Introducción
El consumo de alcohol es considerado una práctica aceptada en diversos contextos y poblaciones, a pesar de que representa un grave problema para la salud pública a nivel mundial, sobre todo en determinados grupos de riesgo como son las mujeres gestantes (WHO, 2014). La exposición prenatal al alcohol puede derivar en un espectro de trastornos congénitos para el feto con consecuencias permanentes conocidos como trastornos del espectro alcohólico fetal (TEAF), dentro de los cuales el Síndrome Alcohólico Fetal (SAF) es su extremo más severo y actualmente se estima que afecta entre el 2 y el 5 % de la población mundial (Popova, Lange, Probst, Gmel y Rehm, 2017). La sintomatología de los TEAF involucra problemas físicos, mentales, de conducta o de aprendizaje y, en el caso del SAF, se comprometen también los rasgos faciales y el sistema nervioso central. En muchos casos, la exposición prenatal al alcohol no concluye en el desarrollo de un TEAF, pero aumenta la probabilidad de sufrir muerte fetal, abortos espontáneos (Henriksen et al., 2004), bajo peso al nacer, parto prematuro, menor edad gestacional (Patra et al., 2011), lo que coloca a esos niños en una situación de alto riesgo con consecuencias como hospitalizaciones tempranas, que podrían afectar la interacción de la díada madre-bebé al nacer (Hauser, Milán y Oiberman, 2018), y aumentar las emociones negativas en las madres (Gómez, 2016). Por lo anterior, y debido a que todos los TEAF son 100 % prevenibles si no se consume alcohol a partir del momento en que se planifica un embarazo y durante toda la etapa gestacional, distintos organismos internacionales enfatizan desde hace años la necesidad de desarrollar e implementar estrategias de prevención efectivas con esta población (CDC, 2002; WHO, 2014). Sin embargo, estas recomendaciones no se han traducido en acciones concretas por parte de los gobiernos de distintos países, aun cuando la prevalencia de consumo durante la gestación, en contextos como el de Argentina, es alarmante (López, Arán Filippeti y Cremonte, 2015). Un estudio en el país reveló que el 75 % de las mujeres gestantes había consumido alcohol al menos una vez desde que confirmó su embarazo, y que el 15 % lo había hecho en grandes cantidades, exponiéndose a sufrir consecuencias de mayor gravedad (López et al. , 2015).
Todo lo anterior revela la necesidad de multiplicar los esfuerzos para prevenir la exposición prenatal al alcohol. Conocer los factores que determinan que una mujer decida consumir estando embarazada puede ser un importante punto de partida en el diseño de planes de prevención específicos. A la fecha, se conoce que ciertas características como el estado civil, el estado socioeconómico, la cantidad de hijos previos, la edad, el consumo de otras sustancias y el consumo pregestacional se relacionan con el consumo de alcohol durante la gestación (Ethen et al., 2009; López et al., 2015). Pero existen también otros fenómenos, como la influencia social, sobre los cuales se puede trabajar para desarrollar estrategias de prevención primaria (Duncan, Forbes-McKay y Henderson, 2012). Entre estos últimos se encuentran las normas sociales percibidas.
Las normas sociales percibidas se relacionan con los fenómenos de influencia social, se refieren a las creencias acerca de lo que es aceptable o no, y se han vinculado con el inicio y mantenimiento del consumo de alcohol (Borsari y Carey, 2001). Son trasmitidas a través de la interacción social (Rimal y Real, 2003) y se producen en base a la percepción sobre las creencias o comportamientos de los otros, más allá de su accionar real (Berkowitz, 2004).
Existen dos tipos de normas sociales percibidas:
1) Normas sociales descriptivas: se refieren a las creencias y percepciones sobre lo que la gente hace, es decir, a la creencia personal sobre los comportamientos de los otros. Si se percibe que determinado comportamiento en un grupo ocurre de manera habitual, es más probable que se asuma ese comportamiento como normal. Sin embargo esta percepción no siempre será la correcta, ya que existe lo que se denomina “percepción errónea”, una sobreestimación de un comportamiento que se percibe como más prevalente de lo que es. Por ejemplo, si una mujer gestante cree que el consumo de alcohol de otras gestantes es mayor que el propio, esta sobreestimación del consumo de las otras podría influir en un mayor consumo propio (Borsari y Carey, 2003).
