Presentamos a un paciente masculino de 12 años, sin antecedentes patológicos de relevancia, que comenzó con cefalea intensa asociada a hipertensión arterial severa de causa desconocida. En el laboratorio se detectó normetanefrina urinaria elevada. La resonancia magnética nuclear (RMN) abdominal no presentó particularidades.

Se pidió tomografía por emisión de positrones combinada con tomografía computarizada (PET-TC) con ¹⁸F-DOPA (un radiotrazador análogo de la L-DOPA) exploratorio ante la sospecha de paraganglioma funcionante de localización desconocida.

La ¹⁸F-DOPA PET-TC evidenció una masa intracardíaca hipercaptante ubicada en la aurícula derecha, con intenso realce en fase arterial de contraste endovenoso, como puede verse en la Figura 1.

Fig 1 La 18F-DOPA PET - TC evidenció una masa hipercaptante e hipervascularizada a nivel de la aurícula derecha 

Es importante destacar la gran diferencia que existe entre la captación patológica de la masa y la fijación fisiológica del tejido cardíaco, debido a la presencia y funcionalidad de transportadores de L-aminoácidos (LAT) y de las enzimas de la vía metabólica de las aminas biógenas, en relación con la naturaleza neuroendocrina del tumor.

La localización exacta de la patología fue crucial para la planificación quirúrgica. En la 18F-DOPA PET-TC que se realizó para valoración luego de la cirugía, se observan los hilos de sutura tras la exéresis completa (Figura 2).

Fig 2 18F-DOPA PET-TC de valoración de respuesta al tratamiento. Ya no se advierte la masa hipercaptante observada en la Figura 1, y se ven los cambios morfológicos postquirúrgicos 

Los paragangliomas son tumores neuroendocrinos que se originan en las células paraganglionares que derivan de la cresta neural. Estas células forman acúmulos o conglomerados denominados paraganglios, que se ubican muy próximos y relacionados con los ganglios del Sistema Nervioso Autónomo (SNA) en sus dos subdivisiones y están dispersos en todo el organismo.

Aunque pueden ser de linaje simpático o parasimpático, morfológicamente los paraganglios no tienen diferencias. Los simpáticos se ubican cerca, en la superficie o embebidos en las cápsulas de los ganglios de las cadenas simpáticas o en las fibras de los grandes plexos autonómicos. La médula suprarrenal es un paraganglio simpático especializado en producir adrenalina.

Los paraganglios parasimpáticos se localizan a lo largo de las ramas craneales y torácicas de los nervios glosofaríngeo y vago, a nivel de cabeza, cuello y mediastino medio y anterior. A pesar de contener gránulos neurosecretorios y poseer el potencial de exhibir signos de actividad fisiológica, la gran mayoría de los paragangliomas que derivan de los paraganglios parasimpáticos son no secretantes. En cambio, los paragangliomas de estirpe simpática pueden ser secretantes de aminas biógenas o no. ¹

Se han identificado mutaciones germinales en más de 20 genes como las responsables de más de un tercio de los paragangliomas, revelando de esta manera la riquísima naturaleza hereditaria de los mismos. Según la mutación que los origine, se los clasifica en tres clusters o grupos genéticos: pseudohipóxicos, relacionados con la señal kinasa y los relacionados con la señal WNT. Cada uno de estos grupos presentan diferencias distintivas entre sí en cuanto a sus características bioquímicas, genéticas y moleculares, y cada uno de estos perfiles particulares tiene un impacto directo en la presentación clínica. ²

Menos del 2 % de los paragangliomas se localizan en el tórax, y son extremadamente raros los de ubicación cardíaca. ³

Los paragangliomas del corazón se originan a partir de los paraganglios viscerales; se describen a nivel de todas las cámaras cardíacas a predominio de la aurícula izquierda, y presentan alta morbilidad a causa de los elevados niveles de noradrenalina que producen, con los consecuentes signos y síntomas cardiovasculares. ⁴

La presentación clínica más común de los paragangliomas cardíacos es, por lo antes descrito, característicamente noradrenérgica. Los síntomas distintivos son hipertensión, palpitaciones y arritmia. También puede tratarse de un perfil silente, cuando la desdiferenciación no permite la producción de aminas biógenas.

La gran mayoría de los paragangliomas cardíacos son pseudohipóxicos, con punto de partida en mutaciones de las diferentes subunidades del complejo mitocondrial succinato- deshidrogenasa (SDH), predominantemente SDHB, SDHC y SDHD. Estos paragangliomas se caracterizan por poseer alta densidad de receptores de somatostatina y también presencia / funcionalidad variable de transportadores LAT y de las enzimas de la vía metabólica noradrenérgica, albergando sus vesículas dopamina o noradrenalina cuando son funcionantes, como ocurre en la mayoría de los casos. ⁴

Los radiofármacos que se utilizan para la valoración de estos tumores son 68Ga-DOTAs (ligandos de receptores de somatostatina) y 18F-DOPA (aminoácido sustrato de los transportadores LAT). Por lo tanto la PET-TC con 18F-DOPA es una de las herramientas morfometabólicas utilizadas para su estudio.

La 18F-DOPA es un aminoácido radiomarcado que se introduce a las células a través de los mencionados transportadores LAT. Es sustrato de la enzima citoplasmática aminoácido aromático - descarboxilasa (AADC), que transforma L-DOPA en dopamina, la primera de las aminas biógenas de la vía metabólica. La misma luego será convertida dentro de las vesículas en noradrenalina, de acuerdo con la funcionalidad de la enzima dopamina beta-hidroxilasa. ⁵

Estas aminas biógenas radiomarcadas (18F- dopamina y 18F- noradrenalina) que se originan a partir de la 18F-DOPA administrada al paciente, son almacenadas en los gránulos secretorios del paraganglioma, y constituyen una de las herramientas moleculares indicadas para estadificar y valorar la respuesta al tratamiento.

En conclusión, las imágenes moleculares son una herramienta imprescindible para la correcta estadificación y valoración de respuesta al tratamiento de paragangliomas cardíacos. La exacta localización es crucial para una correcta planificación prequirúrgica y la verificación molecular postquirúrgica debe correlacionarse con la negativización bioquímica y mejoría clínica.