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Revista argentina de neurocirugía
versão On-line ISSN 1850-1532
Rev. argent. neurocir. vol.20 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2006
ACTUALIZACIONES
Accesos quirúrgicos a los meningiomas petroclivales:indicaciones, complicaciones y resultados
Tobias Alécio Mattei1, Paulo Henrique Aguiar2, Katherine Escoe1, Ricardo Ramina2, Josias Alécio Mattei2
1Clínica de Neurocirugía Pinheiros, San Pablo
2Departamento de Neurocirugía, Instituto de Neurologia, Curitiba, Brasil
Correspondencia: Rua Capote Valente 735 ap. 302
CEP 05409-002, San Pablo, Brasil
Email: tobiasmattei@hotmail.com
Recibido: diciembre de 2005
aceptado: marzo de 2006
RESUMEN
Los meningiomas de la región petroclival son responsables de cerca del 13% de los meningiomas de la base del cráneo. El promedio de edad de los pacientes que los presentan es aproximadamente 45 años En la mayoría de los casos existe extensión a la región paraselar. Los autores realizan una revisión crítica de la literatura, presentando los posibles accesos quirúrgicos, sus indicaciones, efectividad y posibles complicaciones. Los accesos quirúrgicos para la región petroclival pueden ser: petroso, vía petrosa combinada anterior y posterior, vía presigmoidea combinada supra e infratemporal, orbitozigomático infratemporal, retrosigmoideo intradural, suprameatal, pterional, retromastoideo, subtemporal y vía combinada retromastoidea-subtemporal. Una valoración neurorradiológica precisa que permita escoger un abordaje quirúrgico apropiado, juntamente con avances en la técnica microquirúrgica y propuestas de nuevos accesos, son factores que han contribuido al progreso significativo en el tratamiento quirúrgico de los meningeomas petroclivales.
Palabras clave: Acceso petroso; Accesos quirúrgicos; Acceso presigmoideo; Acceso retrosigmoide; Meningiomas petroclivales.
ABSTRACT
Petroclival meningiomas account for about 13% of skull base meningiomas. The mean age of patients are 45 years. In most of the cases there is extension to paraselar region. The authors present a critical literature review with focus in possible surgical approaches for petroclival meningiomas, their precise indications, surgical results and eventual complications. Petroclival region can be accessed through thesefollowing approaches: petrosal, anterior and posterior combined approach, supra and infratentorial combined presigmoid approach, orbito-zigomatic infratemporal approach, suprameatal intradural retrosigmoid approach, pterional approach, retromastoid approach, subtemporal approach and combined subtemporal retromastoid approach. A correct pre-operative neuro-radiological evaluation which permits the selection of an appropriate surgical approach, combined with advances in microsurgical techniques and proposal on new approaches are factors that have contributed for the significant progress in surgical treatment of petroclival meningiomas.
Key words: Presigmoid approach; Petroclival meningiomas; Petrosal approach; Retrosigmoid approach; Surgical approaches.
INTRODUCCIÓN
Los meningiomas de la región petroclival son responsables
de cerca del 13% de los meningiomas de la
base del cráneo1-5. El promedio de edad de los pacientes
que los presentan es aproximadamente 45 años5 la
mayoría aquejan sintomatología por dos años o más
antes de realizarse el diagnóstico. Los síntomas neurológicos
más frecuentes de los meningiomas petroclivales
están relacionados con alteraciones de la marcha y
déficit de pares craneales, principalmente el quinto,
séptimo y octavo.
Durante del control radiológico, se observa un crecimiento
en el 75% de los casos (Fig. 1)5. Un deterioro
neurológico significativo está relacionado con altas
tasas de crecimiento y con un crecimiento infratemporal
de la lesión.
Fig. 1. Resonancia magnética (T1 con contraste) que muestra
un gran meningioma petroclival con compresión del tronco
cerebral.
Cerca del 60% de los pacientes poseen un tumor
mayor de 2,5 cm en su diámetro máximo3. Los tumores
más grandes afectan una población más joven y tienden
a presentarse con un menor período de sintomatología.