2) Normas sociales prescriptivas: aluden a lo que las personas sienten que es correcto, basado en la moral o las creencias (Berkowitz, 2004), y refieren a la presión percibida para comportarse de determinada manera (Rimal y Real, 2003) en base a lo que creen que otras personas, importantes para ellos, pensarán al respecto. Por ejemplo, de acuerdo con esta teoría, si una mujer gestante cree que su pareja no aprobará que consuma alcohol durante ese período, tendrán menos probabilidades de consumir en esta etapa.
La relación entre la influencia normativa y el consumo de alcohol ha sido investigada en múltiples estudios con estudiantes universitarios, en los que se ha establecido que tanto las normas descriptivas como las prescriptivas serían predictoras del consumo de alcohol (Larimer, Turnet, Mallett y Geisner, 2004). Sin embargo, el estudio con mujeres gestantes es escaso y, hasta lo que conocemos, inexistente en el contexto latinoamericano, a pesar de la alta prevalencia del consumo de alcohol por parte de ellas registrada en la región, lo cual refuerza la necesidad de intervenir de manera prioritaria con esta población.
Duncan et al. (2012) estudiaron en Reino Unido las actitudes y las normas subjetivas en relación con el consumo de alcohol durante la gestación dentro de la Teoría de Comportamiento Planeado. Establecieron que la valoración positiva o negativa de consumir alcohol durante la gestación (actitudes) y lo que las propias gestantes creen que otras personas quieren que ellas hagan con respecto a su consumo (normas sociales prescriptivas) predicen la intención de consumir durante el embarazo. Autores norteamericanos han señalado, además, que existiría una gran sobreestimación del consumo durante la gestación, en especial entre aquellas mujeres que manifiestan mayor consumo en esta etapa (Dunnagan, Haymes, Linkenbach y Summers, 2007). De forma adicional, muchas mujeres no confían o desestiman las recomendaciones de abstinencia que reciben por parte de sus familiares o personal de salud, porque suelen ser contradictorias con lo que ellas perciben como normal en su entorno (Watt et al., 2016). Todos estos aspectos resultan de especial interés, ya que existen intervenciones para prevenir el consumo de alcohol durante la gestación a través del cambio de percepciones y la modificación de las influencias sociales y culturales (por ejemplo, las entrevistas motivacionales o las intervenciones a nivel comunitario) (Dunnagan et al., 2007; Montag, 2014; Watt et al., 2016), pero la evidencia sobre su eficacia proviene de países del hemisferio norte, con prácticas de consumo muy diferentes a las de nuestro país y otros de la región.
Reconociendo que determinar el peso que tendrían los aspectos de la influencia social en la decisión de consumir (a través de las normas descriptivas y prescriptivas) brindaría información sobre los elementos a incluir en las intervenciones de prevención, es objetivo de este trabajo evaluar las características del entorno (normas sociales percibidas, descriptivas y prescriptivas) y su relación con el consumo de alcohol en mujeres gestantes de la ciudad de Mar del Plata, Argentina.
Método
Participantes
Se trató de una muestra probabilística de 852 mujeres gestantes que asistieron a distintos Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) de la ciudad de Mar del Plata, Argentina, para controles prenatales. El muestreo se realizó en cuatro CAPS de diferentes zonas: dos de ellos tenían la mayor afluencia de gestantes, uno de la zona norte (Belgrano) y otro de la zona sur (Meyrelles) y los dos restantes concentraban los controles ecográficos de todos los CAPS de la ciudad (CEMA e Iremi).
El cuestionario se administró en formato de entrevista a todas las mujeres gestantes que ingresaron para controles obstétricos o ecografías. Las participantes se encontraban cursando un embarazo y brindaron su consentimiento informado luego de leer o escuchar la hoja de información. Los datos fueron recolectados durante los meses de abril y septiembre del año 2016.
La media de edad de las participantes fue de 24.85 años (DE = 6.14) y la media de semanas de gestación al momento de la entrevista fue de 19.26 (DE = 8.74). En su mayoría esperaban su primer hijo (37 %) o tenían uno solo (32 %). El 13.4 % de las mujeres se encontraba casada, el 66.7 % unida de hecho, el 18 % soltera y el resto separadas.
