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INTRODUCCIÓN
El infarto agudo de miocardio (IAM) es la principal causa de muerte en Argentina, así como la principal forma de presentación clínica de enfermedad cardiovascular. Dado la carga que implica para el sistema de salud, es necesario conocer los indicadores más importantes de su atención, así como los resultados y complicaciones. 1 El registro continuo de infarto ARGEN- IAM-ST liderado por la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y la Federación Argentina de Cardiología (FAC) permite un acercamiento a la realidad de su atención y ha generado reportes generales previos que alertaron sobre los resultados además de mostrar oportunidades de mejora que pueden impactar en la práctica clínica habitual. Por otro lado, como es sabido, los registros de patologías frecuentes son herramientas muy útiles para el control de implementación de políticas como la conformación de redes de atención, concientización de la consulta temprana, incorporación de tecnologías, etc. 2
En el caso del registro continuo de infarto ARGEN-IAM-ST, activo desde 2015, la participación de centros de diferentes provincias nos permite conocer la evolución a través de los años de la atención del IAM no solo en diferentes regiones sino también en distintos sistemas de salud en Argentina. Fueron nuestros objetivos evaluar los principales marcadores de atención y las complicaciones del IAM en el registro continuo de infarto ARGEN-IAM-ST y conocer la evolución de la reperfusión y la mortalidad en los últimos 8 años.
MATERIAL Y MÉTODOS
El Registro Nacional de Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST (ARGEN-IAM-ST) es un estudio prospectivo multicéntrico, de alcance nacional que se encuentra activo desde finales de 2014 en colaboración entre la SAC y la FAC, y cuyo protocolo fue publicado previamente 3 La población objetivo fueron todos los pacientes que padecieron un IAM con elevación del segmento ST. Finalizada la primera fase en diciembre de 2015, se invitó a los centros participantes a continuar con el registro.
Los datos recabados más importantes fueron los factores de riesgo coronario, antecedentes y comorbilidades, cuadro clínico, tratamiento empleado (antiagregantes, reperfusión, tratamiento coadyuvante) y evolución clínica intrahospitalaria. Como uno de los pilares para el reporte del registro se obtuvieron además los datos relacionados con las demoras para lograr un tratamiento efectivo.
Tiempo dolor-consulta: tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas sugestivos de isquemia coronaria y el primer contacto médico.
Tiempo a la reperfusión: tiempo transcurrido entre el arribo a un centro médico y el inicio de tratamiento de reperfusión:
La recolección de los datos se realizó en la plataforma de REDCap.
Consideraciones éticas
El protocolo del registro ARGEN IAM-ST fue aprobado por el comité de ética de la Sociedad Argentina de Cardiología.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se presentan como frecuencias y porcentajes, con sus intervalos de confianza. Para la descripción de las variables cuantitativas, se utilizó la media y el desvío estándar (DE) o la mediana y el rango intercuartílico (RIC), según su distribución.
El análisis de las variables discretas se realizó a través de tablas de contingencia y el de las variables continuas, por el Test de t o Kruskall Wallis para datos no apareados o mediante el análisis de la varianza (ANOVA), según correspondiera. Se consideró significativo un valor de p < 0,05. El análisis se realizó con el paquete estadístico R.
El protocolo fue registrado en ClinicalTrials.gov con el número NCT2458885.
RESULTADOS
Se analizaron 6765 pacientes, con edad media de 61 ± 12años, el 65 % de género masculino. Se observó una importante carga de factores de riesgo cardiovasculares: hipertensión arterial 58 %, diabetes 23 %, dislipidemia 42 %, tabaquismo activo 37 % y antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular 17 %. El 13,5 % tenía antecedentes de enfermedad coronaria y al ingreso un 49 % presentó un IAM de cara anterior y el 77 % tuvo una clasificación de Killip y Kimball (KK) A (Tabla 1). Con respecto a los tiempos de consulta y atención, se registraron valores prolongados con respecto a las recomendaciones clínicas, lo cual tuvo un impacto en el tiempo total de isquemia. El tiempo de dolor a la consulta fue de 120 minutos (RIC 60-285), el tiempo puerta-aguja fue de 50 minutos (RIC 25-110) y el tiempo puerta balón fue de 100 minutos (RIC 58-190) (Tabla 2). Dentro de las principales causas de demora los médicos reportaron la demora de los pacientes a realizar la consulta en un 61 %, seguidos de demoras relacionadas con la ambulancia en un 35 % y de la atención en guardia 25 % (Tabla 2 del material suplementario)
La tasa de reperfusión general fue del 89 % y las estrategias de reperfusión fueron 16,6 % con el uso de fibrinolíticos y 79,3% con angioplastia (89% angioplastia primaria) (Tabla 3). Se reportó como principal causa de no reperfusión la presentación tardía del infarto con el 3,5 % según la encuesta realizada en el registro (ver tabla 3 del material suplementario). En la evolución intrahospitalaria, la aparición de insuficiencia cardíaca (en aquellos que ingresaron en KK A) en un 12 % y la fibrilación auricular en un 9,8 % fueron las complicaciones más frecuentes; entre otras el sangrado mayor ocurrió en el 3,5 %. La mortalidad general del registro fue del 8,8 %, el resto de las complicaciones del IAM en la internación se muestran en la Tabla 4. Se realizó un análisis exploratorio y descriptivo para observar la variación de la reperfusión y mortalidad desde el año 2015 a 2022 (se tomaron períodos anuales completos al momento del reporte) que no demuestra cambios porcentuales acentuados en la mortalidad a pesar de las altas tasas de reperfusión (Figura 1), con el menor valor de mortalidad registrado en el período 2022 (8 %) y el máximo (9,3 %) en 2017.
