INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares persisten como primera causa de muerte en la Argentina, con una tasa anual ajustada por edad de 180,67/10 000 habitantes; el infarto agudo de miocardio (IAM) es la segunda causa como entidad individual. 1 El conocimiento de las formas de presentación, tiempos y manejo en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) no solo tiene interés académico, sino que constituye una información imprescindible para la planificación de acciones en salud pública. Recientemente se ha realizado un relevamiento multicéntrico de alcance nacional que ha reportado estos aspectos. 2 Sin embargo, a pesar del enorme esfuerzo del proyecto se ha cuestionado su representatividad, ya que, si bien participaron el 20% de todas las instituciones médicas del país, estaría reflejando la actividad de aquellas con mayor motivación académica o comunitaria. Es probable que los centros médicos urbanos que no participaron fueran hospitales de menor complejidad, sin especialistas en cardiología y que no tuvieran relación con los proyectos de las sociedades científicas. 3 Más alejados de los registros todavía resultan los medios rurales, que constituyen casi el 10% de la población de nuestro país, sobre los cuales prácticamente no hay información acerca del manejo del IAM. 4
En la provincia de Río Negro se cuenta con información de dos estudios que se realizaron en centros urbanos: varias ciudades con unidades intensivas que participaron del registro ARGENIAM-ST, y el estudio REGIBAR de la ciudad de Bariloche. 5 Sin embargo, como sucede en el resto del país, no se conocen datos de las áreas rurales. La provincia de Río Negro tiene 638 645 habitantes, de los cuales 82 675 (12,9%) habitan en zonas rurales. La Línea Sur es una sucesión de pequeñas localidades creadas alrededor de la línea ferroviaria que cruza la provincia y une Bariloche con San Antonio Oeste, y que van desde la más poblada, que es Ingeniero Jacobacci -con 6261 habitantes- hasta Pilcaniyeu -con 823 habitantes-. 6 A lo largo de la Línea Sur, se asientan 8 hospitales que atienden exclusivamente pacientes de estos poblados y de zonas rurales dispersas aledañas.
El objetivo de esta encuesta fue conocer la disponibilidad y utilización de recursos diagnósticos y terapéuticos en el manejo de IAM con supradesnivel del ST (IAMCEST) en los centros médicos de la línea Sur de Río Negro.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trató de un estudio transversal y descriptivo. Se realizó una encuesta telefónica, estructurada, de respuesta abierta, a médicos de guardia de los 8 hospitales de la Línea Sur durante octubre de 2018, incluido el único hospital de zona (Jacobacci) y los 7 hospitales de área (Pilcaniyeu, Comallo, Maquinchao, Los Menucos, Sierra Colorada, Ramos Mexia y Valcheta), todos de nivel de complejidad entre 2 y 4 (Figura 1), lo que indica que ninguno cuenta con unidades intensivas. Se interrogó acerca de la disponibilidad de recursos y su utilización para el manejo de pacientes con IAMCEST durante 2018, tanto en el aspecto diagnóstico como terapéutico, incluyendo datos referidos a la derivación a centros de mayor complejidad. Para el análisis estadístico los datos se expresaron como valores absolutos de frecuencias y porcentajes.
