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El carcinoma sarcomatoide hepático prima rio (CSHP) es una neoplasia muy infrecuente, agresiva y de rápida progresión, compuesta de células epiteliales malignas y células fusiformes sarcomatoides1-4.
En el año 2000 la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió al CSHP como un tumor con componentes carcinomatosos y sarcomatosos, siendo este último de morfologías fusiformes a epitelioides, con positividad por inmunohisto química de marcadores epiteliales y mesenqui males1,5. Las células del componente sarcoma toso son atípicas debido a su desdiferenciación, pero si el componente sarcomatoso posee carac terísticas de condrosarcoma, rabdomiosarcoma, u otros sarcomas, el tumor se denomina carci nosarcoma1,3,4.
Este tumor usualmente se presenta asociado a hepatocarcinoma, siendo una rareza su pre sentación de forma primaria2.
No tiene características clínicas, serológicas ni imagenológicas que sean patognomónicas, y su patogénesis aún no se ha dilucidado. Sus ca racterísticas moleculares se desconocen, y es la anatomía patológica la única herramienta para su diagnóstico1.
En cuanto a su tratamiento, la evidencia exis tente deriva de reportes de casos y de revisio nes retrospectivas, siendo la cirugía en estadios localizados la única modalidad terapéutica que logra prolongar la sobrevida1,2,6.
Se presenta el caso de una mujer coreana con hepatopatía crónica por virus B a quien se le diagnosticó un carcinoma sarcomatoide hepáti co primario metastásico, y se realiza una revi sión de la literatura.
Caso clínico
Mujer de 72 años, oriunda de Corea del Sur, que co menzó 4 meses antes con dolor en hipocondrio derecho asociado a astenia, anorexia y en el último mes dolor lumbar.
Tenía antecedentes de hepatitis B en estadio de infec ción crónica con antígeno e negativo; en los últimos dos años no había asistido a controles.
En su familia, una hija tuvo hepatitis B crónica y falle ció por hepatocarcinoma; su padre tuvo cirrosis alcohólica y falleció por un tumor hepático.
Su performance estatus por ECOG era de 2. Al examen físico presentaba ictericia de piel y mucosas, y hepatome galia no dolorosa.
En el laboratorio presentaba hemoglobina 11.5 g/dL, plaquetas 128 000mm3, bilirrubina total 13.8 mg/dL, bi lirrubina directa 13.3 mg/dL, GOT 204 UI/L, GPT 199 UI/L, FAL 597 UI/L, GGT 2460 UI/L, albumina 4.45 g/dL, tiempo de protrombina 72%, CA19-9 81U/ml, AFP 3.7 ng/mL, CEA 2.5 ng/mL. La carga viral de hepatitis B (DNA) 16 100 UI/ml, HBsAg 9 UI/ml, HBeAg no reactivo, AntiHBeAg reactivo y Anti HBsAg no reactivo.
En la resonancia magnética se observó en el hígado hi pertrofia del lóbulo caudado y ensanchamiento de cisuras, con una tumoración de 89 mm por 109 mm en segmentos IVa, VIII y VII, con nódulos adyacentes, múltiples adenome galias en el hilio hepático, inter cavo aórtico, retrocavo, para aórtico izquierdo y en la unión esofagogástrica (Fig. 1A).
Figura 1 A: RM: tumoración que abarca los segmentos IVa, VIII y VII, de 89 mm por 109 mm, con realce en fase arterial periférico, nódulo adyacente de similares características. B: PET: lesión hipermetabólica que abarca la totalidad del cuerpo vertebral T4, gran tumoración hepática hipermetabólica con necrosis central y conglomerado ganglionar retroperitoneal hipermetabólico
En el PET se observó la gran tumoración hepática hi permetabólica con alto contenido necrótico, con secun darismo ganglionar supra e infra diafragmático y óseo en cuerpo vertebral T4 (Fig. 1B).
Se le realizó una biopsia hepática percutánea guiada por ecografía con aguja trucut. El informe de patología describió infiltración de células con marcado pleomor fismo nuclear, fusiformes y epiteloides, de escaso cito plasma y nucléolo evidente, dispuestas en nidos y playas (Fig. 2A). Por inmunohistoquímica se informó AE1AE3 y vimentina positivo difuso, negatividad para CK7, CA19-9, Hepar1, GPC3, CK19, CDX2 y CK20 (Fig. 2B y 2C). Presen tó expresión nuclear intacta de proteínas reparadoras (MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2).
Por la ictericia obstructiva por compresión tumoral se le colocó un stent biliar con posterior descenso de los va lores de bilirrubina y transaminasas. Recibió radioterapia antálgica en la vértebra T4.
Figura 2 A: Carcinoma sarcomatoide HE - 100X: Se observa una proliferación fusocelular y epiteloide que muestra marcada anaplasia. B: Carcinoma sarcomatoide - AE1AE3 - 400X: Positividad para citoqueratinas en células tumorales. C: Carcinoma sarcomatoide - Vimentina - 400X: Positividad para vimentina en células tumorales
Con el diagnóstico de carcinoma sarcomatoide indi ferenciado primario de hígado metastásico inició trata miento con sorafenib, en base a evidencia derivada de reportes de casos1-13. Dos semanas antes había empezado entecavir para el virus de la hepatitis B.