Tabla. 1 Características basales
| Variable | N del dato* | % | IC 95% |
|---|---|---|---|
| Edad, años media ± DE | 61± 12 | ||
| Género Masculino | 6755 | 65 | 64 - 66 |
| Factores de riesgo coronario | |||
| Hipertensión arterial | 6697 | 58 | 57 - 59 |
| Diabetes | 6640 | 23 | 22 - 24 |
| Dislipidemia | 5125 | 42 | 41 - 43 |
| Tabaquismo | 6635 | 37 | 36 - 38 |
| Antecedentes familiares | 6663 | 17 | 16 - 17,5 |
| Antecedentes cardiovasculares | |||
| Antecedentes de enfermedad coronaria | 5479 | 13,5 | 12,5 - 14 |
| Insuficiencia cardíaca | 6381 | 2,2 | 1,9 - 2,6 |
| Accidente cerebrovascular | 2568 | 3,7 | 3 - 4,5 |
| Enfermedad vascular periférica | 2567 | 1,7 | 1,1 - 2,1 |
| Fibrilación auricular / Aleteo auricular | 948 | 2,2 | 1,4 - 3,4 |
| EPOC | 6386 | 3,5 | 3 - 4 |
| Insuficiencia renal crónica | 2562 | 2,2 | 1,7 - 2,9 |
| Uso previo de aspirina | 6503 | 22 | 21 - 23 |
| Localización del Infarto** | 6598 | ||
| Anterior | 49 | 48 - 50 | |
| Inferior | 45 | 44 - 46 | |
| Lateral | 5 | 4 - 5,5 | |
| Indeterminado | 1 | 0,4 - 1,2 | |
| Killip y Kimball al ingreso** | 6598 | ||
| I | 77 | 76 - 78 | |
| II | 15 | 14 - 16 | |
| III | 1 | 0,8 - 1,5 | |
| IV | 7 | 7 - 8 |
* Cantidad de pacientes sobre los cuales se obtuvo el dato
** Se expresa en este caso la proporción de pacientes en cada una de las categorías
DE: Desviación estándar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Tabla 2 Tiempos de consulta y reperfusión (en minutos)
| Tiempos | Mediana | RIC |
|---|---|---|
| Dolor-consulta | 120 | 60 - 285 |
| Puerta-aguja | 50 | 25 - 110 |
| Ventana Puerta-Aguja | 165 | 90 - 287 |
| Puerta-Balón | 100 | 58 - 190 |
| Ventana Puerta-Balón | 310 | 185 - 595 |
RIC: Rango intercuartílico
DISCUSIÓN
En este reporte se presenta la tercera actualización de los datos generales del registro ARGEN- IAM-ST, que permite el monitoreo de los parámetros más importantes en relación con la atención y los resultados de pacientes atendidos por infarto en centros de diferentes provincias en Argentina. 3)(4 A pesar de que el núcleo de centros participantes ha disminuido, el registro continúa con el ingreso de un volumen anual de pacientes que permite una mirada crítica de la vida real (ver Tabla 1 del material suplementario)
En una lectura inicial, no se observan cambios significativos en los tiempos de tratamiento y mortalidad general intrahospitalaria con respecto a publicaciones previas del registro, que continúan en niveles elevados. Además se registra un tiempo total de isquemia extenso, sobre todo en lo correspondiente a los tiempos de reperfusión, que se alejan de las recomendaciones de guías de práctica clínica. 5)(6)(7)(8 A pesar de la heterogeneidad de cada período, dado por el número muy dispar de instituciones participantes, así como la diferente complejidad de éstas, lo cual hace dificultosa una valoración estadística precisa como herramienta de comparación, el valor de la mortalidad general intrahospitalaria se encuentra constante en los últimos 8 años y en porcentajes que pueden ser mejorables más allá de los instrumentos comparativos.
