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Archivos argentinos de pediatría
versão impressa ISSN 0325-0075
Arch. argent. pediatr. vol.108 no.6 Buenos Aires nov./dez. 2010
ARTÍCULO ORIGINAL
Seguridad de una regla de predicción para el manejo inicial de niños con neumonía tratados en forma ambulatoria
Safety of a clinical prediction rule for initial management of children with pneumonia in an ambulatory setting
Dr. Fernando A. Torresa,b, Dra. Irma Passarellia, Dr. Adrián Cutria, Lic. Araceli Leonardellib, Dra. María F. Ossorioa,b y Dr. Fernando Ferrerob
a. Departamento
de Consultorios
Externos.
b. Docencia e
Investigación.
Hospital General
de Niños Pedro de
Elizalde.
Correspondencia:
Dr. Fernando A. Torres:
torresf@intramed.net
Conflicto de intereses:
Ninguno que declarar.
Recibido: 17-6-10
Aceptado: 28-7-10
RESUMEN
Introducción. Una parte sustancial de las neumonías
en la infancia son de etiología viral, pero
su manejo inicial habitual incluye antibióticos.
Una regla para predecir etiología de la neumonía
en niños hospitalizados (BPS: Bacterial Pneumonia
Score) podría limitar este empleo innecesario
de antibióticos, pero su utilidad no ha sido
evaluada en pacientes ambulatorios. El objetivo
del presente trabajo fue evaluar la seguridad de
la aplicación de una regla de predicción para el
manejo inicial de pacientes con neumonía asistidos
en forma ambulatoria.
Material y métodos. Estudio de cohorte que incluyó pacientes de 3-60 meses de edad asistidos
ambulatoriamente por neumonía. Se calculó el
BPS (intervalo: de -3 a 15 puntos) en todos los pacientes
y sólo en aquellos con BPS ≥ 4 puntos se
indicó antibiótico. Se evaluó la evolución clínica
1, 2, 3, 5, 7 y 10 días después de la visita inicial.
Resultados. Se incluyeron 108 pacientes, de 25,3± 16,5 meses de edad. En 48 pacientes (44,4%)
el BPS fue ≥ 4 puntos, por lo que se indicó antibióticos.
No se encontraron diferencias en la
evolución clínica entre ambos grupos (con antibióticos
y sin ellos) al décimo día (p= 0,5; RR:
0,39; IC 95%: 0,01-5,74). Sólo tres pacientes presentaron
mala evolución clínica; 1 pertenecía al
grupo que no recibía antibióticos.
Conclusión. El BPS se mostró seguro para la toma
de decisiones en la consulta inicial en niños con
neumonía de manejo ambulatorio.
Palabras clave: Neumonía; Diagnóstico; Cuidado ambulatorio.
SUMMARY
Introduction. Despite many cases of pneumonia
in children are due to viruses, initial management
includes antibiotics. To avoid unnecessary
antibiotic use, a clinical rule to predict etiology
in children hospitalized for pneumonia was developed
(BPS: Bacterial Pneumonia Score), but
it performance in ambulatory settings has not
been yet tested. We aimed to evaluate the safety
of using BPS in children with pneumonia in
an ambulatory setting.
Methods. This cohort study included children
aged 3-60 months, assisted for pneumonias as
outpatients. BPS (range: -3 to 15 points) was
calculated in all of them, and only those with ≥ 4 points received antibiotics. Clinical outcome
was evaluated 1, 2, 3, 5, 7, and 10 days after
the first visit.
Results. 108 patients were included, aged 25.3 ± 16.5 months. From them, 48 (44.4%) showed
BPS ≥ 4, and received antibiotics. After 10 days,
there were no differences in clinical outcome
between groups (with and without antibiotics)
(p= 0.5; RR: 0.39; IC 95%: 0.01-5.74). Only 3 patients
showed unsatisfactory clinical outcome; 1
of them had not received antibiotics.
Conclusions. Using BPS was safe for initial management
of children with pneumonia in an
outpatient setting.
