INTRODUCCIÓN
Los programas de rehabilitación cardiovascular (RCV) incluyen un conjunto de estrategias a largo plazo que se basan en la educación de un estilo de vida saludable, alimentación, manejo de los factores de riesgo cardiovascular, asesoramiento psicosocial, y ejercicio físico prescrito acorde con el estado clínico de los pacientes. Sumado a los beneficios cardiovasculares de la actividad física, la RCV es una herramienta de reconocida eficacia en el contexto de la prevención secundaria tanto para la enfermedad coronaria crónica, como para otras patologías cardíacas. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11. A pesar de ello, sigue siendo subutilizada, con bajos niveles de referencia de pacientes a centros de RCV y bajos niveles de adherencia de los pacientes una vez ingresados.
Las encuestas descriptivas sobre los centros de RCV son una herramienta útil para conocer la realidad de una región o país y así poder implementar programas de mejoras. 13,14,15,16,17 De Latinoamérica poseemos información de algunos países. En Brasil, los datos disponibles muestran grandes asimetrías de distribución de los centros, falta de referencia de los pacientes candidatos y numerosas barreras para la adherencia a los programas. En Uruguay, los datos muestran muy pocos centros de RCV con una escasa tasa de derivación (4%). En Colombia, la RCV se halla mayoritariamente en centros privados (88,6%), con distinto y heterogéneo uso de los componentes de un programa integral de RCV. En general, se describe para Latinoamérica una escasa cantidad de centros y una gran heterogeneidad en sus intervenciones o componentes 18,19,20,21. Una de las principales limitaciones para el uso de los servicios RCV reportados fue la distribución geográfica dentro de cada país y el bajo número de programas de RCV a nivel público. En la actualidad, no poseemos datos sobre el número de centros de RCV en la Argentina ni de sus características.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo a partir de 72 centros de RCV que en el año 2018 respondieron a un cuestionario común, el cual fue aprobado para su utilización por el Consejo de Cardiología del Ejercicio de la Sociedad Argentina de Cardiología.
La encuesta consta de preguntas de opción múltiple y abiertas para recopilar información cuantitativa y cualitativa. Los temas abordados por la encuesta incluyen información general, patología de la población asistida, materiales y equipamientos utilizados, fases de RCV que se llevan a cabo en el centro, volumen total de pacientes y de pacientes por sesión, componentes de cada sesión, seguimiento de protocolos, información sobre evaluaciones que se realizan en el centro (cuestionario de calidad de vida, prueba de caminata 6 min, etc.), existencia de base de datos, estrategias utilizadas para el abordaje de factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, información sobre el reembolso, recursos humanos, potenciales barreras para el programa. Además, hemos considerado otras variables relacionadas con estrategias para RCV a distancia, que en el contexto epidemiológico actual han tomado mayor relevancia.
La identificación de los programas de rehabilitación cardíaca del país se obtuvo a partir de varias fuentes, a saber, búsqueda a través de Internet, referidos por miembros del Consejo de Cardiología del Ejercicio, referidos por aquellos que respondían el cuestionario ya que se incluía una pregunta sobre el conocimiento de otros servicios de rehabilitación cardiovascular en la misma región y centros referidos por pacientes. Posteriormente se efectuó contacto telefónico y vía correo electrónico con cada programa de RCV registrado, a fin de informarles acerca de la aplicación del cuestionario, sus objetivos y la invitación a responderlo.
Sumado a esto, la encuesta virtual se encontraba disponible a través de la página web de la SAC en la solapa del Consejo de Cardiología del Ejercicio. Paralelamente, se realizó difusión en las redes sociales de la SAC.
Los cuestionarios diligenciados fueron revisados para detectar inconsistencias o datos incompletos y se reenviaron aquellos que requerían verificación de la información, y se realizó un seguimiento telefónico posterior.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se expresaron como valores absolutos y porcentajes. Para la comparación estadistica de las variables discretas se utilizó la prueba de chi cuadrado. Se utilizó el software Stata 11.1.
Consideraciones éticas
Los medicos intervinientes se han comprometido a respetar la Declaracion de Helsinki de la Asociacion Medica Mundial (Fortaleza 2013) y la Ley Nacional N° 25326 de Proteccion de Datos Personales (Ley de Habeas Data).
