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InVet
versão On-line ISSN 1668-3498
InVet vol.18 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jun. 2016
ARTÃCULO DE INVESTIGACIÃN
Comparación del valor del Ãndice de Tei calculado por doppler transvalvular de flujo y por ecocardiografÃa bidimensional en modo âM
Lightowler, C.1; Buzzano, O.1; Barrios, J.1; Almagro, M.1; Graziano, A.1; Pidal, G.1.
1Unidad de CardiologÃa. Hospital Escuela de Medicina Veterinaria. Facultad de Ciencias Veterinarias. Universidad de Buenos Aires.
# El presente estudio forma parte del proyecto de investigación Nº 20720130100002BA que fue aprobado y subsidiado por la Secretaria de Ciencia y Técnica de la Universidad de Buenos Aires. Programación cientÃfica 2014-2017. El presente estudio ha sido aprobado y autorizado con el número 2651 por Comité Institucional de Cuidado y Uso de Animales de Experimentación
Correspondencia e-mail: Carlos Lightowler olmo@fvet.uba.ar
Recibido: 1/12/2015
Aceptado: 20/05/2016
Resumen
Los autores estudiaron el Ãndice de Tei calculado por medio de ecocardiografÃa bidimensional en modo-M guiado y determinaron el valor normal para el perro. Asimismo compararon los resultados obtenidos por ésta técnica con el valor normal del Ãndice de Tei medido por Doppler pulsado de flujo. A tal efecto se utilizaron 47 perros cardiológicamente sanos y el valor obtenido para la técnica en modo-M fue de 0,4710 ± 0,1778 mientras que para la técnica por Doppler de flujo fue de 0,4327 ± 0,1842. El procesamiento estadÃstico a través de la técnica t de Student demostró que las diferencias encontradas carecen de significación estadÃstica.
Palabras clave: Ãndice de Tei; Caninos; Modo-M; Valores normales.
Comparison of the tei index value calculated by transvalvular flow doppler and bidimensional ecocardiography in M-mode
Summary
The authors studied the Tei index calculated thorough the two-dimensional M-mode guided echocardiography and determined the normal value for the dog. They also compared the results obtained by this technique with normal Tei index value measured by flow wave Doppler technique. For this purpose 47 cardiologically healthy dogs were used and the obtained value for the M-mode technique was 0,4710 ± 0,178 while for the flow wave Doppler technique was 0,4327 ± 0,1842. The statistical processing through Student t technique demonstrated that the differences do not have statistical significance.
Key words: Tei index; Dogs; M-Mode; Normal Values.
Introducción
El abordaje clásico de los estudios ecocardiográficos consiste en la exploración de las funciones sistólica y diastólica, principalmente del ventrÃculo izquierdo, procedimientos que, realizados independientemente implican una serie de determinaciones que no solamente se tornan tediosas sino que consumen un tiempo considerable, con la consiguiente intranquilidad de los pacientes examinados (caninos o felinos) y la consecuencia obligada, dificultad para realizar adecuadamente las determinaciones necesarias.
Un estudio ecocardiográfico de rutina implica la realización de las mediciones básicas como los diámetros ventriculares, relación atrioaórtica y algunos Ãndices como el porcentaje de acortamiento fraccional y la fracción de eyección.
Sin embargo, en los casos en los cuales es necesario conocer el estado de las funciones ventriculares, tanto diastólica como sistólica, implica la realización de una serie de determinaciones que prolongan el estudio, haciéndolo más dificultoso.
En 1982, Marconi y col1 publicaron el denominado âÃndice isovolúmicoâ el cual estaba destinado a medir, en forma simultánea, tanto la función diastólica como la sistólica del ventrÃculo izquierdo. Para ello, dichos autores utilizaban el cálculo del perÃodo preeyectivo, la eyección ventricular y la sÃstole electromecánica total.
Más adelante, en 1995, Tei y colaboradores2 desarrollaron el denominado âÃndice de performance miocárdicaâ, destinado también a comprobar el estado sistodiastólico de los ventrÃculos (derecho o izquierdo), pero en este caso utilizando la técnica Doppler espectral, analizando las caracterÃsticas del flujo transmitral y trasaórtico.
En la actualidad, la técnica es más conocida con el nombre de âÃndice de Teiâ, el cual es definido como la suma de la contracción y relajación isovolúmica dividida por el tiempo de eyección ventricular.