Los datos descriptivos sobre escolaridad, ocupación y clasificación social se resumen en la Tabla 1.
Instrumentos
Consumo de alcohol: se evaluó el consumo de alcohol pregestacional y gestacional teniendo en cuenta la frecuencia de consumo a través de la Prueba de Identificación de Trastornos por Uso de Alcohol (AUDIT) (Babor, Higgins-Biddle, Saunders y Monteiro, 2001). El AUDIT ha demostrado propiedades psicométricas adecuadas en las mujeres embarazadas argentinas (α =.93, Sensibilidad: 87 %, Especificidad: 86 %) (López et al., 2017). Se dividieron los resultados en tres categorías: abstemias de por vida, consumo pregestacional / no consumo gestacional, consumo pregestacional / consumo gestacional.
Norma social descriptiva: se evaluó la norma social descriptiva mediante tres preguntas construidas ad hoc: La primera, “¿A vos te parece que, en general, otras embarazadas toman alcohol?”, tenía como opciones de respuesta sí o no. La segunda, “¿Con qué frecuencia crees que otras embarazadas consumen alcohol?”, tenía tres opciones de respuesta: (a) más que antes del embarazo; (b) igual que antes del embarazo; y (c) menos que antes del embarazo. Por último, la tercera pregunta, “¿Cuánto te parece que toman otras embarazadas?”, se respondía en cantidad de tragos. Cada trago corresponde a una unidad estándar (aproximadamente 11 gramos de alcohol puro) y se utilizaban tablas de equivalencia con ilustraciones demostrativas para conseguir una respuesta lo más ajustada posible.
Norma social prescriptiva: se midió la norma social prescriptiva mediante una pregunta construida ad hoc: “¿Qué crees que las personas importantes para vos piensan sobre que consumas alcohol en el embarazo?” En base a las respuestas obtenidas, dos especialistas en el área de consumo de alcohol crearon 11 categorías para su posterior análisis, a saber: Está mal por el bebé, Está mal por la mamá, Hace mal al embarazo, Está mal por cuestiones de género, Está mal por religión, Está mal hacerlo o la madre tiene un problema por hacerlo, Tomar en el embarazo hace bien, Pocas cantidades son toleradas, No dirían nada, No sabe o no le importa lo que piensen otros al respecto, Inclasificable. Otros dos especialistas, también del área de consumo de alcohol, clasificaron las respuestas en base a las 11 categorías creadas y un tercero resolvió aquellos casos en los que se encontraban discrepancias. Se calculó el índice Kappa de Fleiss para evaluar la concordancia de la clasificación de las categorías por los dos especialistas y fue de .92.
Procedimiento
Las entrevistas se realizaron en las salas de espera de cada CAPS y fueron llevadas a cabo por nueve investigadores capacitados en la temática, uno de ellos responsable del estudio. Se invitaba a participar a todas aquellas mujeres gestantes que ingresaban a los CAPS, se explicitaban los alcances de la investigación, los aspectos éticos (anonimato, la participación voluntaria, uso de la información, etcétera) y se solicitaba consentimiento informado. Todo el procedimiento tomaba aproximadamente 20 minutos. Todas las mujeres que obtuvieron indicadores de posible dependencia en el AUDIT (mayor a 4 puntos; López et al., 2017), a partir del momento en que se enteraron de la gestación recibieron una intervención breve en la que se les reforzó la necesidad de que solicitaran tratamiento especializado y se les realizó un seguimiento a los tres meses.
El presente estudio forma parte de un proyecto mayor del Grupo de Investigación en Sustancias Psicoactivas y Lesiones por causa externa de la Universidad Nacional de Mar del Plata (Argentina) y cuenta con la evaluación y aprobación del Comité de Bioética del Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil Victorio Tettamanti, del Hospital General de Agudos Dr. Oscar Allende y aval del Comité de Docencia e Investigación de la Secretaría de Salud de la Municipalidad de General Pueyrredón, todos ellos de la ciudad de Mar del Plata.
