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Anuario de investigaciones
versão On-line ISSN 1851-1686
Anu. investig. v.16 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jan./dez. 2009
PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSICOPATOLOGÍA
El proceso inferencial clínico, el pronóstico y las intervenciones del psicoterapeuta
The clinical inferential process, the psychotherapist's prognosis and interventions
Juan, Santiago1; Etchebarne, Ignacio2; Waizmann, Vanina3; Leibovich de Duarte, Adela4; Roussos, Andrés5
1 Juan, Santiago; Lic. en Psicologia. Docente de la cátedra Psicoanálisis: Psicología del yo. Facultad de Psicología, UBA. Miembro del equipo de investigación
UBACyT P001. Becario Doctoral, CONICET-UBA. E-mail: santiagojuan@psi.uba.ar
2 Etchebarne, Ignacio; Licenciado en Psicología. Coordinador del equipo de investigación en psicología Clínica. Becario de CONICET - UBA
3 Waizmann, Vanina; idem 2
4 Leibovich de Duarte, Adela; Doctora en Psicología. Profesora Emérita de la Universidad de Buenos Aires. Directora de proyecto UBACyT
P001. E-mail: aduarte@psi.uba.ar
5 Roussos, Andrés: Doctor en Psicología. Investigador adjunto de la carrera del CONICET. Docente de grado y postgrado en diversas universidades.
Profesor adjunto regular de la cátedra II de Metodología de Investigación en Psicología, UBA y coordinador docente de la cátedra
Metodología de Investigación, Universidad de Belgrano.
Resumen
En el presente artículo se recorren investigaciones en
curso sobre la inferencia clínica y la intervención en
psicoterapia, con el objetivo de describir una posible vía
de vinculación entre las intervenciones psicoterapéuticas
y las inferencias pronósticas. Se mencionan estudios
sobre intervención clínica y trabajos de clasificación
de intervenciones. Se describen distintas líneas de investigación
posibles para la noción de pronóstico en
psicoterapia, y se proponen modalidades y criterios
para su evaluación, tomando la investigación sobre inferencia
clínica como eje ordenador. Se mencionan, a su
vez, resultados disponibles sobre el estudio de la inferencia
pronóstica. Las nociones de inferencia clínica,
inferencia pronóstica e intervención son definidas y analizadas
como partes del proceso psicoterapéutico. Se
propone una estrategia de vinculación entre las inferencias
pronósticas y las intervenciones. La cuestión del
marco teórico del psicoterapeuta es presentada como
factor en juego tanto en la producción inferencial como
en la modalidad de intervención en psicoterapia.
Palabras clave: Inferencia pronóstica; Intervención; Psicoterapia
Abstract
In the present paper current research about inferential
process and clinical interventions is described; aiming to
present a possible way of studying the relationship between
the prognostic inferences and the psychotherapeutic
interventions. The study of clinical interventions
and their classification is described. Different research
lines on the concept of prognosis are mentioned, analyzing
possible assessment modalities and criteria, considering
the study of clinical inference as a basis. Current
results about prognostic inference are presented.
The concepts of clinical inference, prognostic inference
and intervention are defined and analyzed as parts of
the psychotherapeutic process. A strategy to relate the
prognostic inferences and the interventions is proposed.
The psychotherapist's theoretical framework is presented
as a factor in play in the inferential production and the
intervention modality.
Key words: Prognostic inference; Intervention; Psychotherapy
Introducción
Las acciones que lleva adelante un psicoterapeuta, a lo
largo de los distintos momentos que atraviesa un tratamiento,
pueden estar relacionadas ya sea con el pasado,
el presente o el futuro del paciente. En una situación clínica
entran en consideración, por ejemplo, tanto las indagaciones
del psicoterapeuta sobre los antecedentes psicopatológicos
del paciente (pasado), como la evaluación
de la situación actual que cristaliza en el motivo de consulta
(presente); o las hipótesis pronósticas sobre la potencial
evolución del tratamiento (futuro).
Al considerar la situación de una primera entrevista psicoterapéutica,
se plantean dos actitudes posibles respecto
del pronóstico: El psicoterapeuta puede formularlo
explícitamente, o bien puede considerar poco
prudente explicitar un pronóstico frente a los primeros
datos aportados por un paciente. De todas formas, el
pronóstico está presente en todo acto de curar, tanto si
se explicita o no. El pronóstico surge al menos en la
forma de un pronóstico presuntivo o preliminar, e incluso
en el caso de un pronóstico incierto o reservado.