Todo esto nos hace pensar en estrategias que puedan ser efectivas para revertir esta situación, y entonces debe recordarse que en Argentina existen experiencias exitosas de implementación de redes de infarto que han demostrado bajar los tiempos y mejorar las tasas de mortalidad, además de ser una herramienta plausible de aplicación en la práctica clínica habitual. 9)(10)(11)(12 Este tipo de estrategia cobra relevancia al tener presente que los médicos reportaron demoras relacionadas con el retraso de la ambulancia y la atención en guardia como segundo y tercer factor que impacta en el tiempo total de isquemia, lo cual es un conocido factor de peso en la mortalidad por infarto. 13 Por otro lado, se suma el factor de heterogeneidad de la complejidad de los centros que también impacta en resultados como la mortalidad intrahospitalaria, con lo cual la atención en red podría mejorar la utilización de los recursos según la gravedad del cuadro clínico. 14
Para finalizar, en relación con las redes de atención de infarto, cabe destacar que las experiencias locales han logrado reproducir los resultados a nivel internacional, un gran estímulo y aliento para su implementación por su reproducibilidad y bajo costo. 15)(16
Respecto de la mortalidad intrahospitalaria, no solo se observan valores elevados en comparación con otros registros, sino que no se perciben mejoras a lo largo de 8 años, lo cual preocupa de manera especial si consideramos la evolución de este marcador en otros registros a lo largo de 10 años. Un ejemplo de ello es el registro ARIAM de Andalucía, que registra pacientes con IAM con y sin elevación del segmento ST, y en el que la mortalidad intrahospitalaria del IAM con elevación del segmento ST en 2011 fue 9,2 % y según el reporte de 2021 ha descendido a 6,1 %. 17)(18
En otro registro multinacional, que incluye países europeos, entre otros Italia, España Dinamarca, Portugal, Suecia y Hungría, la mortalidad cruda intrahospitalaria por IAM con elevación del segmento ST en 2011 fue en promedio 6,8 %, y en 2021 no superó 4,4 %. 19)(20
Otro comportamiento observado en el registro y que merece la atención, es la elevada tasa de reperfusión, en contraste con la elevada mortalidad. Una posible interpretación es el elevado tiempo total de isquemia evidenciado en este registro y su conocida estrecha relación con resultados adversos; ya expuesta en reportes previos, genera un impacto negativo en la supervivencia. 4)(13 Por último, aunque el registro cuenta con debilidades metodológicas, sigue siendo el único instrumento independiente y abierto a la comunidad científica que permite discutir la realidad del IAM en Argentina. Por ello debemos fortalecerlo para lograr información que permita elevar la calidad del nivel de atención.
Tabla. 3 Terapia de reperfusión
| Reperfusión | N del dato* | % | ˆIC 95% |
|---|---|---|---|
| Reperfundidos | 6757 | 89 | 88-90 |
| Fibrinolíticos | 6644 | 16,6 | 15,7 - 17,5 |
| Angioplastia realizada en las primeras 24 h** | 6535 | 79,3 | 78-80 |
| Tipo de angioplastia *** | 5190 | ||
| Angioplastia primaria | 89,5 | 88-90 | |
| Angioplastia de rescate | 5,5 | 5-6 | |
| Terapia fármaco-invasiva | 3 | 3-4 | |
| Angioplastia por otro motivo | 2 | 1,5-2,2 |
* Cantidad de pacientes sobre los cuales se obtuvo el dato
** Incluye angioplastia primaria, de rescate y terapia fármaco-invasiva
*** Se expresa en este caso la proporción de pacientes en cada una de las categorías
IC: Intervalo de confianza
Tabla. 4 Eventos durante la internación
| Eventos | N del dato* | % | IC 95% |
|---|---|---|---|
| Mortalidad global | 6752 | 8,8 | 8 - 9,5 |
| Angina postinfarto | 2969 | 5 | 4 - 6 |
| Reinfarto | 3030 | 4 | 3 - 5 |
| Accidente cerebrovascular | 2965 | 2 | 1,5 - 2,5 |
| Fibrilación auricular | 2969 | 9,8 | 9 - 11 |
| Insuficiencia cardíaca en la evolución | 289 | 12 | 10 - 13 |
| Complicaciones mecánicas | 4424 | ||
| Comunicación interventricular | 84 | 1,9 | 1,5 - 2,3 |
| Insuficiencia mitral | 33 | 0,52 | 0,3 - 0,8 |
| Ruptura cardíaca externa | 14 | 0,32 | 0,17 - 0,53 |
| Hemorragia | 2458 | ||
| Mínima | 69 | 2,8 | 2,2 - 3,5 |
| Moderada | 49 | 2 | 1,5 - 2,7 |
| Mayor | 85 | 3,5 | 2,8 - 4,3 |
* Cantidad de pacientes sobre los cuales se obtuvo el dato
Limitaciones
El registro ARGEN IAM-ST es un registro voluntario sin estímulo económico y sin auditoria de los datos en cada institución. El aporte de los investigadores y las instituciones participantes es vital para su sustento. Este modelo de registro puede estar sujeto a sesgo de reporte y no cuenta con una estrategia de muestreo.
CONCLUSIÓN
En los últimos 8 años la mortalidad registrada en el registro ARGEN-IAM-ST se ha mantenido en valores elevados a pesar de las altas tasas de reporte de reperfusión. El registro ARGEN- IAM-ST muestra que, a pesar de disponer de datos para monitorizar los principales indicadores de atención en el IAM, no ha habido avances en indicadores de peso como la mortalidad, lo cual es un llamado de atención de que se requiere determinación política para revertir estos resultados no deseados en Argentina.
