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INTRODUCCIÓN
Pocas áreas de la medicina han experimentado un crecimiento tan intenso en solo algunos años como la cardio-oncología (CO). La mayor sobrevida de los pacientes ha generado creciente demanda de médicos entrenados e instituciones adecuadas para responder a una población que enfrenta una enfermedad que se irá cronificando, y al mismo tiempo convivirá con efectos adversos. A su vez la naturaleza colaborativa entre diferentes especialidades nos obliga a saber en qué punto de la curva de crecimiento nos encontramos en nuestro país y a producir información propia y relevante.
La disfunción cardiovascular relacionada con el tratamiento del cáncer (DCV-RTC) inducida por drogas y/o radioterapia, llamada comúnmente cardiotoxicidad, representa una las complicaciones más temidas del tratamiento del cáncer. Ella depende de tres factores: el perfil de riesgo global cardio-oncológico, el tipo de cáncer y la terapia planificada. 1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10),(11
El perfil de riesgo global o cardio-oncológico engloba edad, factores de riesgo cardiovasculares (FRCV), enfermedad cardiovascular preexistente, quimioterapia potencialmente cardiotóxica previa y antecedentes de irradiación (particularmente en la juventud, radioterapia que incluya al corazón en el campo irradiado, altas dosis, protección inadecuada, asociación de radioterapia y antraciclinas, etc.). 9) (12) (13) (14) (15) ,(16) (17) (18) (19) (20
El tipo de cáncer se vincula con una afectación cardiovascular variable; los eventos embólicos son más frecuentes en pacientes con cáncer de páncreas, los tumores intramiocárdicos suelen ser el sustrato de arritmias; las metástasis cardíacas provenientes de cáncer de pulmón, mama, renal, etc., pueden generar disfunciones valvulares (obstrucciones, insuficiencias) y compromiso vascular (obstrucción de venas cavas y/o venas pulmonares). 9) (10) (12
Finalmente, el esquema de quimioterapia/radioterapia planificada influye en el riesgo de cardiotoxicidad dependiendo de las drogas utilizadas: el tipo, la dosis planificada/acumulada, la vía de administración y/o la combinación con otras drogas antineoplásicas. 13) (14) (15
Las posiciones de las diferentes sociedades científicas, las guías de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) y Sociedad Americana de Clínica Oncológica (ASCO) y las recientes guías europeas de Cardio-Oncología de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)proponen la realización de “una evaluación del riesgo cardio oncológico global y estandarizado”, monitorear los tratamientos potencialmente cardiotóxicos (evitando interrupciones innecesarias de la quimioterapia/radioterapia y reduciendo el riesgo de las complicaciones CV) y realizar un adecuado seguimiento. 9) (10) (11) (12
En diversas publicaciones se ha reportado un aumento del riesgo de eventos CV en poblaciones con inadecuada o ausente estratificación de riesgo previo a un tratamiento potencialmente cardiotóxico, control sub-óptimo de los FRCV durante las diversas terapias oncológicas, detección tardía de DCV-RTC (disfunción ventricular, hipertensión arterial, miocarditis, hipertensión pulmonar, arritmias, enfermedad coronaria, etc.) y seguimiento inadecuado de poblaciones que recibieron terapias potencialmente cardiotóxicas (radioterapia , quimioterapia o ambas). 1) (2) (12) (16) (17) (18) (19
Se desconoce la tasa real de evaluación cardiológica previa al tratamiento oncológico en diferentes países. Además, más de la mitad de los pacientes oncológicos con enfermedad cardiovascular no recibe un tratamiento óptimo de su enfermedad, ni control de sus factores de riesgo al momento del inicio del tratamiento oncológico. Muchos de ellos jamás son derivados a cardiología, a pesar de su riesgo cardiovascular o de encontrarse en un plan de tratamiento potencialmente cardiotóxico.
Por otro lado, existe una gran disparidad en relación con el uso de métodos complementarios para la evaluación cardiovascular durante la terapia oncológica (ecocardiografía, medicina nuclear y resonancia cardíaca, biomarcadores: troponinas, BNP, dímero D, etc) .20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28
Lo detallado previamente remarca la importancia del monitoreo adecuado de la población oncológica antes, durante y después de cada tratamiento. Sin embargo, hasta la fecha no contamos con datos sobre la estructura y funcionamiento de los servicios de CO en nuestro medio, por lo que desconocemos cómo se maneja a los pacientes oncológicos en cada institución. Es por ello que nos sentimos motivados, desde el Consejo de Cardio-oncología de la Sociedad Argentina de Cardiología, a realizar este estudio, para conocer algunos aspectos sobre la modalidad de trabajo de diversos centros de nuestro país que refieren tener servicios o grupos de trabajo de CO.