RESULTADOS
Los casos con IAM son atendidos en todos los casos por médicos generalistas. En la Tabla 1, se resumen las características demográficas, geográficas de las localidades relevadas, estructura hospitalaria involucrada en la atención inicial del infarto. Solo 2 centros tienen sistema de derivación relativamente organizado (Los Menucos y Sierra Colorada, con General Roca, entendiendo como tal el contacto 24/7 con cardiólogos y preactivación de hemodinamia). Todos cuentan con ECG disponible las 24 h. El 50% de los centros tienen consulta online con cardiólogo 24/7 para ver el ECG y organizar el manejo inicial, aunque no necesariamente funciona como red. Solo un hospital (12,5% del total) utiliza sistemáticas de tratamiento. El 75% no cuentan con determinación de troponina; de los 2 que tienen, uno suele no contar con reactivos. El 75% de los centros médicos tiene >120 minutos de derivación y, de estos, el 85% no disponen de estreptoquinasa (SK). En la Tabla 2, se resumen los aspectos relacionados al acceso a trombolisis y derivación. Solo 2 centros disponen de SK, de reciente adquisición (últimos 12 meses). Solo un hospital la utilizó y no durante el 2018. El 50% derivan a Bariloche y San Antonio Oeste, que no disponen de angioplastia para casos hospitalarios (la mayoría de los casos de la línea Sur). El 100% tienen ambulancia con desfibrilador siempre disponible 24/7, pero solo un centro cuenta con ambulancia equipada como unidad de terapia intensiva móvil (UTIM) con asistencia respiratoria mecánica (ARM).
Pilcaniyeu | Comallo | Jaccobaci | Maquinchao | Los Menucos | Sierra Colorada | Ramos Mexía | Valcheta | |
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Población | 889 | 3201 | 6261 | 2494 | 5187 | 1542 | 1214 | 3867 |
Ciudad más cercana | Bariloche | Bariloche | Bariloche | Bariloche | G Roca | G Roca | SAO | SAO |
Distancia (km)* | 82 | 119 | 210 | 300 | 290 | 296 | 221 | 118 |
Tiempo (min)* | 82 | 135 | 240 | 300 | 250 | 240 | 146 | 84 |
Complejidad | 3 | 3 | 4b | 3 | 3 | 3 | 2 | 4b |
Médico que recibe el IAM | generalista | generalista | generalista | generalista | generalista | generalista | generalista | generalista |
ECG | sí | sí | sí | sí | sí | sí | sí | sí |
Cardiólogo en la ciudad | no | no | no | no | no | no | no | no |
Consulta online | no | no | sí (Cipolletti) | no | sí (G. Roca) | sí (G. Roca) | sí (SAO) | sí(SAO) |
Tienen Sistemáticas | no | no | no | no | no | sí | no | no |
Troponina | no (sin laboratorio) | no | sí | no | no | no | no (sin laboratorio) | sí, a veces |
Defibrilador | sí | sí | sí | sí | sí | sí | sí | sí |
SAO: San Antonio Oeste
Pilcaniyeu | Comallo | Jaccobaci | Maquinchao | Los Menucos | Sierra Colorada | Ramos Mexía | Valcheta | |
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Trombolisis: ¿disponen? | si (desde hace 1 mes) | no | si | no | no | no | no | no |
Trombolisis: ¿utilizan? | aún no han usado | no | no hacen regularmente (no este año) | no | no | no | no | no |
Ambulancias 24/7 | si | si | si | si | si | si | si | si |
Ambulancias con DFI | si | no | si | si | si | si | si | si |
* UTIM: Unidad terapia intensiva móvil (con DFI, ARM). DFI: Desfibrilador. ARM: Asistencia respiratoria mecánica
DISCUSIÓN
Los hallazgos de esta encuesta sugieren que en esta zona rural de nuestra provincia, el manejo inicial del IAM lo realizan siempre médicos generalistas que en la mitad de los casos no tienen con quién consultar los ECG. Estos no cuentan con sistemáticas ni redes de derivación, la mayoría no disponen de SK y la mitad de las derivaciones (casi todas con más de 120’ de traslado) se realiza a ciudades que no disponen de ATC 1° para casos sin cobertura. Hasta donde pudimos investigar, estos son los primeros datos publicados en nuestro país acerca del manejo del IAM en zonas rurales, alejadas a más de 100 km de centros urbanos.