En el año 2006, Lightowler y col.3 determinaron el valor normal del Ãndice de performance miocárdica para el ventrÃculo izquierdo en perros normales, valor que, posteriormente, recibió el aporte de otros investigadores 4, 5, 6.
Como se mencionó previamente los estudios de Marconi y col. se basaron en mediciones de la ecocardiografÃa bidimensional, auxiliadas por el control electrocardiográfico simultáneo, mientras que Tei y col. utilizaron como técnica de exploración el Doppler cardÃaco y más especÃficamente el Doppler pulsado.
Debido a que el modo-M es la modalidad ecocardiográfica más antigua, simple y más extendida se pensó que ésta podÃa ser una técnica alternativa frente a los procedimientos más sofisticadas utilizadas hasta la fecha.
Este formato, que tiene la posibilidad de ofrecer más de 1000 imágenes por segundo, cuenta con una alta definición temporal, presenta deflexiones nÃtidas y ofrece una muy adecuada forma de visualizar la movilidad valvular, tanto mitral como aórtica, cuya apertura y cierre permite determinar los parámetros necesarios para calcular el Ãndice de performance miocárdico.
Fueron Misumi y col.7 quienes utilizaron este formato por primera vez para el cálculo del Ãndice de performance miocárdico en humanos, tanto en pacientes sanos como con cardiomiopatÃa dilatada. Posteriormente Tham y col.8 efectuaron un estudio comparativo entre los resultados obtenidos para el Ãndice de Tei utilizando la técnica tradicional (flujo transvalvular empleando Doppler pulsado) y la ecocardiografÃa bidimensional, pero en este caso, a diferencia de lo realizado por Marconi y col1 realizando el cálculo del Ãndice directamente sobre el formato bidimensional, en modo-M guiado.
Si bien en la actualidad, tanto la ecografÃa general como la ecocardiografÃa han tenido un auge importante en la medicina veterinaria, la mayorÃa de los equipos en uso no cuentan con tecnologÃa Doppler y por lo tanto se encuentran imposibilitados para obtener el mencionado Ãndice pues, hasta la fecha, se requerÃa contar con Doppler espectral para poder medir el flujo sanguÃneo transmitral y transaórtico y, a partir de este dato, calcular el Ãndice en cuestión.
La investigación bibliográfica realizada previa a la iniciación del presente estudio no permitió encontrar antecedentes del uso de ecocardiografÃa bidimensional en modo-M para la determinación del Ãndice de Tei en animales, ni más especÃficamente en el perro.
Por lo mencionado, el objetivo del presente estudio fue poner a punto la técnica de la determinación del Ãndice de Tei por ecocardiografÃa bidimensional en modo-M guiado y establecer el valor normal del mismo en perros a partir de la mencionada técnica y efectuar la comparación de dicho valor con el obtenido por la técnica convencional.
Materiales y métodos
Para el presente estudio se utilizaron 47 (cuarenta y siete) caninos de ambos sexos, razas, edades diversas y pesos entre 3 y 30 kg.
Los estudios ecocardiográficos se realizaron con un equipo marca Sonoscape, modelo S8, configurado con dos transductores phased-array, modelos 2P y 5P, los cuales fueron empleados según el tamaño de los pacientes.
Todos los animales incluidos en el estudio fueron sometidos a una evaluación cardiológica previa. Fueron descartados todos aquellos que presentaran cualquier evidencia de padecimiento cardÃaco.
Todos los pacientes fueron sometidos a una evaluación Doppler pulsado para el cálculo del Ãndice de Tei por la técnica tradicional y a un ecocardiograma bidimensional para el cálculo del mencionado Ãndice en modo-M guiado.
Todos los estudios ecocardiográficos se realizaron con los animales en estación, sin ninguna forma de sujeción quÃmica. Para la evaluación bidimensional los pacientes fueron abordados desde la ventana paraesternal derecha, transectando el corazón en eje corto, a nivel de la válvula mitral para obtener el trazado del ecograma mitral (Figura 1) y, seguidamente a nivel de la base cardÃaca para lograr la inscripción del ecograma aórtico (Figura 2).
Figura 1. Imagen captada desde la ventana paraesternal derecha, en eje corto, a la altura de la válvula mitral (mostrada en el inserto) y guiado el corte a modo-M para obtener el registro del ecograma mitral. El espacio que media entre ambas lÃneas negras marca el espacio durante el cual la válvula mitral se encuentra cerrada, conformando el intervalo a necesario para calcular el Ãndice de Tei.