Key words: Pneumonia; Diagnosis; Ambulatory care.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones respiratorias agudas,
especialmente la neumonía, son una
importante causa de morbimortalidad
en niños menores de 5 años; pueden ser
responsables de alrededor de 2 millones
de muertes al año en el mundo.1,2
Cerca de la mitad de las neumonías
en menores de 5 años de edad no
son bacterianas.3 Lamentablemente, la
confirmación etiológica no suele estar
disponible en la consulta inicial, momento
en el que debe definirse la conducta
terapéutica. Como consecuencia
de ello, el manejo ambulatorio habitual
de estos pacientes contempla el uso de
antibióticos en forma empírica.4
Recientemente, se ha descripto
una regla de predicción (BPS: Bacterial
Pneumonia Score) que permite inferir
con precisión la etiología en niños
internados por neumonía, a partir de
elementos clínicos, radiológicos y de
laboratorio disponibles en el momento
de admisión. Esta regla de predicción
permitiría un uso más adecuado
de antibióticos, indicándolos sólo en
aquellos pacientes con fuerte sospecha
de infección bacteriana.5
Sin embargo, esta regla de predicción
fue desarrollada y validada exclusivamente en pacientes hospitalizados, y
aunque existe evidencia de que la etiología de las
neumonías en pacientes hospitalizados y ambulatorios
es muy similar,6,7 podría haber elementos
que lleven a que la regla de predicción no se comporte
de igual manera en estos últimos.
Como una parte significativa de las infecciones
respiratorias agudas son pasibles de manejo ambulatorio,
8,9 validar el desempeño del BPS en esta
población puede ser provechoso.
Una regla de predicción basada en elementos
fácilmente accesibles y disponibles en casi todos
los niveles de atención podría colaborar en una
toma de decisiones terapéuticas más adecuada
en estos pacientes. El objetivo del presente trabajo
fue evaluar la seguridad de la aplicación de la
regla de predicción clínica BPS en el manejo inicial
de pacientes con neumonía asistidos en forma
ambulatoria.
MÉTODOS
Diseño: estudio de cohorte prospectivo.
Población: se incluyeron pacientes de 3-60 meses
con diagnóstico clínico de neumonía (fiebre,
tos, taquipnea),9 de 24 a 48 h de evolución, asistidos
en uno de los ocho sectores del departamento
de consultorios externos de un hospital pediátrico,
entre junio de 2008 y mayo de 2009. Se excluyeron
pacientes que requirieran internación, con
sibilancias, signos de neumonía grave o muy grave,
4 vacunación incompleta, enfermedad cardíaca
o pulmonar crónica, alteración manifiesta de la inmunidad,
desnutrición grave, evidencia clínica o
antecedente de disfunción orgánica asociada (insuficiencia
hepática o renal, síndrome de Down
sin cardiopatía, anemia grave), otros cuadros que
requirieran uso de antibióticos, tratamiento antibiótico
o internación en las dos semanas previas.8,9
Metodología: en la consulta inicial, a todos los
pacientes se les efectuó radiografía de tórax, toma
de muestra de sangre periférica (recuento y fórmula
leucocitaria, y hemocultivo) y de secreciones
nasofaríngeas (pesquisa viral por inmunofluorescencia
indirecta). En la misma consulta, un investigador
aplicó la regla de predicción (BPS) y, de
acuerdo a su resultado, decidió la conducta: con
puntaje ≥ 4 se indicó tratamiento antibiótico y con
puntaje < 4, no. En los casos que requerían antibióticos
se siguió lo establecido por la Sociedad
Argentina de Pediatría (amoxicilina 80-100 mg/
kg/día durante 10 días).8
La evolución clínica de todos los pacientes fue
valorada por otro investigador diferente de quien
lo hizo inicialmente, desconociendo el puntaje de
BPS obtenido y si recibían o no antibióticos. Dicho
profesional realizó los controles a 1, 2, 3, 5 ± 1,
7 ± 1, 10 ± 1 y 30 ± 3 días de la consulta inicial.
Definiciones operativas:
• Temperatura axilar: máxima temperatura axilar
registrada con termómetro por familiar responsable
dentro de las 6 h previas a la consulta
o la registrada al momento de la consulta (luego
de un mínimo de 6 h sin antitérmicos). Para
el criterio de inclusión, se consideró fiebre a la
temperatura axilar ≥ 38°C.