Cobra importancia considerar cómo el pronóstico se
relaciona con la modalidad de intervención del psicoterapeuta,
en tanto el juicio pronóstico puede funcionar
como punto de partida de las intervenciones y de la propuesta
de tratamiento en general.
Las inferencias pronósticas del psicoterapeuta se relacionan,
entonces, con la cuestión de las posibilidades
de éxito y fracaso terapéuticos para el paciente, preocupación
central para la investigación empírica en psicología
clínica. La consideración pronóstica plantea una
potencial evolución para un proceso psicoterapéutico
en un paciente determinado, lo que la incluye en un
tema central en psicoterapia: El de la problemática sobre
la eficacia, la eficiencia y la efectividad de los tratamientos.
En nuestro medio, actualmente se encuentran en marcha
dos programas de investigación asociados al tema
planteado: El programa sobre inferencia clínica dirigido
por la Dra. Leibovich de Duarte1, que estudia en forma
sistemática el proceso inferencial clínico; y el programa
de investigación dirigido por el Dr. Roussos2, que estudia
las intervenciones en psicoterapia. Mientras que
Leibovich de Duarte y su equipo se han dedicado al
estudio sistemático del proceso inferencial, comparando
la evaluación de un mismo material clínico realizada
por terapeutas de distintos marcos teóricos y años de
experiencia (Leibovich de Duarte, 1996; Leibovich de
Duarte, Duhalde, Huerín, Roussos, Rubio, Rutsztein y
Torricelli, 2004; Leibovich de Duarte, Rubio, Zanotto,Juan, Roussos, Huerín y Torricelli, 2009); el equipo del
Dr. Roussos aborda, basándose en un esquema clasificatorio, el estudio de las intervenciones, comparando
dos marcos teóricos distintos: el cognitivo y el psicoanalítico
(Roussos, Etchebarne y Waizmann; 2004; 2005).
Dentro de este contexto, el presente artículo tiene como
objetivo presentar una vía posible de vinculación entre
las intervenciones psicoterapéuticas y las inferencias
pronósticas.
Las intervenciones en psicoterapia y su clasificación
La noción de intervención puede comprenderse en forma
acotada, es decir, como una acción específica, o en
forma general como al proceso completo de tratamiento
(entender el tratamiento como una intervención). En
este caso, el estudio de la intervención implica considerarla
como un proceso global que va más allá del tipo y
el contenido de la intervención en sí misma. De esta
forma, la intervención constituye un desarrollo de una
secuencia con una lógica propia del terapeuta, haciendo
necesario que el proceso se considere como un todo
(Arlow, 1987). Planteos como el de Lichtenberg (1992)
apuntan en la misma dirección, entendiendo a las intervenciones
no sólo de modo individual, sino también
como una secuencia de intervenciones con un sentido
terapéutico.
Roussos, Etchebarne y Waizmann (2004), en cambio,
utilizan para sus investigaciones una definición restringida
de intervención, referida a todas aquellas acciones
verbales realizadas por el psicoterapeuta, que sean de
carácter intencional, y que estén dirigidas hacia el paciente
en un contexto psicoterapéutico.
Las intervenciones verbales, en sus distintas modalidades,
son la forma en la que el psicoterapeuta procede
en su intercambio con el paciente, y constituyen su contribución
fundamental al tratamiento. En general, toda
intervención persigue un objetivo o propósito, tanto si el
mismo es explícito o no para los involucrados en el proceso
(paciente y terapeuta).
Existen modelos de clasificación que intentan englobar
todas las intervenciones.
Un antecedente importante en esta línea se observa en
el trabajo de William Stiles. En un libro que compila el
desarrollo de sus ideas (Stiles, 1992) se plantea el estudio
de los modos de respuesta verbal (verbal response
modes) como estrategia para clasificar las intervenciones
en psicoterapia. Los distintos modos de respuesta verbal
describen las alternativas comunicacionales del terapeuta.
Así, por ejemplo, la pregunta, el consejo, el silencio y
la afirmación, entre otros, se consideran como modos de
respuesta verbal prototípicos del psicoterapeuta.