Análisis de datos
Caracterización de las normas sociales descriptivas y prescriptivas: se realizaron análisis descriptivos.
Normas sociales en base al consumo de alcohol: se recategorizaron las normas sociales prescriptivas en cuatro categorías: (1) es malo para la salud del bebé o de la madre; (2) está mal por razones culturales o morales; (3) el consumo es aceptado; (4) no sabe o no le importa.
Para la descripción de las categorías de normas sociales en base al consumo de alcohol de las gestantes se realizaron análisis de clases latentes que determinan la probabilidad de presentar un indicador categórico según la pertenencia a distintos subtipos. Se estimaron modelos de entre dos y cuatro clases, reproducidos 50 veces para evitar máximos locales, con el software R 3.3.3, paquete poLCA (Linzer y Lewis, 2011). Como medidas de parsimonia para determinar los subtipos o clases, se utilizaron el Bayesian Information Criterion (BIC) y el Akaike Information Criterion (AIC), y se seleccionó el modelo con menores valores.
Resultados
Normas sociales descriptivas
Con respecto a la creencia sobre el consumo de alcohol por las gestantes en general, el 87 % considera que otras gestantes consumen alcohol. De ellas, el 53 % cree que consumen igual que antes de enterarse que estaban gestando, un 10 % cree que enterarse de la gestación las hace consumir más, y el resto cree que al enterarse de la gestación reducen su consumo.
La creencia sobre la cantidad que otras embarazadas consumen en promedio es más de tres tragos, el equivalente a una botella de cerveza por ocasión de consumo.
Normas sociales prescriptivas
Casi el 90 % de las entrevistadas reconoció que las personas importantes para ellas desaprobarían que consumiese alcohol durante la gestación, sobre todo porque hacerlo generaría un daño en el bebé, en la madre, en el embarazo en general o porque se considera que el alcohol es dañino para la salud.
Un 6 % consideró que las personas importantes para ellas aprobarían el consumo, ya sea porque pocas cantidades son toleradas (4.5 %) o porque el alcohol hace bien, por ejemplo a la lactancia (.6 %). Un 5 % manifestó que las personas importantes para ellas no dirían nada y un 1 % que les sería indiferente lo que le dijeran. En la Tabla 2 se presentan las categorías de normas sociales prescriptivas completas.
Normas sociales en base al consumo de alcohol
El análisis de clases latentes indicó un mejor ajuste del modelo de dos clases (AIC = 5 162.19, BIC = 5 242.12) frente al de tres (AIC = 5 171.12, BIC = 5 293.37) y cuatro clases (AIC = 5 181.67, BIC = 5 346.24). La proporción estimada fue de 3 % para la Clase 1 y de 97 % para la Clase 2. Como se observa en la Tabla 3, la Clase 1 estuvo compuesta casi exclusivamente por mujeres que afirmaron que, para las personas de su entorno, el consumo de alcohol en el embarazo era aceptable, pensaban que las embarazadas consumían más, lo mismo o menos que antes de enterarse de su estado gestacional, y ellas mismas consumían alcohol estando embarazadas. Al contrario, la Clase 2 conglomeró a las mujeres que pensaban que los demás verían como malo su consumo, ya fuera por su salud o la del bebé, o por cuestiones culturales o morales. Muy pocas afirmaron que las embarazadas tomaban más en el embarazo, pero sí que tomaban lo mismo, menos, o que no consumían alcohol luego de enterarse de su estado gestacional. Ellas mismas habrían consumido antes del embarazo o eran abstemias, pero existió una probabilidad baja de que consumieran durante la gestación.
Discusión
Se ha caracterizado el papel de las normas sociales percibidas, descriptivas y prescriptivas, en relación con el consumo de alcohol en mujeres gestantes de la ciudad de Mar del Plata, Argentina. En primer lugar, las normas descriptivas indicarían que la mayor parte de las entrevistadas considera que otras, en su misma situación, consumen alcohol, y de ellas, la mitad cree que no modifican su consumo a pesar de su embarazo. Incluso un pequeño grupo cree que luego de enterarse de la gestación consumen más. El promedio de tragos por ocasión que consideran que beben otras gestantes es de tres, el equivalente a una botella de cerveza. Sin embargo, en la Argentina, el promedio por ocasión de consumo durante el embarazo es de un trago (López et al., 2015), por lo que los resultados de este estudio mostrarían una sobreestimación del consumo de las otras gestantes. Esta percepción errónea se ha visto relacionada con el consumo propio en otros contextos (Dunnagan et al., 2007). Sin embargo, llama la atención que, en este trabajo, la percepción del consumo de otras mujeres no se relacionó con el consumo propio.