Nuestro objetivo primario es reportar cuántos centros de CO existen en nuestro país, y de ellos cuantos trabajan de acuerdo a la estructura y función que recomiendan las guías y consensos. Secundariamente queremos conocer la especialidad y formación específica de los médicos que los integran, determinar si se realiza evaluación de riesgo previo al inicio del tratamiento oncológico, determinar por qué método se evalúa la función ventricular y establecer cómo se utilizan los biomarcadores.
MATERIAL Y MÉTODOS
El registro OBELISCO es un registro nacional, multicéntrico, transversal, descriptivo y prospectivo, que surgió en el Consejo de Cardio-oncología de la Sociedad Argentina de Cardiología, durante los meses de septiembre y octubre de 2022. Los quince miembros del comité ejecutivo del Consejo contactaron a médicos (cardiólogos, oncólogos o hematólogos) de 168 centros médicos de diversas provincias argentinas (Hospitales, Institutos, Sanatorios, Clínicas, etc. del ámbito público y privado, especializados en cardiología, oncología y/o polivalentes). Se encuestaron únicamente a aquellas instituciones que referían poseer un servicio o grupo de trabajo de CO. La encuesta incluyó 30 (treinta) preguntas estructuradas (ver apéndice suplementario). Los datos obtenidos fueron cargados en un cuestionario electrónico diseñado para el estudio en la plataforma REDcap (Research Electronic Data
Capture)
Se excluyeron centros que asistían a menos de 50 pacientes oncológicos por mes, y aquellos que reportaron ausencia de áreas de trabajo en CO.
Consideraciones éticas
El registro fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Sociedad Argentina de Cardiología. Por tratarse de un estudio, el cual es una encuesta que no involucra a pacientes y en el cual los datos de los encuestados y de sus instituciones se conservarán de forma anónima, no aplica la obtención de consentimiento informado, de acuerdo a las normas nacionales e internacionales de investigación en seres humanos.
Análisis estadístico
Las variables de tipo cuantitativas se reportan como media ± desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartilo 25-75 (RIC 25-75) de acuerdo con su distribución y en las comparaciones se utiliza la prueba que corresponde según la naturaleza de distribución. Las variables categóricas se reportan como porcentajes y se aplica test de Chi2 o test de Fisher según corresponda.
RESULTADOS
Sobre 168 instituciones médicas de nuestro país consultadas, 51 informaron que su centro trataba habitualmente con pacientes cardio oncológicos. Los que respondieron la encuesta fueron cardiólogos en el 84,3% de los casos (n = 43), oncólogos en el 13,7% (n = 7) y hematólogos en el 2% (n = 1). Los centros pertenecían al ámbito público (24, el 47,1%) y al privado en el restante (27, el 52,9%). En la mayoría se hallaban ubicados en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (49%, 25 centros) en la Provincia de Buenos Aires (17,6%, 9 centros) en tanto que el resto del país comprendía al 33,4% restante (Figura 1).
El 88,2% (n = 45) eran hospitales o clínicas de atención general, el 7,8% (n = 4) instituciones cardiológicas y el resto oncológicas. El 49% de las instituciones (n = 25) tenía más de 15 cardiólogos, el 13,7% (n = 7) entre 11 y 15, el 9,8% (n = 5) entre 6 y 10 y el 19,6% (n = 10) entre 1 y 5. La distribución de oncólogos y hematólogos fue la siguiente: más de 15 oncólogos y/o hematólogos el 13,7%, entre 11-15 el 7,8%, entre 6-10 el 27,5%, entre 1-5 el 35,3%, en tanto que un 7,8% de las instituciones encuestadas carecían de dichas especialidades.
Sobre 47 centros, el 48,9% (n = 23) consideró que su institución poseía un servicio de CO en acuerdo con las recomendaciones efectuadas por las Guías Internacionales y el Consenso de la Sociedad Argentina de cardiología. El 63,8% (n = 30) reconoció que los profesionales realizan cursos y actividades científicas vinculadas a la CO, pero solo un 29,8% (n = 14) admitió participar de ateneos y comité de tumores en conjunto con los oncólogos.