Investigaciones basadas en este modelo (Wiser y Goldfried,
1996) exploraron las intervenciones utilizadas por terapeutas
cognitivo conductuales y psicodinámico-interpersonales
durante sesiones identificadas como significativas (en tanto juzgadas como asociadas con cambio
en el paciente).
Entre otros resultados, se observó que las intervenciones
verbales más frecuentemente utilizadas por los terapeutas
de ambos marcos teóricos fueron la pregunta,
el espejamiento y las interpretaciones (éstas últimas
definidas en sentido amplio como la provisión, por parte
del terapeuta, de su punto de vista sobre la situación del
paciente).
Un modelo asociado de clasificación de intervenciones
se encuentra en el trabajo de Clara Hill (1992). Hill también
utiliza el concepto de modos de respuesta verbal,
aludiendo - en el mismo sentido que Stiles - a la estructura
gramatical de la respuesta verbal, más allá del
tema y/o el contenido del discurso.
La autora propone un "modelo de proceso" (process
model) que consiste en estudiar cómo las intenciones
terapéuticas (entendidas como los propósitos subyacentes,
objetivos y estrategias que el terapeuta tiene
para sus intervenciones) se vehiculizan a través de los
distintos modos de respuesta verbal. Así, por ejemplo,
para intensificar sentimientos en el paciente, el terapeuta
podrá apelar a parafrasearlo o a usar preguntas abiertas.
La reacción del paciente a las intervenciones del
psicoterapeuta le indicará cómo continuar con nuevas
intervenciones (siguiendo el caso anterior, si el paciente
se siente contenido, podrá optar por revelar más información
a su terapeuta). Basado en esta percepción sobre
las reacciones del paciente, el psicoterapeuta intervendrá adecuándose al nuevo estado del mismo.
En el trabajo antes citado, Hill propone una clasificación
para las intenciones terapéuticas, los modos de respuestas
verbales del terapeuta, y las conductas y respuestas
del paciente. Dicha clasificación de intenciones
terapéuticas ha servido de antecedente para el nivel
estratégico de la clasificación de intervenciones que se
utiliza en el presente estudio.
Mariane Krause y colaboradores utilizan para la clasificación de intervenciones el concepto de intención comunicacional
(Valdés, Krause, Vilches, Dagnino, Echavarri,
Ben-Dov, Arístegui y de la Parra; 2005). Según
estos autores, las intenciones comunicacionales hacen
referencia a la naturaleza del acto comunicacional realizado
y reflejan, de esta forma, lo que comunicacionalmente
pretende la persona que las realiza (por ejemplo,
expresar acuerdo, solicitar información, verificar información).
En dicho trabajo se propone el estudio de las
intenciones comunicacionales para indagar las secuencias
de intervenciones en distintos episodios identificados
como momentos de cambio psicoterapéutico.
Otra línea de estudio para la clasificación de intervenciones
apunta a diseñar herramientas específicas para
una evaluación comparativa de las mismas.
Por ejemplo, la escala completa de evaluación de intervenciones
psicoterapéuticas (comprehensive psychotherapeutic
interventions rating scale) desarrollada por
Trijsburg et al. (2002) plantea una evaluación de intervenciones
que cubre distintas orientaciones teóricas.
Dicha clasificación cuenta con una relativamente pequeña
cantidad de intervenciones, derivadas de las
principales líneas psicoterapéuticas (terapia centrada
en el cliente, terapia psicodinámica, terapia conductual,
terapia cognitiva, terapia psicodinámica de grupo y terapia
sistémica). Además de las intervenciones específicas a estos marcos teóricos, la escala incluye intervenciones
relacionadas con los factores comunes a distintas
líneas psicoterapéuticas (common factors). La selección
de las intervenciones está basada en un extenso rastreo
bibliográfico sobre cues tionarios y escalas utilizadas para
evaluación de intervenciones y una exhaustiva revisión
de cómo dichos instrumentos han sido utilizados en investigaciones
empíricas. La visión sobre la importancia
de los factores comunes en las intervenciones del terapeuta
es un eje clave en el presente estudio.
Una alternativa no demasiado explorada pero interesante
resulta al estudiar las intervenciones del psicoterapeuta
en base a una descripción por parte del paciente.
Un ejemplo de esto es el trabajo llevado adelante por
McCarthy y Barber (2009) en el que elaboraron un listado
de intervenciones psicoterapéuticas, multi-teórico,
para que sea completado por el paciente.
