INTRODUCCIÓN
La fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI) es un cálculo muy empleado para la valoración de la función ventricular sistólica y estratificación de riesgo, con valor predictivo para pronóstico de sobrevida. 1 Por ello se han fijado valores de corte de FEVI para la clasificación de pacientes con insuficiencia cardíaca, 1,2 diagnóstico de cardiotoxicidad 3 y para toma de decisiones en cuanto al implante de dispositivos: desfibriladores automáticos (DAI) y terapia de resincronización cardíaca (TRC). 4 A pesar de su relevancia, la FEVI depende marcadamente de las condiciones de precarga y poscarga del ventrículo izquierdo 5 y no es una medida de contractilidad, pero su fácil aplicación en la práctica clínica la ha vuelto una herramienta de uso corriente.
En la insuficiencia valvular mitral, una fracción del volumen latido (VL) es regurgitado al atrio izquierdo durante la sístole ventricular. Por ello el VL efectivo es inferior al medido al restar los volúmenes de fin de diástole y fin de sístole por métodos de Simpson o área-longitud. Debido a que la impedancia de la válvula mitral incompetente y del atrio izquierdo será siempre muy inferior a la de la válvula aórtica, una FEVI normal no refleja con exactitud la ya indirectamente valorada función sistólica del ventrículo izquierdo: aun con una pobre reserva contráctil, el vaciamiento del ventrículo es factible, porque lo hace hacia una cámara de mucho menor presión, aunque exista grave elevación de presiones de llenado atrial. La presencia de regurgitaciones mitrales moderadas a graves, muy frecuentes en pacientes con insuficiencia cardíaca 6, suelen enmascarar un deterioro significativamente mayor de la función de bomba (Figura 1). Está claramente descrita en la bibliografía la manera de calcular el volumen que regurgita hacia el atrio en cada sístole y cómo calcular la fracción regurgitante (FR), expresada en porcentaje. 7,8,9,10 Resulta intuitivo restar a la unidad (1,0) el valor de la FR de la insuficiencia mitral para saber qué magnitud porcentual debe sustraerse del volumen eyectado total. Si se multiplica la FEVI por ese valor, se obtendría una FEVI corregida, o anterógrada. 11 Inspirado en estos conceptos, se ha utilizado el siguiente método para corregir la FEVI en pacientes con insuficiencia mitral, mediante el empleo de la ecocardiografía.
MATERIAL Y METODOS
Para calcular la FE “corregida” (FEVICORR) se requiere calcular el volumen latido regurgitante (VLR) por medio de la ecuación de continuidad o a través del método de convergencia de flujo, midiendo el área del hemisferio de isovelocidad proximal (PISA). Este último fue el método seleccionado por los investigadores. El cálculo requiere del área de orificio regurgitante (EROA) y del valor de la integral tiempo-velocidad del jet insuficiencia mitral (ITV IM):
VLR = [EROA (cm2) x ITV IM (cm)]
Para calcular el volumen latido mitral (VLVM) se requiere calcular el área del anillo mitral y la integral tiempo-velocidad de los jets diastólicos a nivel del anillo mitral (ITV VM).
VLVM = π (radio del anillo mitral en mesodiástole)2 × ITV VM
Cálculo de la FR:
Fórmula fracción regurgitante (FR):
FR = VLR / VLVM
Luego se corrige la FEVI:
FEVICORR = FEVI x (1 - FR)
El objetivo de la presente investigación es aplicar la corrección de FEVI en una serie de pacientes consecutivos y confirmar que, en ciertos casos, el ajuste del valor de FEVI podría llevar a un cambio del enfoque diagnóstico y aun terapéutico:
que la FEVI corregida reclasifique al paciente en una categoría distinta de disfunción sistólica;
que reducciones de FEVI a menos del 40%, permita el diagnóstico de insuficiencia cardíaca con FEVI reducida;
que la FEVI reducida por debajo del 35% (disfunción sistólica grave), plantee la indicación de terapias no consideradas hasta ese momento (DAI, TRC, etc.).
Criterios de inclusión
Ritmo sinusal al momento de hacer el estudio eco-cardiográfico.
Imágenes bidimensionales o tridimensionales de alta calidad de los planos valvulares y el ventrículo izquierdos.
Registros Doppler pulsado nítidos de flujos transmitral y transaórtico en el plano anular mitral y el tracto de salida del ventrículo izquierdo, así como del jet de insuficiencia mitral con Doppler continuo.
Un hemisferio de isovelocidad proximal medible y simétrico.
Criterios de exclusión
Estenosis mitral.
Ritmo diferente al sinusal durante el ecocardiograma.
Insuficiencia aórtica más allá de regurgitación mínima, con vena contracta mayor de 3 mm, o EROA mayor de 0,1 cm2.
Cortocircuitos intracardíacos o extracardíacos (se permitirá reclutamiento si solo se trata de foramen oval permeable).
Pacientes con dispositivos: marcapasos, cardio-desfibriladores implantables o resincronizadores, dispositivos de asistencia ventricular (se exceptúan los casos en que, estando implantado un dispositivo, toda la data ecocardiográfica se haya colectado en ritmo sinusal, con marcapaso completamente inhibido).