• Frecuencia respiratoria: evaluada por auscultación
pulmonar (estetoscopio) durante un minuto,
con paciente tranquilo, afebril y sin llorar
o mientras dormía. El procedimiento se repitió en dos oportunidades separadas por cinco
minutos, tomándose el promedio de ambas. Se
definió taquipnea como la frecuencia respiratoria> 50 respiraciones/minuto en pacientes
de 3-11 meses y > 40 respiraciones/minuto en
pacientes de 12-60 meses.9
• Variable de predicción: puntaje del BPS, dicotomizado
de acuerdo a la descripción original
(<4 o ≥4) (Figura 1).5
Figura 1. Bacterial Pneumonia Score (BPS) (Escala de neumonía bacteriana)
• Variable de resultado: se consideró evolución
clínica favorable cuando el paciente cumplió,
a los 10 ± 1 día de la consulta inicial, con todos
los siguientes criterios: disminución de
la fiebre antes de las 72 h (temperatura axilar< 38° C), frecuencia respiratoria normal o disminución
mayor a 5 respiraciones por minuto
antes de las 48 h con respecto al valor inicial,
no haber requerido internación ni indicación
o cambio de antibióticos.10
Consideraciones éticas: el estudio fue aprobado
por los comités de Docencia e Investigación y
Bioética del hospital y registrado en el Consejo de
Investigaciones en Salud del GCBA (0453/07). Se
solicitó y obtuvo el consentimiento informado de
los padres de todos los participantes.
Análisis estadístico: considerando una tasa de
mala evolución clínica de 25% en los pacientes
sin antibióticos y de 3% en aquellos con antibióticos,
10 un nivel de confianza de 95% y poder de
80%, se estimó un tamaño muestral de 92 pacientes
(46 por grupo).
Se describió la distribución de los valores para
cada variable mediante medidas de tendencia
central y dispersión o números absolutos, según
correspondiera. Se evaluó asociación entre puntaje
BPS obtenido y evolución clínica al décimo día
por medio de ji al cuadrado (c2), adoptando un nivel
de significación de p< 0,05; se calculó el riesgo relativo y sus intervalos de confianza de 95%.
Para los cálculos se utilizó SPSS 10.0, Chicago,
1999.
RESULTADOS
Durante el período en que se llevó a cabo el estudio
se asistieron 113 pacientes con diagnóstico
de neumonía en el sector destinado al estudio. Se
excluyeron 3 por presentar sibilancias, 1 por neumonía
grave y 1 por tratamiento antibiótico en las
dos semanas previas.
Se estudiaron 108 pacientes con edad promedio
de 25,2 ± 16,5 meses. En la consulta inicial el valor
promedio de temperatura axilar fue 38,6 ± 0,5
grados centígrados, de neutrófilos totales 6746,1± 3363/mm3 y de neutrófilos en banda 2,34 ± 2,9%
(Tabla 1). La valoración radiológica presentó mediana
-1 punto y modo -2 (intervalo: de -2 a 3 puntos). El BPS mostró mediana de 2,5 puntos y modo
de 0 puntos (intervalo intercuartílico: 0-7).
Tabla 1. Distribución de los valores de las variables involucradas según valor del BPS
Se logró identificar etiología en 8 pacientes,
correspondiendo todos a virus (1 virus sincicial
respiratorio, 2 adenovirus y 5 parainfluenza 3).
En la consulta inicial 48 pacientes presentaron
BPS ≥ 4 y 60, BPS < 4. El primer grupo recibió antibióticos
y el segundo, no. De los 8 pacientes con
etiología viral, 7 presentaron BPS < 4.
No se encontró diferencia entre ambos grupos
(sin antibióticos y con ellos) en la evolución
clínica (desfavorable o favorable) al décimo día
(p= 0,5; RR: 0,39 IC 95%: 0,01-5,74). La evolución
clínica valorada al décimo día fue desfavorable
en 3 pacientes, 2 del grupo con antibióticos y 1
del grupo sin antibióticos. Uno de los pacientes con antibióticos presentó gastroenteritis aguda y
otro derrame pleural a partir del segundo día de
tratamiento. El único paciente del grupo sin antibióticos
con mala evolución clínica presentó otitis
media aguda que obligó a incorporarlos.
Independientemente del estudio, se efectuó otro control un mes después de la consulta inicial,
que mostró resolución completa (clínica y radiológica)
de la enfermedad en todos los pacientes.
DISCUSIÓN
El empleo de la regla de predicción evaluada
(BPS) se mostró adecuado y seguro para el manejo
inicial de niños con neumonía asistidos en
forma ambulatoria. No se encontró diferencia
en la evolución clínica entre pacientes que recibieron
o no antibióticos, cuando el tratamiento
fue decidido utilizando la mencionada regla de
predicción. El 95,9% (58/60) de los pacientes en
los que se indicaron antibióticos y 98,4% (47/48)
en los que no se indicaron evolucionaron satisfactoriamente.