En 13 centros (27,7%) se realiza siempre una estratificación de riesgo global cardio oncológico o cardiovascular antes de iniciar el tratamiento, pero en 25 (53,2%) solo ocasionalmente, en 6 (12,8%) casi nunca y en 3 (6,4%) nunca. En consonancia con estos datos, 18 centros (35,3%) derivan siempre a cardiología a los pacientes que van a iniciar un tratamiento potencialmente cardiotóxico, 24 (47,1%) solo ocasionalmente, 5 (9,8%) casi nunca, y 4 (7,8%) nunca. Dicha derivación se realiza como consecuencia de los factores de riesgo cardiovascular en el 8,9% (n = 4) de los casos, de los antecedentes cardiovasculares en el 26,7% (n = 12), de los antecedentes oncológicos en el 2% (n = 1) y del esquema terapéutico planificado en el 55,6% (n = 25).
En la Tabla 1 podemos ver los tumores que con mayor frecuencia se siguen en las instituciones.
Tabla 1 Tumores más frecuentes
| Localización tumoral | n |
|---|---|
| Mama | 49 |
| Leucemias-Linfomas | 35 |
| Colon | 33 |
| Renal | 31 |
| Pulmón | 30 |
| Próstata | 25 |
| Cervix | 20 |
| Páncreas | 18 |
| Melanoma | 18 |
| Gástrico | 15 |
| Sarcomas | 12 |
| Otros | 5 |
Diagnóstico
En 22 centros (43,1%) se evalúa la función ventricular mediante ecocardiografía antes del inicio del tratamiento en todos los pacientes, pero en 29 (56,9%) solo en algunos. Durante el seguimiento el ecocardiograma se indica de acuerdo con el esquema utilizado en el 64,7% (n = 33) y en el resto (35,3%, 18) según su evolución. El 72,5% (n = 37) realiza la evaluación y el monitoreo cardiológico según las guías y recomendaciones de las sociedades científicas, el 5,9% (n = 3) según protocolos institucionales y el 21,6% (n = 11) de acuerdo con el criterio de cada profesional. Las recomendaciones más seguidas son las del Consenso de la Sociedad Argentina de Cardiología (n = 28, el 75,7%), de las Sociedades Americana o Europea de Oncología (24, el 64,9%), de la Sociedad Europea de Cardiología (21, el 56,8%) y de la Sociedad Americana de Ecocardiografía (15, el 40,5%). Figura 2
Fig. 2. SAC: Sociedad Argentina de Cardiología ASCO: Sociedad Americana de Clínica Oncológica ESMO: Sociedad Europea de Oncología Médica ASE: Sociedad Americana de Ecocardiografía ESC: Sociedad Europea de Cardiología
Todos los centros evalúan la fracción de eyección del ventrículo izquierdo mediante ecocardiografía. El 68,1% (n = 32) mediante ecocardiografía bidimensional, el 12,8% (n = 6) tridimensional, el 19,1% (n = 9) con ambos métodos. En 30 centros (63,8%) se utiliza el análisis de la deformación longitudinal sistólica global.
Solo el 47,1% (n = 24) deriva algunos pacientes a resonancia cardíaca, el resto no deriva a ninguno. En el caso de la tomografía computada cardiaca se deriva a algunos o a ninguno en el 35,3% y 64,7% respectivamente.
En referencia al uso de biomarcadores, solo 4 centros (7,8%) monitorean a todos los pacientes; 29 (56,9%) solo a algunos y 17 (33,3%) a ninguno. La troponina es el biomarcador más utilizado (70%).
Tratamiento quimioterápico
En la Tabla 2 podemos ver los tratamientos oncológicos más indicados.