Figura 2. Imagen captada desde la ventana paraesternal derecha, en eje corto, a la altura de la base cardÃaca (ver inserto) donde puede observarse en el corte en modo-M guiado la imagen de la arteria aorta y en su interior el ecograma aórtico. El espacio que media entre las dos lÃneas negras corresponde al perÃodo de eyección ventricular, conformando el intervalo b necesario para la medición del Ãndice de Tei.
Para el Doppler de flujo (transmitral y trasaórtico) se utilizó la ventana paraesternal izquierda, en la imagen apical de cuatro o cinco cámaras, colocando, para el caso de la medición del flujo transmitral (Figura 3), el volumen de muestra en el punto medio entre ambas valvas mitrales a la altura de su máxima apertura y para la medición del flujo trasaórtico (Figura 4) también en el medio de las valvas aórticas y en el punto de máxima apertura.
Figura 3. Doppler de flujo transmitral, registrado desde la ventana paraesternal derecha en la imagen apical de cinco cámaras. El espacio comprendido entre las dos lÃneas blancas corresponde al intervalo a.
Figura 4. Doppler de flujo transaórtico, registrado desde la ventana paraesternal izquierda en la imagen apical de cinco cámaras. El espacio entre las lÃneas blancas corresponde a la eyección ventricular izquierda, que representa al intervalo b para el cálculo del Ãndice de Tei.
La fórmula utilizada para la obtención del Ãndice de Tei fue: ITei = a-b / b, donde a es la distancia que media entre el final de la onda A del ecograma mitral (o del flujo transmitral) y el principio de la próxima onda E de dicho ecograma (segmento CD) (o la correspondiente al flujo transmitral), que comprende el perÃodo eyectivo más los dos perÃodos isovolúmicos (de contracción y relajación) y b, que corresponde a la distancia entre la apertura y cierre de la válvula aórtica, medida entre el inicio y final del cajón aórtico (o entre el principio y final de la onda de flujo trasaórtico cuando se explora con Doppler pulsado), perÃodo que marca la duración de la eyección ventricular (Figuras 1, 2, 3 y 4).
Los valores finales de cada variable fueron el promedio de tres determinaciones obtenidas de distintos ecotomogramas. Los intervalos a y b fueron medidos en milisegundos, tanto en el modo-M como en el Doppler de flujo.
Los resultados fueron procesados estadÃsticamente utilizando el software GraphPad Prism para Windows, obteniéndose los valores de la estadÃstica descriptiva, expresados como media y desviación estándar. Asimismo, se realizó una prueba de t de Student para comprobar si existÃan diferencias significativas entre los intervalos a, b y el Ãndice de Tei. Además se realizó un análisis de Bland-Altman para comprobar si existÃa concordancia entre las dos técnicas, para lo cual se empleó el software MedCalc 15.8 para Windows.
Resultados
Los valores de la estadÃstica descriptiva de las mediciones realizadas para ambas técnicas estudiadas figuran en la Tabla 1.
Intervalo a: cuando se compararon los valores obtenidos para este intervalo por la técnica de ecocardiografÃa bidimensional en modo-M (246,2 mseg ± 32,5 mseg) y de Doppler transvalvular (244,8 mseg ± 33,9 mseg) se observó una diferencia de 1,4 mseg. Realizado el estudio de t de Student se verificó que las diferencias encontradas a favor de la técnica en modo-M no son estadÃsticamente significativas (P valor= 0,3) (Gráfico 1).
Gráfico 1. Esquema de barra y bigote donde se muestran las diferencias entre los intervalos a, b, y valor del Ãndice de Tei obtenidos con las dos técnicas empleadas. MM: ecocardiografÃa bidimensional en modo-M guiado; DF: Doppler pulsado de flujo
Intervalo b: la comparación de los valores de este intervalo obtenidos por ecocardiografÃa bidimensional en modo-M (168,4 mseg ± 20,8 mseg) y por Doppler transmitral (172,0 mseg ± 20,0 mseg) mostró una diferencia de 3,6 mseg a favor de la medición obtenida por la metodologÃa tradicional. Sin embargo, la técnica de la t de Student indicó que dicha diferencia no fue estadÃsticamente significativa (Gráfico 1).