La buena evolución clínica encontrada en ambos
grupos es consistente con la precisión demostrada
por el BPS para identificar pacientes con
neumonía que no requieren antibióticos.5 De tal
manera, quienes no los recibieron de acuerdo a
su puntaje BPS, muy probablemente padecían infecciones
virales y, por lo tanto, su evolución natural
era hacia la resolución del cuadro en forma
espontánea. Por otro lado, entre aquellos que de
acuerdo al BPS requirieron antibióticos, es probable
que una considerable proporción se tratara de
infecciones bacterianas. La bacteria más comúnmente
involucrada en la neumonía adquirida en
la comunidad en nuestro medio es Streptococcus
pneumoniae, cuya sensibilidad a la penicilina o
amoxicilina, tratamiento adoptado en este estudio,
ha sido demostrada, aun en escenarios con
creciente resistencia in vitro a ellas.11
Existe suficiente evidencia de que una parte
sustancial de las infecciones respiratorias bajas
agudas en menores de 2 años, incluidas las neumonías,
son de etiología viral, por lo que el empleo
de antibióticos en esta patología no debería
ser rutinario. A pesar de ello, diversas guías clínicas
indican tratamiento antibiótico en casi todos
los casos,8,9,12 contribuyendo al uso innecesario de
antibióticos. Esta conducta podría ser responsable
del incremento de la resistencia bacteriana a los
antibióticos.13,14
Por lo tanto, resulta fundamental desarrollar
estrategias para realizar diagnósticos más precisos.
Sin embargo, la potencial gravedad de una
neumonía bacteriana librada a su evolución natural
torna necesario que cualquier herramienta
destinada a identificar qué niño no requiere antibióticos,
posea una elevada sensibilidad. El BPS
se ha mostrado suficientemente sensible, tanto en
su descripción original5 como en estudios posteriores
en niños internados.15 En nuestro estudio
mostramos que su comportamiento en pacientes
ambulatorios es igualmente seguro.
A pesar de la potencial desventaja que podría
suponer el aumento de costos relacionados con
los estudios complementarios necesarios (radiografía
y recuento leucocitario), ello se compensaría
por el impacto que el empleo de esta regla de
predicción podría tener sobre la resistencia bacteriana
(por un uso más adecuado de antibióticos),
además del ahorro que implica no indicarlos en
más de la mitad de los casos.
Aunque no se trataba de un objetivo de nuestro
trabajo, llama la atención la baja tasa de identificación
microbiológica obtenida (7,4%). Como es
probable que la mayoría de los casos hayan sido
de etiología viral (incluidos algunos de los tratados
con antibióticos), es muy posible que la baja
identificación de etiología se haya visto influida
por el espectro de microorganismos pesquisados
(virus sincicial respiratorio, parainfluenza,
influenza y adenovirus). Existe evidencia de que
otros virus pueden ser responsables de infección
respiratoria baja aguda, como rhinovirus, metapneumovirus,
coronavirus y bocavirus.16-19 Particularmente
Rhinovirus podría ser responsable de
hasta el 24% de estos cuadros,19 especialmente en
pacientes ambulatorios.20 En relación a las bacterias,
existe evidencia de que la tasa de recuperación
en niños con neumonía se encuentra cercana
al 5%.3 Es muy posible que esta cifra sea menor
en nuestro estudio, ya que se trataba de cuadros
no graves, donde la posibilidad de bacteriemia es
sustancialmente menor.21
A pesar del alentador resultado obtenido, resulta
precoz recomendar el empleo generalizado
del BPS. De acuerdo con los mejores estándares
para transformar una regla de predicción en una
regla de decisión, falta aún verificar su desempeño
en un estudio clínico controlado y aleatorizado,22 donde los pacientes sean asignados a ser tratados
en base a esta regla de predicción o a la práctica
habitual del sitio, y comparar entonces la tasa de
eficacia y uso de antibióticos en ambos grupos.
En conclusión, en nuestro estudio, la utilización
del BPS fue segura como herramienta para
decidir el manejo inicial de niños con neumonía
de manejo ambulatorio.
Financiamiento
El presente trabajo fue realizado con el apoyo
de una beca "Ramón Carrillo-Arturo Oñativia",
Comisión Nacional Salud, Ciencia y Tecnología,
Ministerio de Salud de la Nación. La medicación
antibiótica fue donada por el Laboratorio
Roemmers.
Agradecimiento
Al personal del Departamento de Consultorios
Externos del Hospital Elizalde, por su colaboración
en el desarrollo del presente estudio.