En la mayoría de los casos (alrededor del 65%) existe
extensión a la región paraselar. En un 25% de los
pacientes se encuentra crecimiento tumoral al glomus
yugular y compromiso del foramen magno en 18% de los
casos4.
Tumores con bases irregulares se encuentran en
65% de los casos y 50% de estos presentan edema
peritumoral. Es interesante que, se puede encontrar edema perilesional hasta en 20% de los tumores con
márgenes bien definidos5.
Los autores realizan una revisión crítica de la literatura,
hacemos énfasis en los posibles accesos quirúrgicos,
sus indicaciones, efectividad y posibles complicaciones
y otras controversias acerca del manejo de esta
patología.
Los posibles accesos quirúrgicos para la región
petroclival son: petroso, vía petrosa combinada anterior
y posterior, vía presigmoidea combinada supra e infratemporal,
orbitocigomático infratemporal, retrosigmoideo
intradural suprameatal, pterional, retromastoideo,
subtemporal y vía combinada retromastoidea-subtemporal.
ACCESOS QUIRÚRGICOS
Acceso transpetroso
Esta técnica normalmente utiliza una petrosectomía total (como en la vía petrosigmoidea, transcoclear), para apertura de la duramadre6. Recientemente, se ha aconsejado que en el acceso transpetroso para la región petroclival se conserve el laberinto7. Pese a que los índices de resección total disminuyen (alrededor del 60%), la preservación de la función auditiva justifica la realización de este procedimiento. En 35% de los casos pueden ocurrir déficit de los pares craneales8,9.
Acceso petroso combinado anterior y posterior
El acceso petroso combinado anterior y posterior
está indicado para tumores que envuelven el seno
cavernoso, de la fosa de Meckel, de la unión petroclival
en la porción medial del clivus o aquellos que poseen un
gran componente en la fosa posterior. Estos tumores en
su mayoría, ejercen compresión sobre el tallo cerebral
y envuelven el complejo vertebrobasilar con sus ramas10.
En relación a los meningiomas petroclivales, el
acceso petroso combinado anterior y posterior está
indicado en los pacientes que poseen tumores grandes
con preservación de la audición. Éste abordaje aumenta
el área de exposición de la región petroclival, permitiendo
así un mayor grado de resección tumoral; especialmente
en las regiones de la unión petroclival, media
del clivus, ápice petroso, posterior del seno cavernoso y
fosa de Meckel.
Este abordaje también permite una mejor visualización
del lado contralateral y de la cara ventral del tronco
cerebral, lo que facilita la separación del tumor de dicha
estructura, de la arteria basilar y sus perforantes. En
aquellos pacientes que presentan una vena puente de
drenaje precoz hacia el seno tentorial (antes de la unión
transverso-sigmoidea) o un seno sigmoideo/bulbo yugular
prominentes, el acceso petroso combinado anterior
y posterior proporciona un aumento significativo
del espacio de trabajo. La resección macroscópica total
es posible en aproximadamente 70% de los casos,
siendo un procedimiento de baja mortalidad postquirúrgica.
Rara vez se observa un caso de muerte o de reducción en el índice de Karnofsky, así como pérdida
auditiva después de la cirugía11.
Acceso combinado retromastoideo-subtemporal
El acceso combinado retromastoideo-subtemporal
ha demostrado ser una mejor alternativa que los accesos
transpetrosos, ya que presentan menos complicaciones
que los últimos. Ésta vía puede ser utilizada en
aquellos tumores en que no se necesita una exposición
tumoral amplia12.
Algunos autores propones ciertas modificaciones al
acceso combinado retromastoideo-subtemporal, con
preservación del seno transverso. Este acceso permite
la resección completa de los tumores en aproximadamente
70% de los casos, presentando una tasa de
complicaciones postquirúrgicas de alrededor del 45%,
principalmente déficit de pares craneales, los cuales en
su mayoría son reversibles13,14.
Acceso presigmoideo combinado supra e infratentorial
El acceso presigmoideo combinado supra e infratentorial también ha sido utilizado para la resección de meningiomas petroclivales, así como de neurinomas del foramen yugular y glomus yugulares (Fig. 2) La remoción completa del tumor es posible en prácticamente todos los casos15,16.