Se utilizaron equipos Acuson SC2000 (Siemens), Vivid 7 (GE Healthcare), Vivid 3 Pro (GE Healthcare), Epic 7c (Philips).
En caso de detectarse insuficiencia valvular mitral y cumplidos los criterios de inclusión, se siguieron los procedimientos descritos a continuación:
Medir FEVI según procedimientos ampliamente detallados en la bibliografía: 9,10 Volúmenes ventriculares izquierdos de fin de diástole (VfDVI), fin de sístole (VfSVI), y VL; se calculará así la FEVI, por planimetría área-longitud en dos planos (apical de 2 y 4 cámaras) o por ecocardiografía tridimensional.
Corrección de la FEVI. Requiere de los siguientes datos (Figura 2):
Área del anillo mitral en mesodiástole en proyección apical de 4 cámaras. ITV VM en el anillo. PISA del jet de insuficiencia mitral.
Registrar la velocidad de aliasing (Nyquist). Medir la ITV IM. EROA de insuficiencia mitral.
Calcular VLR. Calcular VLVM. Calcular FR.
Consideraciones éticas
Todos los procedimientos ecocardiográficos fueron almacenados en formato de fotografía o video digital, con un mínimo de tres ciclos. Todas las mediciones fueron hechas offline y promediadas. Para emplear, procesar y eventualmente publicar la información colectada se solicitó consentimiento informado a todos los pacientes, según los requerimientos de los respectivos comités de ética.
Se incluyeron prospectivamente 52 pacientes consecutivos y ambulatorios, con insuficiencia valvular mitral, atendidos entre los meses de noviembre del 2017 y marzo del 2018, en los laboratorios de ecocardiografía de Villavicencio Plaza (San Salvador, El Salvador) e ISSSTE de Mérida (Yucatán, México).
RESULTADOS
De los 52 pacientes analizados, 27 eran de sexo femenino (51,9%), con promedio de edad de 72,5 + 15,8 años (rango: 34-99 años). Un total de 25 pacientes (49,1%) tenían una FEVI sin corregir igual o mayor del 53%, considerada como normal; de los restantes 27 pacientes con FEVI no corregida subnormal, 14 tenían una FEVI menor del 35% (26,9%). El método PISA no pudo emplearse en tan solo tres pacientes (5%-8%) por limitantes técnicas, por lo que se procedió, en esos casos, a emplear el método basado en la ecuación de continuidad. Un 57,7% de los casos tenía una insuficiencia mitral leve (EROA < 0,3 cm2 y FR < 30%, n = 32) y se detectó insuficiencia grave en ocho pacientes (15,4%).
En 28 de pacientes (54%) el resultado de la corrección de la FEVI llevó a un cambio en su clasificación clínica o perspectivas de tratamiento (Figura 3); esto ocurrió aun en casos de insuficiencia mitral leve (17 casos, 32,7%). Nuevos casos de disfunción ventricular leve (FEVI 40%-52,99%): 13 = 25% de pacientes. Nuevos casos de diagnóstico de insuficiencia cardíaca con FEVI reducida (<40%): 12 = 23,1% de pacientes. Nuevos casos de insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica grave (FEVI < 35%, subgrupo de la categoría anterior): 11 = 21,1% de pacientes.
DISCUSIÓN
La FEVI puede ser normal aun en caso de pacientes con importante daño miocárdico y por eso se ha preconizado la búsqueda de marcadores más sensibles de contractilidad, como la ecocardiografía strain; un ejemplo cotidiano de esto es la valoración de pacientes con cardiotoxicidad asociada a quimioterapia anticancerosa, 3 en quienes la FEVI se deteriora solo cuando existe daño miocárdico avanzado. Ya ha sido comunicada la discordancia entre los valores de FEVI y strain en un mismo paciente, en un mismo estudio; una de las explicaciones posibles para este mismatch podría ser la presencia de isquemia, sobrecarga crónica de presión o de volumen del ventrículo izquierdo, o importante insuficiencia valvular mitral. 12
Después de una cuidadosa revisión de bibliografía se han encontrado algunos reportes en los que han sugerido soluciones para ajustar el valor de FEVI en presencia de insuficiencia mitral; 11,13,14 nuestro grupo ha generado una fórmula simple y operativa que resume y simplifica estas propuestas.
CONCLUSIONES
Un porcentaje significativo de pacientes atendidos de manera consecutiva, con insuficiencia mitral, tiene FEVI corregida que los reclasifica en categorías distintas de disfunción sistólica e insuficiencia cardíaca, previamente no diagnosticadas. Se plantean las siguientes recomendaciones:
Si hay disfunción ventricular leve, aun grados también leves de insuficiencia mitral pueden reclasificar al paciente.
La insuficiencia mitral moderada (FR > 30%) debe ser criterio para corregir la FEVI en todos los casos: se anticiparía una reducción de FEVI muy significativa.
La fórmula debería ser incorporada a los paquetes de cálculos automatizados de las diferentes marcas de ecógrafos, con lo que se evita el trabajo de cálculos offline.