Tabla 2 Tratamientos oncológicos
| Tratamiento | n |
|---|---|
| Antraciclinas | 50 |
| Inhibidor de tirosin kinasa | 46 |
| Antiangiogénicos | 45 |
| Taxanos | 44 |
| AntiHer2 | 44 |
| Hormonoterapia | 41 |
| Inmunoterapia | 39 |
| Inhibidores de proteosoma | 26 |
| Inhibidor RAF-MEK | 26 |
El 5,9% (n = 3) indica siempre prevención primaria de la cardiotoxicidad con antagonistas neurohormonales; el 39.2% (n = 20) casi siempre, el 35,3% (n = 18) nunca y el 17,6% (n=9) no lo sabe. El dexrazoxano es utilizado solo en el 5,9% (n= 3) de los centros. La antraciclina liposomal en cambio en el 74,5% (n = 38); los centros que no la utilizan esgrimen como motivos los costos (30,8%), la falta de cobertura de salud (23,1%), o la falta de indicación (46,2%).
Frente a la aparición de cardiotoxicidad, 39 centros (76,5%) refieren iniciar tratamiento cardioprotector.
El 41% (n = 21) suspende la quimioterapia, el 47% (n = 24) la modifica, el 76% (n = 39) toma su decisión en base a los criterios oncológicos y el 4% (n = 2) continua con el mismo esquema hasta finalizar el tratamiento
Radioterapia
Solo 11 instituciones (21,6%) tienen radioterapia. Los pacientes acceden a radioterapia tridimensional en el 81,8% de los casos, a radioterapia de intensidad modulada (IMRT) en el 45% y a cobaltoterapia en el 18% 2. En caso de requerir radioterapia de alta precisión el 39% (n = 20) deriva sus pacientes a centros que la administren, el 49% depende de la cobertura social y el 12% no lo hace. El seguimiento de los pacientes tratados con radioterapia en tórax, cuello o abdomen y pelvis se realiza siempre en el 36%, en ocasiones en el 36% y casi nunca o nunca en el 28%.
DISCUSIÓN
Presentamos aquí el primer registro nacional de CO, que nos brinda información y un panorama actual del estado en que se encuentra esta subespecialidad en nuestro país. Al mismo tiempo no hemos encontrado en nuestra búsqueda bibliográfica registros de este tipo, en donde el objetivo sea perfilar los centros y su forma de trabajo, en las principales publicaciones del mundo indexadas.
Al evaluar el estado actual de los servicios de CO y sus prácticas habituales encontramos que un total de 51 centros se consideran trabajando orgánicamente en CO, con diferentes niveles de complejidad y organización. Sin embargo, solo el 49% considera que su organización se ajusta a las recomendaciones efectuadas por las guías y consensos. Como en tantos otros aspectos, no solo sanitarios, existe una fuerte concentración de centros en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y la Provincia de Buenos Aires (Tabla 1), con solo un 18% de centros en el resto del país para tratar a una población de 26.376.018 del total de 47.327.407 habitantes que tiene nuestro país según estadísticas del censo 2022. 28
La proporción de centros públicos versus seguridad social y privados es bastante pareja (47,1 vs 52,9%), aun cuando solo el 37% de nuestra población se atiende en instituciones públicas nacionales, provinciales y municipales en tanto que el 51% lo hace en el sector de seguridad social y el 12% en instituciones privadas. 29 Cabe aclarar que una parte del subsector de seguridad social recurre con frecuencia a la atención en establecimientos del subsector público.
Existe una abrumadora mayoría de servicios de CO en instituciones de atención general, siendo muy pocos los centros especializados oncológicos. Aun cuando estos centros altamente especializados en oncología pueden constituir la cúspide del manejo de dichos pacientes, la gran mayoría de tratamientos de cáncer y seguimiento de sobrevivientes, se lleva a cabo en las instituciones generales, en los cuales el volumen de pacientes es esperablemente más bajo, lo cual enlentece la curva de aprendizaje de los profesionales y puede llevar a una menor detección de complicaciones.
En cuanto a la distribución de profesionales, la mayoría de los centros tienen muchos más cardiólogos que oncólogos y hematólogos. Si bien una gran mayoría realiza actividades científicas y cursos de CO, solo un 29,8% participa de ateneos y comité de tumores en conjunto con los oncólogos, una actividad que consideramos de fundamental importancia, no solo para el mejor manejo conjunto de los pacientes sino también para la consolidación de grupos médicos de trabajo.
Siendo la prevención de las complicaciones cardiovasculares uno de los aspectos fundamentales de la CO, sorprende que solo un 27,7% realiza una estratificación de riesgo global antes de iniciar tratamiento en todos los pacientes, mientras que el resto varía desde ocasionalmente a nunca. La indicación de la consulta preventiva surge en la mayoría de los casos del esquema
terapéutico planificado (55,6%) y de los antecedentes cardiovasculares (26,7%).