Roussos, Etchebarne y Waizmann (2004) proponen
una evaluación de las intervenciones en distintos niveles:
El nivel descriptivo, en el cual se observan las características
formales de la intervención presentada
por el terapeuta; el nivel de contenido, en el cual se
analiza la temática incluida en las enunciaciones; y el
nivel témporo-espacial, que describe el momento (pasado,
presente o futuro) y el lugar físico al que hace referencia
la intervención.
Algunos resultados obtenidos mediante esta clasificación
refieren, por ejemplo, al uso de intervenciones específicas
y no específicas, entendiendo por intervenciones
específicas a todas aquellas teorizadas por un
marco teórico (psicoanalítico o cognitivo). Por ejemplo,
en dos estudios de caso único, uno referente a un tratamiento
psicoanalítico y otro referente a un tratamiento
cognitivo, Roussos, Waizmann y Etchebarne (en preparación)
observaron cómo el porcentaje y distribución de
las intervenciones específicas y no específicas - a nivel
de análisis descriptivo - podrían ser similares en tratamientos
no-manualizados psicoanalíticos y en tratamientos
no-manualizados cognitivo-conductuales. Asimismo,
en un trabajo de Waizmann, Jurkowski y Roussos (2006)
se encuestaron a 40 psicoterapeutas (psicoanalistas,
cognitivos e integracionistas), interrogándolos sobre el
tipo de intervenciones que utilizaban con sus pacientes.
Se observó que tanto terapeutas cognitivos como psicoanalíticos
declararon utilizar intervenciones específicas ajenas al propio marco teórico en más del 90% de
los casos. No obstante, en términos de las intervenciones
más utilizadas, los terapeutas se mantenían fieles a su propio marco teórico, eligiendo a las intervenciones específicas
de dicho marco con mucha mayor frecuencia.
El estudio del pronóstico en psicoterapia
La noción de pronóstico puede ser comprendida de dos
formas distintas aunque no excluyentes: a) el pronóstico
como resultado o síntesis de los indicadores presentados
por el paciente; o b) el pronóstico como una apreciación
inferencial que tiene su centro en la figura del
psicoterapeuta.
a) El pronóstico como resultado o síntesis de los indicadores presentados por el paciente
Siguiendo a Lambert, Hunt y Vermeersch (2004) en su
revisión de la literatura, existen características del paciente
clásicamente relacionadas con el resultado de la
psicoterapia, como son: La severidad del problema, la
motivación, la capacidad de relacionarse, la fortaleza
yoica, la mentalización, la focalización del problema, y
la respuesta temprana al tratamiento. Cada una de estas
características del paciente - afirman los autores - es
un aspecto de salud o enfermedad que puede impactar
en el plan de tratamiento, el proceso terapéutico y el
resultado final para el paciente.
Dentro de esta postura sobre el pronóstico se ubican
investigaciones que apuntan, por ejemplo, a focalizar en
el pronóstico para determinada patología, ya sean trastornos
de ansiedad (Crits-Christoph, Connolly Gibbons,
Losardo, Narducci, Schamberger y Gallop; 2004); los
trastornos alimentarios (Herzog, Hartmann, Sandholz y
Stammer; 1991); los trastornos antisociales (Gabbard y
Coyne, 1987; Gerstley, McLellan, Alterman, Woody,
Luborsky y Prout, 1989). Dichos estudios buscan identificar variables en los pacientes que puedan predecir el
resultado de la psicoterapia para el diagnóstico específico.
Otra línea de estudio apunta a evaluar la respuesta al
tratamiento mediante un monitoreo continuo con escalas
de evaluación sintomática (Lutz et al., 2006). Comparando
distintos modelos de psicoterapia (cognitivoconductual,
cognitivo-conductual integracionista e
interpersonal) se intenta predecir la mejor terapéutica
en base a las características preexistentes del paciente
y a su posterior desempeño en el tratamiento, a la vez
que se comparan los resultados de los distintos modelos
terapéuticos. Otros trabajos (Leon, Kopta, Howard y
Lutz; 1999) apuntan a interrogar las expectativas del
paciente frente al tratamiento y luego comparar con los
resultados obtenidos, intentando identificar predictores
de resultados en el paciente.
b) El pronóstico como una apreciación inferencial que tiene su centro en la figura del psicoterapeuta:
Dentro de la segunda postura sugerida, el accionar inferencial
del psicoterapeuta constituye el centro de interés,
considerando al pronóstico como parte de la actividad
inferencial clínica.