Fig. 2. Incisión en la piel para el acceso presigmoideo. Una
craneotomía con cuatro trepanaciones encima y abajo del seno
sigmoide/seno transverso.
Esta vía consiste en una craneotomía temporal, craniectomía suboccipital, mastoidectomía extensa (Fig. 3) y taladrado de la pirámide petrosa con preservación de la región ósea del laberinto, oído medio y canal de Falopio.
Fig. 3. Fotografía intraoperatoria mostrando mastoidectomia e
exposición de la duramadre de la fosa media
La duramadre se incide supratentorialmente (por encima del lóbulo temporal) y posterior e infratentorialmente (en frente del seno sigmoideo). Se retrae hacia craneal el lóbulo temporal y hacia medial el cerebelo y el seno sigmoideo. Éste acceso hace uso de una distancia reducida hacia el área petroclival, minimizando así la retracción del lóbulo temporal y permitiendo una exposición multifacética de la lesión. Además, provee preservación de los senos durales y nula lesión iatrogénica de la función auditiva, siendo particularmente útil en tumores petroclivales de grandes dimensiones17.
Acceso retrosigmoideo intradural suprameatal
El acceso retrosigmoideo intradural suprameatal
(RISA) es una modificación del acceso retrosigmoideo
petroso, introducido por Samii y Ammirati en 1983 en el
intento de abordar grandes lesiones de la región petroclival
sin necesidad de craneotomías supratentoriales18.
Ésta vía consta de una craneotomía retrosigmoidea
con taladrado de la porción petrosa suprameatal, la
cual está ubicada craneal y anteriormente al meato
auditivo interno, proporcionando así acceso a la fosa de
Meckel y fosa media.
La resección radical de los tumores es posible en
aproximadamente 75% de los casos y la tasa de morbimortalidad
severa es mínima19. Las complicaciones postoperatorias
consisten principalmente en parálisis facial
transitoria y empeoramiento de la función auditiva.
Acceso orbitocigomático infratemporal
El acceso orbitocigomático infratemporal también
ha sido propuesto como un procedimiento quirúrgico
alternativo, con la tentativa de minimizar la retracción
cerebral y permitir una mejor exposición de la lesión con
la menor distancia posible para la manipulación de los
tumores.
Este acceso se recomienda para abordar las lesiones
paraselares y de la fosa interpeduncular; incluyendo
meningiomas del tercio medio del ala del esfenoides,
meningiomas petroclivales, neurinomas del trigémino y
aneurismas de la punta de la arteria basilar20.
DISCUSIÓN
Ha sido demostrado que el tamaño del tumor, compresión
del tronco cerebral y grado de extensión lateral
del tumor hacia el canal auditivo interno, son factores
que no influyen en el grado de resección tumoral ni en
el pronóstico de los pacientes a largo plazo21.
La extensión supratentorial del tumor hacia la fosa
media y aquellos que envuelven caudalmente los pares
craneales, se relacionan con el grado de resección
radical en la cirugía y con el pronóstico a largo plazo de
los pacientes respectivamente22.
La evidencia radiológica del patrón infiltrativo del
tumor y el edema perilesional en el tronco cerebral son
parámetros importantes que se relacionan con el grado
de resección quirúrgica radical; mientras que sólo el
edema peritumoral influye significativamente en los
resultados a largo plazo.
CONCLUSIÓN
Valoraciones preoperatorias cuidadosas, avances
en la técnica microquirúrgica y propuestas de nuevos
accesos, son factores que han contribuído al progreso
significativo en el tratamiento quirúrgico de los meningiomas
petroclivales.
Los posibles accesos quirúrgicos para la región
petroclival son: petroso, vía petrosa combinada anterior
y posterior, vía presigmoidea combinada supra e infratemporal,
orbitocigomático infratemporal, retrosigmoideo
intradural suprameatal, pterional, retromastoideo,
subtemporal y vía combinada retromastoidea-subtemporal.
Poseyendo una valoración neurorradiológica precisa
que permita escoger un abordaje quirúrgico apropiado,
junto con una aplicación correcta de las técnicas
microquirúrgicas, permiten que los meningiomas de la
región petroclival puedan ser resecados totalmente con
certeza en un número significativo de pacientes.
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