1. Williams BG, Gouws E, Boschi-Pinto C, Bryce J, et al. Estimates of world-wide distribution of child deaths from acute respiratory infections. Lancet Infect Dis 2002;2(1):25-32. [ Links ]
2. Organización Mundial de la Salud. Tratamiento y prevención de la neumonía. 63ª Asamblea Mundial de la Salud. Informe de la Secretaría. A63/2625/03/2010 [Acceso: 26- 6-2010]. Disponible en: http://apps.who.int/gb/ebwha/ pdf_files/WHA63/A63_26-sp.pdf. [ Links ]
3. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, et al. Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics 2004; 113(4):701-7. [ Links ]
4. World Health Organization. Technical bases for the WHO recommendations on management of pneumonia in children at first level health facilities. Ginebra; 1991. [ Links ]
5. Moreno L, Krishnan JA, Durán P, Ferrero F. Development and validation of a clinical prediction rule to distinguish bacterial from viral pneumonia in children. Pediatr Pulmonol 2006;41(4):331-7. [ Links ]
6. Wubbel L, Muniz L, Ahmed A, Trujillo M, et al. Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis J 1999;18(2):98-104. [ Links ]
7. Esposito S, Blasi F, Allegra L, Principi N. Use of antimicrobial agents for community-acquired lower respiratory tract infections in hospitalized children. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001;20(9):647-50. [ Links ]
8. Comité Nacional de Neumonología, Sociedad Argentina de Pediatría. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años. Arch Argent Pediatr 2006;104(2):159-176. [ Links ]
9. Gould IM. BTS guidelines on CAP. Community acquired pneumonia. Thorax 2002;57(7):657. [ Links ]
10. Pakistan Multicentre Amoxycillin Short Course Therapy (MASCOT) pneumonia study group. Clinical efficacy of 3 days versus 5 days of oral amoxicillin for treatment of childhood pneumonia: a multicentre double-blind trial. Lancet 2002;360(9336):835-41. [ Links ]
11. Cardoso MR, Nascimento-Carvalho CM, Ferrero F, Berezin EN, et al. Penicillin-resistant pneumococcus and risk of treatment failure in pneumonia. Arch Dis Child 2008; 93(3):221-5. [ Links ]
12. Nascimento-Carvalho CM, Souza-Marques HH. Recommendation of the Brazilian Society of Pediatrics for antibiotic therapy in children and adolescents with community-acquired pneumonia. Rev Panam Salud Pública 2004;15(6):380-7. [ Links ]
13. Lieberman JM. Appropriate antibiotic use and why it is important: the challenges of bacterial resistance. Pediatr Infect Dis J 2003;22(12):1143-51. [ Links ]
14. Schrag SJ, McGee L, Whitney CG, Beall B, et al. Emergence of Streptococcus pneumoniae with very-high-level resistance to penicillin. Antimicrob Agents Chemother 2004;48(8):3016-23. [ Links ]
15. Karakachoff M, Battagliotti C, Maciel J, Gamba N. Validación de un método para predecir etiología en niños con neumonía. Arch Argent Pediatr 2008;106(2):126-31. [ Links ]
16. Heikkinen T, Osterback R, Peltola V, Jartti T, et al. Human metapneumovirus infections in children. Emerg Infect Dis 2008;14(1):101-6. [ Links ]
17. Cilla G, Onate E, Pérez-Yarza EG, Montes M, et al. Viruses in community-acquired pneumonia in children aged less than 3 years old: high rate of viral coinfection. J Med Virol 2008;80(10):1843-9. [ Links ]
18. Pierangeli A, Gentile M, Di Marco P, Pagnotti P, et al. Detection and typing by molecular techniques of respiratory viruses in children hospitalized for acute respiratory infection in Rome, Italy. J Med Virol 2007;79(4):463-8. [ Links ]
19. Juven T, Mertsola J, Waris M, Leinonen M, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J 2000;19(4):293-8. [ Links ]
20. Papadopoulos NG. Do rhinoviruses cause pneumonia in children? Paediatr Respir Rev 2004;5(Suppl A):S191-5. [ Links ]
21. Tregnaghi M, Cevallos A, Ruttimann R, Peeters P, et al. Vigilancia epidemiológica activa de la enfermedad neumocócica en lactantes, en el ámbito ambulatorio y en la internación. Arch Argent Pediatr 2006;104(1):3-9. [ Links ]
22. Reilly BM, Evans AT. Translating clinical research into clinical practice: impact of using prediction rules to make decisions. Ann Intern Med 2006;144(3):201-9. [ Links ]