Introducción
La tráquea es una estructura tubular semi-rígida, con cartílagos hialinos en forma de “C”, unidos por ligamentos anulares elásticos y conectados dorsalmente por la membrana traqueal dorsal. La vascularización es segmentaria de pequeñas ramas procedentes de las arterias tiroideas craneales y caudales 1, 5. El colapso traqueal es un tipo de obstrucción secundario a la flacidez de los cartílagos que pierden rigidez y son incapaces de mantener la forma de la tráquea durante la respiración, colapsándose dorso-ventralmente. Esta alteración se presenta principalmente en razas pequeñas, con edades comprendidas entre los 5 y 9 años 5. Los animales con colapso traqueal sufren síndrome de dificultad respiratoria, manifestado por tos crónica, discordante o seca, estertores similares al graznido del ganso, disnea respiratoria, cianosis e incluso síncope. El cuadro evoluciona progresivamente 1, 5. Si la sintomatología del paciente induce a sospechar colapso traqueal, se deben llevar a cabo pruebas complementarias como radiografías en inspiración/espiración, fluoroscopía, tomografía computada y traqueobroncoscopía (siendo estas tres últimas una limitante en nuestro medio). El principal diagnóstico diferencial se debe realizar con estenosis traqueal 5. A pesar de que puede ser un problema mecánico o funcional que potencialmente puede ser mejorado e incluso corregido en ausencia de enfermedad parenquimatosa o sistémica subyacente, representa todo un desafío tanto para cirujanos como para neumólogos 4. El tratamiento quirúrgico está indicado en aquellos pacientes que no responden a la medicación y presentan un grado de colapso avanzado, con una reducción de la luz traqueal del 50% o más, especialmente cuando el colapso se presenta en la porción intra-torácica. Las técnicas se basan en brindar sostén a los cartílagos y músculo traqueal mediante prótesis extra-luminales o intra-luminales colocadas bajo técnicas quirúrgicas convencionales o de mínima invasión respectivamente, sin alterar el aclaramiento muco-ciliar 2, 5. Para decidir el procedimiento quirúrgico a aplicar en cada caso, se debe valorar la localización del colapso, su grado, longitud y diámetro del mismo 1, 6. En relación al tratamiento convencional, la implantación de un stent metálico auto-expandible presenta las ventajas de ser un método rápido y mínimamente invasivo, que suprime la posibilidad de complicación quirúrgica por manipulación externa de la tráquea y produce una mejoría inmediata, reduciendo el tiempo de recuperación del paciente 5. El objetivo del tratamiento es lograr una mejoría duradera. Numerosos estudios demuestran mejoría clínica posterior a la colocación de stent en el 90-97% de los casos 4. En cuanto a la clasificación de los stents, debe tenerse en cuenta que existen variados modelos, de diferentes materiales. Las dos principales categorías son los fabricados de silicón y los de metal, pudiendo combinarse o bien emplearse otro tipo de material para fabricar modelos híbridos 4. Existen dos diseños metálicos básicos: los auto-expandibles que poseen un diámetro predeterminado y una buena adaptación a los diferentes tamaños traqueales, y los expandibles con balón, que no poseen expansibilidad dinámica, y requieren ser expandidos activamente hasta el diámetro deseado 4.
El stent es fácil de liberar y colocar; posee suficiente fuerza radial para mantener la permeabilidad y evitar migraciones, alta elasticidad para evitar la fatiga del material, buena flexibilidad longitudinal, aceptable bio-compatibilidad para evitar la formación de tejido de granulación o infección y mantener el aclaramiento muco-ciliar. Al ser desplegado sufre un acortamiento del 20 al 40% de su longitud 3, 4. El objetivo del presente trabajo fue comunicar un caso de colapso traqueal grave, en el que se realizó la técnica de colocación intra-luminal de una endo-próte-sis de Wallstent.