En relación con las normas prescriptivas, la mayor parte de las entrevistadas cree que las personas importantes para ellas desaprobarían que consumiese alcohol durante la gestación porque hacerlo generaría daños al bebé, la madre, el embarazo o la salud. Esto permitiría suponer que muchas de ellas reconocen, aunque sea de modo general, alguno de los daños que podría generar el alcohol durante el embarazo. Contrariamente, un pequeño grupo reconoció que las personas importantes para ellas aprobarían el consumo, porque por ejemplo, el alcohol podría hacer bien a la lactancia. Estas creencias relacionadas con los efectos beneficiosos del alcohol también han sido encontradas en un estudio previo en el país, incluso en proporciones más altas, aunque sin asociarse al consumo durante el embarazo (López, 2013). Sin embargo, en el estudio que se informa, la percepción en relación con lo que las personas importantes creen sobre el consumo durante la gestación se encontró asociado al consumo en esta etapa.
Las mujeres que no consumieron durante el embarazo percibieron desaprobación respecto al consumo por parte de las personas importantes para ellas. De forma inversa, aquellas que consumieron alcohol durante el embarazo percibieron en mayor medida la aprobación por parte de su entorno respecto al consumo, lo que indicaría el peso de las normas prescriptivas en relación con la decisión de consumir o abstenerse durante la gestación. Estos resultados complementan otros en los que se encontró que el consumo de la pareja es un factor de riesgo para el consumo durante la gestación (López et al., 2015) y destacan la importancia de que las intervenciones sean dirigidas no solo a las gestantes, sino a su entorno.
Si bien, como se ha mencionado, estos resultados sugieren que existiría alguna información sobre los daños que produce el alcohol al feto entre aquellas mujeres que han dejado de consumir, esto podría ser diferente entre las mujeres del grupo en el que el consumo es una práctica aceptada. Estas últimas, si bien representan un grupo pequeño y el alcance de este estudio es correlacional y no permite hacer inferencias causales, podrían no tener conocimientos sobre los daños de la exposición prenatal al alcohol o no considerarlos importantes como para disminuir o cesar el consumo. Un estudio previo en el país determinó que el 30 % de las gestantes no tenía ningún conocimiento sobre los efectos de la exposición prenatal al alcohol y que, entre aquellas que tenían algún conocimiento, ninguna mencionó los SAF o los TEAF (López, 2013). En ese sentido, explorar la información que poseen las gestantes, mujeres en edad reproductiva, sus parejas y familiares y las personas importantes para ellas, de dónde proviene dicha información y cómo se relaciona con la exposición prenatal al alcohol podría ser imprescindible para el diseño de estrategias eficaces con el objetivo de modificar las normas sociales prescriptivas y, con ello, las conductas de consumo (Montag, 2014).
Si bien con algunas limitaciones, entre ellas las propias de este tipo de estudios (transversales) que no permiten inferir relaciones de causalidad, estos resultados revisten importancia tanto teórica, como metodológica. Sería interesante realizar en un futuro un estudio longitudinal que permita conocer la influencia de estas variables entre sí.
En conclusión, los resultados de este trabajo indican que podría ser beneficioso diseñar estrategias preventivas que incluyan no solo las normas sociales descriptivas, como el feedback normativo, es decir una devolución a la propia gestante sobre su consumo en relación con el resto de la población (Lewis y Neighbors, 2006), sino también intervenciones para incrementar el conocimiento con respecto a los efectos de la exposición prenatal al alcohol y que se establezca de manera clara el mensaje de abstinencia como la única medida segura durante la gestación. Estas intervenciones deben focalizarse no solo en la futura madre, sino en el entorno cercano (pareja, familiares, amigos) e incluso en toda la comunidad, donde las normas sociales son establecidas y reproducidas.