La participación fue voluntaria, y en consonancia con los principios de buenas prácticas clínicas, se explicó a todos los participantes el propósito del estudio y que los datos aportados permanecerán en forma anónima, y tendrán acceso a ellos solo los investigadores y miembros del comité de docencia e investigación y de ética en investigación si así lo requiriesen.
RESULTADOS
Contestaron la encuesta 72 centros de RCV en Argentina, 48 privados, 19 públicos y 5 de otras fuentes. La mayoría de los centros estaban localizados en grandes áreas urbanas (69,23% en Ciudad y Provincia de Buenos Aires). El 57,69% de los encuestados desarrollaban su actividad en centros hospitalarios, y el 42,31% (33 centros) en el ámbito ambulatorio. El promedio anual de participación es de 222 pacientes por centro (rango de 3 a 1200), y en promedio los pacientes participaron de 10 sesiones mensuales. Los principales diagnósticos de los pacientes admitidos fueron: enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, posoperatorio valvular, enfermedad arterial periférica, colocación de cardio-desfibrilador, posoperatorio de trasplante cardíaco y síncope, en ese orden. Muy pocos centros (menos del 1%) enrolaron pacientes de prevención primaria de alto riesgo, enfermedades congénitas, síndrome metabólico y enfermedad de Chagas.
La financiación de los centros mostró que 48 eran privados (66,67 %), 19 (26,38%) públicos y 5 (6,94%) de otras fuentes (fuerzas armadas y sindicatos).
En relación con las sesiones, se observa una baja tasa de uso de otros componentes del modelo integral de rehabilitación cardíaca (Figura 1).
Con respecto a las fases que desarrollaban los programas de RCV, el 39,74% realizaban fase I (durante la internación) el 63,6% realizaban fase II (ambulatoria), el 62,6% fase III y el 48% fase IV (de mantenimiento/ durante toda la vida). En todas las fases, el control de las sesiones las realizaba mayormente un médico cardiólogo. En la Tabla 1, se muestra la distribución de los profesionales en las distintas fases. Los datos recabados ponen en evidencia que en nuestro país no disponemos de las siguientes disciplinas en la fase I y II: psicología, especialista en cesación tabáquica, enfermera de RCV y trabajador social (asistente social).
FASE I (%) | FASE II (%) | FASE III (%) | FASE IV (%) | |
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Cardiólogo | 25,6 | 53,8 | 42,3 | 28,2 |
Kinesiólogo | 20,5 | 21,8 | 11,5 | 3,8 |
Técnico en Cardiología | 7,7 | 7,7 | 9 | 9 |
Enfermero | 5,1 | 7,7 | 6,4 | - |
Profesor de educación física | - | 12,8 | - | 16,7 |
En las sesiones de entrenamiento, se utilizan: cintas, bicicletas fijas y remos fijos (57,3%) para entrenamiento aeróbico, y máquinas de gimnasia, pesos libres, balones medicinales (52,8%) para entrenamiento de fuerza (anaeróbico). Según 52 respuestas de los 72 centros encuestados, las principales barreras para la inscripción y participación de pacientes son la falta de derivación por parte del médico de cabecera de los pacientes elegibles (26 centros/50%), falta de espacio físico para alojar a los pacientes (6 centros/11%), falta de equipamiento (2 centros/4%), distancia al centro de RCV (5 centros/9%), falta de recurso humano (4 centros/8%), horario de funcionamiento del centro (4 centros/8%) y problemas con la cobertura (5 centros/9%).
En este registro, solo 38 centros utilizan una base de datos (53%), 29% manuales, 66% electrónicas, 5% no emitió respuesta. El 42% de los centros realizaban seguimiento de los pacientes y el mismo porcentaje aplica también para el registro telefónico del ausentismo a la sesión.
Solo 18 centros (25%) disponen de una comunicación virtual con los participantes, de los cuales en 14 centros la comunicación fue vía WhatsApp, 9 mediante correo electrónico y 5 utilizaron una red social (Facebook). Solo 9 centros comparten al menos dos vías de comunicación y solo 1 centro dispone de las tres. Por último, contamos con 17 centros que realizan investigación (24%) y solo 3 de los centros con investigación sigue utilizando una base de datos manual.