La distribución de tumores seguidos en las instituciones se halla dentro de lo habitual (Tabla 2) siendo el cáncer de mama, los hematológicos y el de colon los que encabezan la estadística. 30
Diagnóstico y seguimiento
La fracción de eyección mediante ecocardiografía bidimensional es la técnica más utilizada para la evaluación de la función ventricular, la deformación longitudinal global sistólica también es ampliamente utilizada, seguidos de la resonancia cardiaca y la tomografía computada. Como podemos apreciar un enfoque multiimágenes escalonado, a pesar de las dificultades de acceso a la salud de gran parte de la población, se va imponiendo en nuestro país, en consonancia con las prácticas internacionales. 31.
A pesar de la creciente utilidad de los biomarcadores, tanto para el diagnóstico como para el seguimiento, vemos una muy escasa utilización de los mismos en nuestro relevamiento, 7,8%. 15) (32 La troponina fue el más utilizado, pero debería propiciarse un uso más amplio en un futuro.
Solo el 43,1% evalúan la función ventricular antes del inicio del tratamiento en todos los pacientes. Iniciado el seguimiento la gran mayoría (72,5%) realiza el monitoreo siguiendo las guías de las sociedades científicas. El Consenso de la Sociedad Argentina de Cardiología 9 es el más seguido (75,7%).
Tratamiento
Dentro del tratamiento oncológico las antraciclinas siguen siendo ampliamente utilizadas, y se han agregado todos los tratamientos que en los últimos años han mejorado la sobrevida y la sobrevida libre de enfermedad como los inhibidores de las quinasas celulares, anticuerpos Her2, antiangiogénico, inhibidores de los proteosomas, inmunoterapia y otros. Todo esto en consonancia con las normas de tratamiento, pero con reconocidos efectos adversos cardiovasculares. 33
La prevención primaria para evitar el remodelado, mediante antagonistas neurohormonales es utilizada en una importante porción de la población, al igual que la antraciclina liposomal; en cambio el dexrazoxano es escasamente utilizado, por debajo de las propuestas actuales. 34 De nuevo aquí las limitaciones de cobertura de salud son el factor primordial.
Frente a la aparición de cardiotoxicidad, si bien la gran mayoría inicia el tratamiento cardioprotector, casi un cuarto de los centros no lo hace, lo cual indica una falla en el sistema de tratamiento. Para la gran mayoría, la aparición de cardiotoxicidad provoca la suspensión o la modificación del tratamiento quimioterápico, la mayoría de las veces en base a criterios oncológicos (76%).
Radioterapia
En los 11 centros relevados, la mayoría de los pacientes accede a radioterapia tridimensional y a IMRT. Sin embargo, encontramos que un 18% sigue recibiendo cobaltoterapia. En un relevamiento de centros europeos de 2014, solo el 3% (77) de los centros seguían utilizando dicha modalidad, distribuidos en 27 países de bajos ingresos de Europa del este y sur. Existe una clara relación entre el ingreso per cápita y la disponibilidad y calidad del equipamiento para radioterapia. 35
LIMITACIONES
El registro se llevó a cabo contactando profesionales pertenecientes a instituciones médicas, incluidos en la base de los participantes habituales de las actividades cardio oncológicas de nuestro país. Si bien creemos haber incluido a la inmensa mayoría de instituciones, pueden haber quedado algunas que no hayan sido incorporadas o hayan declinado participar.
CONCLUSIONES
Desde la publicación del primer Consenso de Cardio Oncología de la Sociedad Argentina de Cardiología en 2013, momento en el cual nos reunimos por primera vez cardiólogos, oncólogos, hematólogos y radioterapeutas para comenzar a trabajar juntos, hasta el día de hoy, la cardio oncología ha experimentado un notable crecimiento en nuestro país y en el mundo. Nuestra publicación refleja este crecimiento, aporta información de alto valor sobre el momento actual, señala los éxitos logrados en el diagnóstico y tratamiento y expone con claridad las áreas en las cuales aún debemos seguir trabajando para mejorar la educación, difundir las mejores prácticas e intervenir para lograr mejores y más eficientes instituciones de salud públicas y privadas.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.
(Véanse formularios de conflicto de intereses de los autores en la web/Material suplementario).