Se entiende por inferencia clínica los pasos que un clínico
sigue en la elaboración de sus hipótesis y juicios
clínicos, al proceso cognitivo afectivo por el cual un terapeuta
decodifica la producción de su paciente y elabora
sus hipótesis clínicas (Leibovich de Duarte, 2000).
Los estudios pioneros sobre inferencia clínica fueron los
de Strupp en 1960, citado por Leibovich de Duarte (2000)
y los de Seitz (1966), cuyo aporte fue tomar como centro
de interés las contribuciones que hace el terapeuta a la
situación psicoterapéutica. Strupp se dedicó a investigar
cómo distintos terapeutas evaluaban un mismo material
clínico, con especial énfasis en cómo el marco
teórico del terapeuta influía en dicha evaluación. Seitz
tomó el tema del consenso entre terapeutas.
Según la clasificación elaborada por Leibovich de Duarte,
presentada, por ejemplo, en Leibovich de Duarte, Huerín,
Roussos, Rutsztein y Torricelli (2002), las inferencias
pueden clasificarse en diferentes tipos, dependiendo de
la temática a la que refieran. Las inferencias de los psicoterapeutas
pueden aludir, por ejemplo, a la temática
interpersonal del paciente, a sus procesos mentales, a
su estilo vincular, a consideraciones diagnósticas, entre
otros. Las inferencias pronósticas son un ejemplo de un
tipo particular de inferencia, que remite específicamente
a todo aquello que el psicoterapeuta considere relevante,
o que pueda parecerle significativo, en relación con
la potencial evolución del tratamiento y del paciente. Es
necesario diferenciar la evolución del tratamiento y del
paciente, no siempre coincidentes.
La inferencia pronóstica incluye aquellos aspectos que
a criterio del psicoterapeuta son indicios del curso futuro
del tratamiento, de la posible eficacia o fracaso del tratamiento,
y de la situación del paciente de no iniciar (o
no continuar) un tratamiento (Leibovich de Duarte et al.,
2001). La inferencia pronóstica está íntimamente ligada
a la elaboración de la propuesta de tratamiento a implementar
(incluidas las intervenciones) con especial atención
hacia el potencial del paciente en lo que hace a sus
limitaciones o posibilidades ciertas de cambio. A diferencia
de otro tipo de inferencias, la inferencia pronóstica
implica siempre una evaluación y está frecuentemente
asociada a la conceptualización diagnóstica que el
psicoterapeuta tiene sobre su paciente.
En los trabajos de Leibovich de Duarte et al. (2001,
2002) se observa que, frente a la escucha de una primera
sesión psicoterapéutica audiograbada, la inferencia
pronóstica sólo es espontáneamente producida en contados
casos, concentrándose la actividad inferencial de
los psicoterapeutas en temáticas de tipo interpersonal y
de procesos mentales.
Por ejemplo, sobre una muestra de veinte psicoanalistas,
se observó que la presencia de las inferencias pronósticas
dentro del conjunto de la actividad inferencial fue escasa, con una baja proporción de aparición, no
superior a un 6%; teniendo en cuenta que la mayor proporción
de la actividad inferencial se concentró en hipótesis
de tipo interpersonal o de procesos mentales con
valores de entre 35% y 33% respectivamente. Por otra
parte, y en relación con el marco referencial teórico de
los psicoterapeutas, se observó que los psicoanalistas
autodenominados "lacanianos" no formularon inferencias
pronósticas, mientras que sí fueron enunciadas por
sus colegas autodenominados "freudianos".
Otro estudio asociado sobre la naturaleza de la primera
inferencia clínica propuesta luego de escuchar un mismo
material clínico (Leibovich de Duarte, Duhalde,
Rutsztein, Torricelli, Huerín y Roussos, en preparación)
muestra que, sobre un total de 101 psicoterapeutas, de
distinto marco teórico y años de experiencia, sólo un
psicoterapeuta cognitivo propuso como su primera inferencia
clínica una inferencia pronóstica.