DISCUSIÓN
Existen varias razones que podrían explicar la baja participación de pacientes en los programas de RCV de nuestro país, dentro de las cuales podemos mencionar: el costo elevado de las sesiones en términos de recursos humanos y equipo (la mayor parte de la sesión en todas las fases es realizada por cardiólogos), la mayoría de los centros están ubicados en grandes áreas urbanas complejizando la llegada de los pacientes de zonas periféricas, los centros son mayormente privados lo que nos hace pensar que la RCV es para un segmento (clase media y sin dificultades económicas) de la población argentina, la incompatibilidad entre los horarios del programa y el horario de trabajo, restricciones económicas la participación de los pacientes en los costos de tratamiento y los gastos de viaje), y la falta de reconocimiento del beneficio que genera la RCV por parte de pacientes y médicos. 22,23,24,25
En algunos casos, se podría lograr un mejor acceso a la RCV mediante la implementación de programas domiciliarios o a distancia, diseñados para pacientes de bajo riesgo. Son intervenciones estructuradas con monitoreo regular del paciente, que incluyen visitas presenciales semanales, quincenales o mensuales y contacto por teléfono o Internet. Cada centro debe desarrollar el modelo más adecuado a su situación particular. 26,27
Otra forma de mejorar el acceso y la adherencia a la RCV sería mediante una legislación específica que promueva la prevención secundaria y los programas de RCV, por ejemplo, reducir o eliminar la responsabilidad de los pacientes en los costos del tratamiento, subsidiar los gastos de viaje o programar sesiones para que se adapten a las horas de trabajo, además de incrementar el número de centros públicos de acuerdo con áreas de densidad poblacional elevada donde es predecible alto número de sujetos candidatos.
La formación en RCV también tiene un papel importante, tanto para los pacientes como para los profesionales, en particular los médicos. La inclusión de fundamentos de RCV en el programa de formación de los médicos internistas y cardiólogos podría disipar el escepticismo y las inquietudes que aún existen y colaborará a incluirla como una parte fundamental en el espectro del tratamiento de las enfermedades cardiovasculares.
Si bien la composición del equipo puede tener modificaciones según las distintas fases de RCV, se recomienda disponer de un cardiólogo y un nutricionista en todas las etapas. En las fases II-IV será necesaria la presencia de un fisioterapista (kinesiólogo) fisiólogo del ejercicio o profesor de educación física que lleve adelante las sesiones. La mayoría de los hospitales ya cuentan con diversos profesionales de la salud y el movimiento necesarios para formar un equipo de RCV multidisciplinario, pero estos suelen estar ocupando en otras funciones y pocos cuentan con una formación específica en esta área.
Esperamos que la publicación de los resultados de nuestra encuesta logre establecer nuevos programas de RCV, especialmente en provincia de Buenos Aires y en el interior del país, que contribuyan a reducir la asimetría existente en la distribución geográfica.
Sumado a lo dicho previamente, creemos que es fundamental desarrollar una red nacional de centros de RCV. Todos los hospitales con servicios de Cardiología deberían tener programas de fase I y II y participar activamente en la fase III.
Se ha detectado como limitación del estudio una alta tasa de datos faltantes (30% de encuestas incompletas). Por lo tanto, algunos datos deben tomarse con precaución. Sumado a esto, la encuesta no fue contestada por todos los centros de RCV actualmente en marcha en Argentina, lo cual no completa el conocimiento total de estado de la RCV en nuestro país.
CONCLUSIONES
Si bien la evidencia científica muestra que la rehabilitación cardíaca es una herramienta terapéutica altamente eficaz, que impacta significativamente en la reducción de eventos CV, en nuestro país, al igual que en otros países de Latinoamérica, nos enfrentamos con el problema de la escasa derivación por parte del médico tratante, así como también con el bajo ingreso de los pacientes a los programas y la poca adherencia a los mismos.
Creemos que es imprescindible generar un proceso de acreditación o de certificación de los centros de RCV, que permita homogeneizar una base estándar de los multicomponentes de la RCV a partir de la cual sea posible unificar criterios sobre la forma de implementación de la RCV en nuestro país.
Los organismos gubernamentales de toma de decisiones en salud deberían ser más conscientes de la importancia de los programas de RCV como piedra angular de la prevención cardiovascular secundaria y promover su cobertura, ya que estos han demostrado ser costo-efectivos. 28,29,30,31,32,33