Material y Métodos
El paciente canino fue una hembra castrada, de raza Shitzu, de 14 años de edad y 9 kg de peso, con colapso traqueal de grado 5. El método complementario realizado fue la radiografía digitalizada de la tráquea cervical y torácica en inspiración/espiración, a través de la cual se determinó la longitud y el diámetro del stent adecuado (Figura 1, izquierda y derecha). El stent utilizado fue un Wallflex BiliaryTM (Boston Scientific) de 10 mm de diámetro x 100 mm de longitud, con aleación metálica de platinol (núcleo de platino con revestimiento de nitinol), y una guía Hydra JagwireTMde 0,89 mm de diámetro y 450 cm de longitud del mismo fabricante. Para lograr la inducción anestésica, el protocolo utilizado (vía endovenosa) fue butorfanol 0,2 mg/kg, ketamina 1 mg/kg y propofol 3 mg/kg. Seguidamente se realizó la intubación endotraqueal con tubo Murphynúmero 4,5. En el mantenimiento se utilizó infusión continua de propofol y durante todo el procedimiento se suministró O2 a razón de 2 l/min, manteniéndose un plano anestésico 2 del período 3. Se realizó el monitoreo básico con oximetría de pulso, cuyo sensor fue colocado a nivel de la lengua midiendo saturación de O2, pulso y curva pletismográfica. También se monitoreó la frecuencia cardíaca a intervalos regulares, mediante fonendoscopio.
Para introducir la sonda del video-endoscopio en la luz traqueal, se retiró transitoriamente el tubo de Murphy para determinar la severidad y extensión del colapso. Los hallazgos fueron documentados fotográficamente (Figura 2, izquierda y derecha). Debido a la mala saturación de O2 y dificultad respiratoria causado por el diámetro de la sonda de video-endoscopía en relación al diámetro de la luz traqueal, fue necesario en ese momento realizar una punción traqueal con un abbocath N° 14. El paso siguiente fue la introducción de la guía ya mencionada (Hydra JagwireTM) en la luz del esófago, como referencia para la obtención de placas radiográficas durante el procedimiento de colocación del stent en tráquea torácica y cervical. A través del tubo endo-traqueal previamente reinsertado, se introdujo el dispositivo con la endo-prótesis en la luz traqueal, haciéndola avanzar hasta la zona más caudal del colapso, inmediatamente craneal a la carina traqueal; confirmándolo mediante radiografías seriadas. Luego se procedió al despliegue completo del stent una vez confirmada su correcta ubicación (Figura 3, izquierda, central y derecha). Luego del tratamiento quirúrgico se administró dexametasona 0,5 mg/kg y butorfanol 0,1 mg/kg. para prevenir y/o tratar la inflamación y tos respectivamente.
Resultados y Discusión
Cabe señalar que las condiciones estaban dadas para la realización de este tipo de procedimiento, relativamente nuevo en nuestro medio y sobre todo en nuestra región, ya que no se tenía registro documenta-do o publicado de este tipo de intervención. La recuperación anestésica fue rápida y tranquila, pudiendo retirarse el tubo endotraqueal al cabo de 5 minutos sin que se presentaran contratiempos. La notoria mejoría respiratoria del paciente luego de la finalización del procedimiento fue inmediata y sin complicaciones. Para decidir la técnica a aplicar en cada caso, debe valorarse la localización del colapso, el grado, la longitud y el diámetro del mismo 5. Esta opción quirúrgica deberá indicarse principalmente en pacientes con colapso intra-torácico extenso o cuando son malos candidatos para la cirugía convencional 1, 2, 4, 5. El principal inconveniente del uso de stent metálico autoexpandible es la reactividad que provoca al interactuar con la mucosa traqueal 1. Dentro de las complicaciones frecuentes asociadas a la colocación de stent en las vías aéreas, se encuentran las trans-operatorias: mal posicionamiento, imposibilidad técnica para la colocación, perforación traqueo-bronquial, enfisema, neumotórax y sangrado. Las complicaciones agudas (<72 h) incluyen sangrado, disfonía, tos, migración, retención de secreciones y obstrucción. Las tardías (>72 h) comprenden colonización o infección, shock séptico, formación de tejido de granulación, fatiga o fractura del metal, dolor y tos 4.