavidad con abdomen abierto y contenido. La paciente evolucionó de manera tórpida en UTI, con requerimiento de drogas vasoactivas en ascenso, asistencia respiratoria mecánica, hemodiálisis con falla renal progresiva. Al tercer día POP de la re-intervención, falleció. La anatomía patológica en diferido constató pie za de intestino delgado con áreas de aspecto necrótico y otras de aspecto hemorrágico (Fig. 2 B, C y D).

Figura 1 Cortes axiales de tomografía axial computarizada, donde se aprecia neumatosis portal e intestinal, indemnidad de gastroenteroanastomosis realizada con sutura lineal y líquido libre en cavidad abdominal 

Figura 2 A: Yeyuno con necrosis distal al ingreso de sonda K 108 (flecha) y área de perforación intestinal con salida de suplemento nutricional en estado semisólido. B: Cortes de biopsia intestinal con áreas de mucosa respetada y cambios congestivos, edema en submucosa. B, C: Áreas de necrosis transmural con mucosa erosionada completamente. D: Ectasia vascular en tejido necrosado por sufrimiento isquémico. 

Se consta con el consentimiento de la paciente, tanto del procedimiento quirúrgico, como para el uso de datos, fotografías o imágenes clínicas con fines científicos, edu cativos y académicos.

Discusión

Las complicaciones de la nutrición enteral (NE) por yeyunostomía son infrecuentes y ge neralmente leves, pero en ocasiones pueden ser graves y provocar incluso la muerte. Se ha des crito como complicación excepcional la necro sis intestinal por isquemia no oclusiva (NOMI por su sigla en inglés: non occlusive mesenteric ischemia)².

Las complicaciones más frecuentes de la NE y las propias del procedimiento de yeyunosto mía son distensión abdominal, diarrea, dolor cólico o vómitos, sangrados, infección parietal, fuga intraperitoneal, peritonitis, vólvulo e íleo^2,3. La NOMI tiene una incidencia que varía entre 0.14 y 1.7% según algunas series, y con una mortalidad que ronda el 70%⁴.

Los datos publicados son series de casos re trospectivos, en los cuales los factores de riesgo asociados a isquemia mesentérica como hiper tensión arterial, fibrilación auricular, tabaquis mo, hiperlipemia, enfermedad arterial periféri ca y diabetes mellitus suelen estar presentes⁵. La patogénesis puede explicarse por una reducción no oclusiva del flujo sanguíneo arterial, más comúnmente debido a la vasoconstricción esplácnica primaria⁶. Sin embargo, su asociación con la NE es poco clara y parece multifactorial. Se presupone que la absorción de nutrientes in traluminales aumenta las demandas energéti cas en enterocitos metabólicamente estresados, exponiendo al intestino a un riesgo de isquemia en pacientes hipoperfundidos. Se ha propuesto también una relación con la hiperosmolaridad y alto contenido de fibras del preparado nutri cional, la inflamación sistémica, la desnutrición previa del paciente, el íleo y el shock hemodiná mico con utilización de vasopresores, factores que pueden predisponer a una disminución de la perfusión del tracto gastrointestinal, así como dismotilidad⁷. En coincidencia con nuestro caso, los factores de riesgos que estuvieron presentes fueron la hipertensión arterial, diabetes melli tus, íleo postoperatorio, hipotensión y requeri miento de terapia inotrópica.

La presentación clínica es muy inespecífica; no hay factores de riesgo que puedan identifi car a pacientes que no sean candidatos a NE ni indicadores clínicos que permitan un diagnós tico temprano. La aparición de dolor y disten sión abdominal o signos de íleo, deben hacernos pensar en esta entidad e interrumpir la NE en lugar de realizar intentos repetidos de cambios de fórmula u horarios⁸. En los exámenes de labo ratorios es característica la acidosis metabólica predominante en cuadros de isquemia intesti nal. Una TC puede mostrar falta de perfusión de la mucosa intestinal o signos de neumatosis. En nuestro caso estos signos fueron los que moti varon el estudio y posterior reintervención de la paciente.

Las laparotomías exploradoras muestran is quemia intestinal que comienza en el sitio de la sonda de yeyunostomía y se extiende distal mente a una distancia variable con anatomía patológica de necrosis transmural distal a esta. No hay consenso sobre el manejo óptimo de la NE precoz por yeyunostomía en el postoperato rio para eliminar el riesgo de necrosis asociada, si bien debe ser monitorizada estrechamente⁹. No se debe cuestionar el uso de NE después de una cirugía abdominal mayor en un esfuerzo por reducir el riesgo, se deben utilizar fórmulas de NE con baja osmolaridad, sin fibra, con ritmo de infusión inicial bajo y aumento gradual hasta lograr una nutrición óptima, planteándose esta complicación en casos de intolerancia de forma precoz para evitar desenlaces fatales⁹.

El tratamiento consiste en suspender el uso de la yeyunostomía, y, en caso de sospecha de isquemia irreversible, la cirugía para resección de los segmentos afectados. La reconstrucción del tránsito o la confección de una ostomía de penderá de cada caso.

Como conclusión destacamos que, si bien la NOMI es una complicación inusual, su alta mor talidad obliga a sospecharla precozmente en un postoperatorio tórpido, suspendiendo la NE y solicitando métodos por imágenes que contri buyan al diagnóstico, de esta forma, reducir la alta mortalidad que tiene dicha complicación permitiéndonos actuar de manera oportuna.