En un estudio reciente (Leibovich de Duarte, Huerín,
Torricelli, Rubio, Zanotto, Roussos y Juan, en preparación),
la proporción de inferencias pronósticas simples
(no combinadas con otro tipo de inferencia) llegó a un
muy escaso 0,97%. En una muestra de 43 médicos y
psicólogos, de primero y último año de residencia-concurrencia;
se produjeron 7 inferencias simples pronósticas
sobre un total de 723 inferencias simples.
Considerando las inferencias combinadas, que toman
en cuenta dos o más tipos de inferencia, se observó que
la inferencia pronóstica fue combinada con inferencias
de tipo procesos mentales en 5 casos, y con inferencias
diagnósticas en 2 casos, sobre un total de 109 inferencias
combinadas, llegando a un 6,42%. Si bien la proporción
fue baja tanto en el caso de las inferencias
simples como en el caso de las inferencias combinadas,
es interesante que aumente cuando la inferencia pronóstica
se combina con otro tipo de hipótesis.
Teniendo en cuenta los datos antes señalados, cabe
destacar que, frente a la escucha de un mismo material
clínico, los psicoterapeutas no tienden espontáneamente
a producir inferencias pronósticas en grandes proporciones,
concentrándose mucho más en las temáticas
vinculares y de procesos mentales, fenómeno que se
repite en todos los estudios mencionados.
Contexto de evaluación de la inferencia pronóstica
Para poder generar el contexto de análisis de las inferencias
clínicas pronósticas dentro de un tratamiento
psicoterapéutico, es necesario contar con instrumentos
de evaluación y criterios que vinculen estas herramientas
con el material clínico.
En nuestro medio, un primer criterio ya mencionado de
evaluación y clasificación inferencial se encuentra en la
elaborada por Leibovich de Duarte, presentada, por ejemplo,
en Leibovich de Duarte y otros (2001, 2002, 2004). La
clasificación propone una tipología de inferencias (la
naturaleza de la hipótesis), con una clasificación del tipo
de formulación (descriptiva, asociativa o interpretativa)
de la misma, los aspectos afectivos-cognitivos presentes
en dicha formulación, y el nivel de complejidad inferencial
(proto-inferencia, inferencia simple o combinada).
En esta investigación también se indaga acerca de
los logros terapéuticos priorizados en la práctica clínica
por los psicoterapeutas, presentando a los mismos un
listado, publicado, por ejemplo, en Leibovich de Duarte
y otros (2008).
Un segundo criterio para la evaluación de la inferencia
pronóstica se encuentra en el modelo de la formulación
de caso (case formulation), trabajado principalmente
por Eells (1997). La formulación de caso comprende un
conjunto de hipótesis sobre las causas y las influencias
precipitantes y mantenedoras de los problemas psicológicos,
interpersonales y conductuales de un paciente
(Eells, Kendjelic y Lucas; 1998).
Siguiendo el planteo de estos autores, el denominador
común de la formulación de caso se resume en tres
criterios: 1) Se enfatiza el nivel inferencial del terapeuta;
2) La información que contiene está ampliamente basada
en el juicio clínico más que en la impresión del propio
paciente; y 3) La formulación de caso se compartimenta
en subcomponentes que son evaluados por separado
en la formulación para luego reunirse en una síntesis.
El pronóstico es estudiado, en este contexto, como parte
de la formulación de caso que realiza el psicoterapeuta,
poniéndose en el centro de la atención la actividad
inferencial del mismo.
La presente investigación se posiciona en la segunda
de las posturas mencionadas sobre el pronóstico. Es
decir, lo considera como una apreciación inferencial que
tiene su centro en la figura del psicoterapeuta, tomando a
la noción de inferencia pronóstica como eje ordenador.
La clasificación de inferencias de Leibovich de Duarte
antes mencionada (Leibovich de Duarte et al. 2001,
2002) y los criterios del modelo de la formulación de
caso de Eells (1997) se utilizarán como herramientas de
evaluación.
Se debe tener en cuenta, sin embargo, que las dos posturas
sobre el pronóstico no son necesariamente excluyentes,
desde el momento en que ninguna evaluación
pronóstica puede prescindir de la sintomatología o los
indicadores presente en el paciente.
La vinculación entre la inferencia y la intervención en el proceso psicoterapéutico
La división entre investigación en psicoterapia orientada
a los procesos e investigación en psicoterapia orientada
a los resultados nos muestra una línea divisoria entre
dos grandes conjuntos de investigaciones.
