Resumo

BRENER, Pablo; BALLARDO, Mónica; MARIANI, Gonzalo  e  CERIANI CERNADAS, José M.. Error de medicación en un prematuro de extremo bajo peso: sobredosis de paracetamol. Arch. argent. pediatr. [online]. 2013, vol.111, n.1, pp.53-55. ISSN 0325-0075.

Los errores en medicina ocurren con alta frecuencia y pueden ser graves. El objetivo de esta comunicación es describir un error de medicación en la prescripción de paracetamol para el cierre del conducto arterioso permeable en un neonato prematuro y realizar un análisis de sus causas. Una beba nacida a las 27 semanas de gestación con un peso de 750 g recibió paracetamol a los 9 días de vida en una dosis 20 veces superior a la requerida. El nivel plasmático inicial fue de 480 µg/ml. Se administró N-acetilcisteína y su evolución fue satisfactoria. Los padres fueron informados constatándose el evento en la historia clínica y en el sistema electrónico de comunicación de errores del Hospital Italiano de Buenos Aires. Consideramos este informe como ejemplo de que estamos expuestos a equivocarnos y que debemos extremar las precauciones para mejorar la seguridad de los pacientes en las unidades neonatales.

Palavras-chave : Errores; Paracetamol; Neonato; Seguridad del paciente.

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