Ãndice de Tei: el valor obtenido por la técnica bidimensional (0,4710 mseg ± 0,1778 mseg) supera al obtenido por la técnica clásica (0,4327 mseg ± 0,1842 mseg). La diferencia (0,038 mseg) tampoco fue significativa estadÃsticamente (Gráfico 1). El análisis de la concordancia entre los dos métodos de obtención del Ãndice de Tei analizados en el presente estudios, analizado por medio de la prueba de Bland-Altman indicó la existencia de concordancia de ambas técnicas distribuyéndose todos los puntos dentro de los dos desvÃos estándar de la media (Gráfico 2)
Gráfico 2. Esquema de Bland-Altman donde se observa que de acuerdo a la distribución de los puntos alrededor del 0 ambas técnicas presentan concordancia y se encuentran dentro de dos desvÃos estándar de la media
Discusión
El uso clÃnico y el tiempo han probado que el Ãndice de Tei es una herramienta idónea y confiable para el diagnóstico de la función sistodiastólica de ambos ventrÃculos. Sin embargo, la necesidad de contar con la aplicación Doppler para su determinación lo ha tornado poco aplicable en medicina veterinaria para su utilización en terreno, donde la mayorÃa de los equipos de ultrasonido utilizados carecen de este formato.
Varios son los autores que han presentado valores del Ãndice de Tei en perros normales determinados por Doppler pulsado 3, 6, 7, 8, 9. Sin embargo no se han publicado referencias respecto a la determinación del Ãndice de Tei por medio de la ecocardiografÃa bidimensional en modo-M para esta especie.
Desde que no existen antecedentes del uso de la técnica bidimensional en caninos, tampoco se han encontrado estudios de comparaciones con la técnica tradicional, existiendo solo antecedentes para la medicina humana.
Dos estudios empleados en humanos8, 9 encontraron una diferencia significativa de los valores del Ãndice de Tei medido por ecocardiografÃa bidimensional en modo-M y por Doppler de flujo transmitral y transaórtico, siendo significativamente mayor el valor obtenido por la técnica tradicional.
Asimismo, encontraron diferencias significativas en el valor del intervalo a, medido por ambas técnicas pero no para el intervalo b. Uno de los mencionados autores8 atribuyó estas diferencias a las dificultades para identificar correctamente los lÃmites de las ondas en la técnica original por Doppler de flujo.
El presente estudio arrojo resultados opuestos a lo mencionado precedentemente. El intervalo a, medido por ambas técnicas mostro una diferencia de 1,4 mseg a favor de la técnica bidimensional pero que no resulto significativa. Lo mismo ocurrió para el intervalo b, con una diferencia de 3,6 mseg, pero en este caso a favor de la técnica Doppler; tampoco se encontraron diferencia estadÃsticamente significativa.
En relación al Ãndice de Tei, en el presente estudio no se encontraron diferencias significativas entre ambas técnicas de registro. A diferencia de los descripto para humanos 8, 9 donde el valor del Ãndice de Tei obtenido por ecocardiografÃa bidimensional en modo-M fue significativamente menor que el obtenido por la técnica tradicional, en nuestro caso ocurrió lo inverso, es decir, el valor del Ãndice de Tei fue mayor para el modo-M respecto del obtenido por Doppler de flujo, aunque dicha diferencia, como se mencionó previamente, carece de significación estadÃstica.
La técnica de ecocardiografÃa bidimensional en modo-M guiado, además de ser una herramienta fácil de utilizar permite obtener mediciones más exactas para determinar el Ãndice de Tei que la ecocardiografÃa Doppler de flujo dado que permite definir con más claridad el principio y final tanto de las ondas como los espacios entre las ondas.
Además, la nueva técnica propuesta pone al alcance de la mayorÃa de los ecografistas la posibilidad de uso de la técnica, no solo porque no se requiere contar con tecnologÃa Doppler, sino porque que además, se destaca la facilidad y rapidez de ejecución.
Conclusiones
El Ãndice de performance miocárdica puede ser medido fácil y rápidamente por ecocardiografÃa bidimensional en modo-M guiado, constituyéndose en una técnica alternativa para la obtención del presente Ãndice.
Su valor normal para el perro por esta técnica es de 0,4710 mseg ± 0,1778 mseg.
Las diferencias con el valor del Ãndice del Tei obtenido a través de la técnica Doppler de flujo no fueron estadÃsticamente significativas.
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