Al mes de iniciado sorafenib a 600mg día, presentó petequias en extremidades y tronco con deterioro del per formance estatus, en el laboratorio se evidenció plaqueto penia y elevación de transaminasas grado 3. El sorafenib fue suspendido y la paciente continuó con cuidados pa liativos falleciendo a las dos semanas.
Se cuenta con el consentimiento informado firmado por la hija de la paciente.
Discusión
El carcinoma sarcomatoide (CS) es un tumor infrecuente, que puede aparecer en cualquier órgano de la economía, usualmente en el pul món y la vejiga. Cuando aparece en el hígado, usualmente coexiste con hepatocarcinoma y co langiocarcinoma intrahepático4,7.
El CSHP representa el 0.4-0.7% de las neopla sias primarias del hígado3,4. Es por ello que no existen guías para el manejo de esta enferme dad. Hasta la fecha existen, menos de 100 casos publicados en la literatura inglesa desde 1994, la gran mayoría de origen asiático2,3,8. Tiene un pronóstico desfavorable debido al rápido creci miento tumoral y a la presencia de metástasis1,4,8.
Esta entidad tiene mayor prevalencia en Chi na, República de Corea y Japón1,2,9. En la serie de Wei Ji, de 136 casos analizados, el 95,6% fueron pacientes de origen asiáticos, 4.4% europeos, y no hubo pacientes de América1. En un trabajo retrospectivo de Chile, de 25 pacientes analiza dos con neoplasias hepáticas no hepatocarcino ma no colangiocarcinoma en el transcurso de 17 años, hubo un solo caso de CSHP10.
El CSPH aparece con más frecuencia a los 55 años, afecta más a varones y puede tener aso ciación con infección por virus de la hepatitis B o C1,4,9. Usualmente asienta sobre hepatopatías crónicas o hígados cirróticos1,4,9.
El CSPH constituye un diagnóstico desafiante para los patólogos, pues plantea el diagnóstico diferencial con otros sarcomas primarios o sar comas metastásicos1,2,4.
El componente de CS está estrechamente re lacionado con una biología tumoral más agresi va, metástasis más frecuentes, menor resecabi lidad y recurrencia posoperatoria frecuente. El componente del sarcoma consta de células po bremente diferenciadas que crecen rápidamen te con nuevos vasos sanguíneos, que no logran suplir adecuadamente al tumor en rápido creci miento, lo que produce necrosis intratumoral7.
Los CSHP tienen en promedio 8-10 cm de diá metro y pueden presentar nódulos satélites1,9,11,12.
En los estudios de imágenes, se evidencia mayor compromiso del lóbulo hepático derecho, como masas hipo vasculares subcapsulares, con den sidad heterogénea por la presencia de necrosis o hemorragias, con realce periférico en anillo, fenómeno de wash out, lo cual puede simular un CC11,12. La ausencia de realce interno debido a la necrosis, hace que se confundan fácilmente con un absceso hepático1,9.
En el laboratorio puede haber elevación del CA19-9 y 1,9,11.
Al igual que la mayoría de las series publica das, nuestra paciente era de origen asiático, te nía hepatopatía crónica por virus B, la tumora ción hepática media 10 cm aproximadamente y solo se evidenció elevación del CA19-9.
Debido a la rareza de esta neoplasia, no exis ten recomendaciones basadas en la evidencia en cuanto el tratamiento. La cirugía es la única opción de tratamiento más eficaz y que prolon ga la sobrevida global1,3,4,8.
Los pacientes que presentan CSHP avanzado al diagnóstico inicial, o que recurren después de la cirugía, tiene un pronóstico desalentador, con una mediana de sobrevida de menos de 6 meses. En este escenario se han utilizado distintos es quemas de quimioterapia combinadas y sorafe nib. Los esquemas más usados son gemcitabina combinada con paclitaxel, gemcitabina combi nada con cisplatino y epirrubicina combinada con cisplatino, con resultados poco alentadores. Apatinib, un inhibidor del factor de crecimien to endotelial vascular es efectivo tanto para el cáncer primario de hígado avanzado como para el carcinosarcoma. Pero no hay datos suficientes para determinar si el tratamiento con apatinib produce un beneficio clínico para los pacientes con CSPH1,13,14.
Existe evidencia derivada de reportes de ca sos que demuestran que el empleo de inhibido res de puntos de control, como nivolumab solo o combinado con apatinib pueden conseguir mayor tasa de respuesta y duración de respues ta en pacientes que tienen positividad de PDL 113,14. Uno de los casos tratado con nivolumab logró respuesta completa después del segundo ciclo, y debió ser finalizado a la sexta dosis por neumotoxicidad13.
En nuestra paciente, por edad y fragilidad clínica, decidimos no emplear quimioterapia a base de platino, y optamos por sorafenib en primera línea. No se pudo realizar estudios de secuenciación genómica ni determinación de PDL 1.
El carcinoma sarcomatoide hepático es una neoplasia infrecuente, pero de comportamiento muy agresivo. Afecta con más frecuencia a la po blación asiática y a personas con antecedentes de hepatitis por virus hepatotropos. La anatomía patológica continúa siendo pilar fundamental para establecer su diagnóstico definitivo. En la enfermedad metastásica, esta entidad presenta un pronóstico desfavorable. Se han empleado distintos esquemas de quimioterapia con pla tino y taxanos, inhibidores de tirosina quinasa como sorafenib con resultado poco alentadores. Con el uso de inhibidores de punto de control inmunitario y nuevos inhibidores de tirosina quinasa el pronóstico de esta entidad podría mejorar.
