La endocarditis infecciosa doble valvular (aórtica y mitral) con afectación del esqueleto fibroso del corazón es una patología compleja que requiere un manejo quirúrgico desafiante. Debe realizarse un extenso desbridamiento del tejido necrótico e infeccioso con extracción de todo tipo de material protésico para obtener un resultado curativo.

Frecuentemente se debe realizar una dificultosa reconstrucción, sobre todo, en casos de absceso de raíz aórtica que compromete además, el esqueleto fibroso y la válvula mitral. El “procedimiento comando” comprende la reconstrucción del cuerpo fibroso aortomitral para la endocarditis invasiva de doble válvula. Es una operación técnicamente desafiante; incluye el reemplazo de la válvula aórtica y de la raíz y el reemplazo de la válvula mitral, junto con la reconstrucción del cuerpo fibroso aortomitral.

El procedimiento de hemicomando es una opción de tratamiento factible, y menos compleja que la “cirugía comando”, para la endocarditis invasiva doble valvular que no tenga compromiso del borde libre de la valva anterior de la válvula mitral. Tiene la ventaja de preservar la mayor parte de la válvula mitral y del aparato subvalvular.

Se estudió el caso de un paciente masculino de 38 años, con antecedentes de insuficiencia aórtica grave, con válvula bicúspide, asintomático, que requirió un reemplazo valvular aórtico mecánico. A los dos meses del posoperatorio se complicó con una endocarditis protésica aórtica precoz, y requirió un segundo reemplazo valvular (ambos procedimientos fueron realizados en otra institución).

El paciente ingresó a nuestro centro con un cuadro febril persistente; en el ecocardiograma transesofágico (ETE) de ingreso se observaron imágenes compatibles con endocarditis de prótesis aórtica, con vegetación de 15 mm; a través de esa vegetación protuía un absceso perianular y el compromiso de la membrana mitroaórtica y la valva anterior de la válvula mitral (Figura 1. A, B), con aislamientos en hemocultivos en el centro de origen de bacilos Gram negativos no fermentadores; se inició una terapia empírica con piperacilina tazobactam, levofloxacina y trimetoprima sulfametoxazol.

Fig. 1 Imágenes preoperatorias. A, B ECO con compromiso protésico, perianular y mitral. C: Cerebro sin particularidades. D: Impactos embólicos esplénicos. 

Se realizó una Tomografía computada (TC) de cerebro sin evidencia de alteraciones anatómicas (Figura 1. C), diferente de la TC de abdomen en la cual se visualizaron imágenes compatibles con focos embólicos esplénicos (Figura 1. D).

Continuó el cuadro séptico sin respuesta a antibióticos; en consecuencia, se decidió realizar un tratamiento quirúrgico. Teniendo en cuenta el compromiso de la anatomía por imágenes se planteó realizar la reoperación cardíaca, por medio del denominado procedimiento hemicomando que consiste en la resección extensa del tejido comprometido (Figura 2. B), implante de homoinjerto, con reparación de la válvula mitral, preservación de cuerdas de primero y segundo orden y reconstrucción de la membrana mitro aórtica (C, D). También se realizó la reconstrucción del techo de la aurícula izquierda con un parche de pericardio bovino, con tiempos de clampeo de 120 minutos y tiempo total de circulación extracorpórea de 150 minutos.

Fig. 2 Imágenes intraoperatorias. A: Endocarditis de la válvula protésica. B: Extensión del tejido necrótico. C, D: Implante del homoinjerto. 

La evolución fue favorable, sin complicaciones en el posoperatorio; solo fueron necesarias bajas dosis de drogas vasoconstrictoras e inotrópicas por presentar un cuadro de vasoplegía leve; permaneció en la Unidad de Cardiología Crítica durante 48 horas. Se colocó precozmente un catéter semipermanente para infusión de tratamiento antibiótico ambulatorio prolongado, y se le dio el alta hospitalaria al séptimo día posoperatorio.

Al seguimiento de un año el paciente continúa clínica e imagenológicamente sin signos de recaída infectológica, y se reincorporó a sus actividades habituales.

La cirugía de hemicomando para la resolución de endocarditis doble valvular técnicamente representa una alternativa factible y relativamente menos compleja que la denominada “cirugía comando”, con la ventaja de preservar la mayor parte de la válvula mitral y su aparato subvalvular. Se trata de un hecho beneficioso frente a ciertos escenarios, como los pacientes jóvenes y los pacientes con mala función ventricular. ^1,2,3

La indemnidad de la valva posterior y del borde libre de la valva anterior de la válvula mitral son requisitos para la elección de este procedimiento. ²

Luego de los hallazgos intraoperatorios se debe considerar este procedimiento en los siguientes casos:

Los resultados a mediano y largo plazos en las diferentes series, como las de David y Navia, avalan este procedimiento para la resolución de la endocarditis que involucra la válvula aórtica y parte de la válvula mitral sin necesidad de un reemplazo protésico doble. ^4,5

En reemplazos previos complicados con destrucción extensa, el uso de homoinjerto en combinación con un parche de pericardio bovino para reconstruir la anatomía cardíaca es una excelente estrategia. ^4,5 Consideramos que la cirugía hemicomando es una opción válida, incluso en escenarios muy complejos como las reintervenciones cardíacas. En casos selectos, este tipo de procedimiento es la única opción quirúrgica para devolver la integridad al corazón. Más importante aún, la preservación del aparato subvalvular mitral y la función del ventrículo izquierdo proporcionan una ventaja adicional en estos pacientes de alto riesgo.