¿Debería realizarse trombolisis en estos centros rurales alejados a más de 120’ de otros hospitales de mayor complejidad? Si el paciente se encuentra en la ventana adecuada de tiempo y la derivación se estima que demorará más de 120 min, la realización de fibrinolisis en el primer centro de salud es indicación IA para el consenso de la SAC. Por lo tanto, esto debió considerarse en el 75% de los hospitales de la Línea Sur.
El IAM ha sido seleccionado por la OMS como indicador para monitorear la calidad de la atención de servicios de salud; se utilizan especialmente algunos aspectos como el hecho de pertenecer a una red y la realización de reperfusión en tiempo y forma adecuadas. 7
Si analizamos estos parámetros, en la provincia de Río Negro existe una notable diferencia entre los resultados publicados y este reporte de hospitales rurales. Para esta comparación entre registros, es imprescindible tener en cuenta que las metodologías de los estudios son muy dispares. Considerando estas limitaciones, la tasa de reperfusión de pacientes con IAMCEST reportada en el ARGENIAM-ST fue del 83,5% (78% con angioplastia primaria), en el estudio poblacional REGIBAR que involucró todos los centros de la ciudad de Bariloche fue del 55,8% y, en este registro de centros rurales, según refirieron los médicos de guardia, no se indicó nunca una trombolisis durante el año 2018. Estos números sugirieren un gradiente de calidad en lo que a atención del IAMCEST se refiere.
Desde el punto de vista institucional, la Ley Provincial de Río Negro N° 5092, sancionada por unanimidad y promulgada en enero de 2016, establece que todos los hospitales Área Programa, dependientes del Ministerio de Salud de la provincia, independientemente de su complejidad, deberán contar con drogas fibrinolíticas a fin de garantizar la atención inmediata del IAM, y asegura la provisión de estas. También establece que se deberá incorporar dentro del esquema anual de capacitación la formación continua destinada al diagnóstico precoz y tratamiento oportuno del IAM. La realidad indica que en el momento de esta encuesta casi ninguno de los enunciados de esta ley se estaba acatando.
Es probable que la mejora en la asistencia de los pacientes con IAMCEST en la zona rural evaluada requiera la conformación de redes de derivación, como se ha llevado a cabo en el Hospital El Cruce en Buenos Aires, 8 en la Red de Atención Provincial del Infarto Agudo de Miocardio (RAPIAM) en La Rioja y en el estudio de Ferrante y cols en 6 hospitales de la Argentina, 9 entre otros proyectos. Para ser consideradas como tal, una red requiere la incorporación de lecturas de ECG por telemedicina, adecuación de las ambulancias, activación del equipo de hemodinamia desde el sitio de derivación, monitoreo de la derivación desde el centro receptor, entrenamiento de los médicos generalistas para realización de fibrinólisis en los casos de demora estimada a angioplastia primaria si el tiempo es mayor de 90 min (que sería en casi todos los centros de la Línea Sur). Además, se debe contar con sistemáticas estandarizadas, con cardiólogos como líderes de la red y el compromiso de las autoridades sanitarias con esta organización de nivel provincial.
Este trabajo tiene muchas limitaciones. Las desventajas de este tipo de encuesta han sido descriptas extensamente, 10 de las cuales debe destacarse especialmente el sesgo de recuerdo. La encuesta no fue validada. También es necesario considerar que es posible que otros ámbitos rurales del país no sean similares a este, con lo cual la generalización de estos resultados debe realizarse con cautela.
CONCLUSIÓN
Los pacientes con IAMCEST en esta región rural de la provincia de Río Negro son atendidos inicialmente por generalistas, que no suelen contar con sistemáticas, asistencia ni redes de derivación. A pesar de que el 75% de los centros tienen más de 2 h de derivación, la mayoría no disponen de SK y es anecdótico el uso de trombolisis. La mitad de las derivaciones se realiza a ciudades que no disponen de angioplastia para casos sin cobertura. Con el fin de resolver esta atención deficitaria de casos con IAMCEST, deberá considerarse la conformación de redes de atención.