Por una parte, existe la investigación que compara resultados,
intentando establecer qué tratamientos son
más eficaces y eficientes en términos de sus efectos a corto, mediano y largo plazo sobre los pacientes.
Por otra parte, se encuentra el estudio de los procesos
terapéuticos, el cual apunta a identificar los elementos
activos esenciales de la psicoterapia. En este caso se
trata de identificar cuáles son los factores componentes
de los tratamientos y cómo los mismos interactúan entre
sí para lograr sus efectos.
Se puede considerar tanto a la intervención como a la
inferencia parte de los elementos activos esenciales del
proceso psicoterapéutico. De esta manera, se ubican
en el centro de la indagación las acciones concretas del
psicoterapeuta en los tratamientos, tanto en lo que respecta
a aquellas dirigidas intencionalmente hacia el paciente
(intervenciones), como en lo que respecta a los
juicios o las hipótesis que el psicoterapeuta elabora y
propone sobre su paciente (inferencias).
A su vez, es necesario que el estudio de procesos psicoterapéuticos
no tome en forma aislada a los distintos
componentes activos (aspectos específicos teórico-técnicos);
sino que considere la interacción entre los mismos,
pudiendo vincular el estudio de las intervenciones
con otras variables presentes. Dicho estudio cobra sentido,
además, teniendo en cuenta que distintas investigaciones
sobre la participación de los factores comunes
y específicos en la variación de los resultados de la psicoterapia
(Lambert, Shapiro y Bergin, 1986; Wampold,
2001), muestran que los marcos teóricos sólo explican
en un muy bajo porcentaje los resultados psicoterapéuticos
positivos (menos del 12%).
Una posible estrategia, entonces, que permita asociar
las peculiaridades teóricas de la psicoterapia con sus
elementos comunes, tal como los definieron originalmente
Orlinsky y Howard (1986), consiste en asociar los
elementos característicos del proceso terapéutico con
los distintos marcos teóricos (factores específicos), para
luego asociarlos a los resultados de los tratamientos
(Roussos, 1999).
Dentro de esta línea de investigaciones se pueden encontrar
aquellas que apuntan a vincular las inferencias
clínicas propuestas por el psicoterapeuta - considerando
que la actividad inferencial es el punto de partida
para el tratamiento - con las intervenciones que conforman
dicho tratamiento (Eells, Kendjelic y Lucas, 1998;
Leibovich de Duarte et al., 2002; Roussos, Boffi Lissin y
Leibovich de Duarte, 2007).
Dentro de este contexto, considerar el vínculo entre
pronóstico -definido como producción inferencial- y la
modalidad de intervención, permite profundizar la investigación
sobre las contribuciones del psicoterapeuta a la
situación clínica, pudiendo lograrse una mayor precisión
acerca de las acciones que se llevan a cabo en los tratamientos
y cómo éstas se relacionan con la eficacia
psicoterapéutica.
A su vez, estudiar la vinculación entre la inferencia pronóstica
y las intervenciones, permite ampliar los trabajos
sobre evaluación y clasificación de intervenciones, y
profundizar en la investigación sobre la actividad inferencial
clínica.
Cabe señalar que no sólo la actividad inferencial clínica
ha sido un campo relativamente poco estudiado en psicoterapia
(Leibovich de Duarte, 1996, 2000), sino que,
en forma más general, todavía no es un tema resuelto el
del aporte a la situación clínica que realiza el psicoterapeuta.
Orlinsky et al. (1999) sugieren la interesante hipótesis
de que el sentimiento del terapeuta de hallarse en continuo
crecimiento profesional aporta a los resultados del
proceso terapéutico, constituyendo un atributo no sólo
deseable sino necesario para una labor psicoterapéutica
efectiva. También en el trabajo de Frank y Frank
(1961/1991) se realiza un análisis detallado de cómo
características personales del terapeuta, tales como su
historia personal, sus propios conflictos emocionales,
su nivel socio-económico, las vicisitudes de su entrenamiento
y sus convicciones sobre su formación teórica,
entre otras, son variables relacionadas con las posibilidades
de éxito terapéutico.
En este contexto, se considera que el estudio de la actividad
inferencial permite la indagación de cómo participan
las variables del terapeuta en la situación clínica.
Cabe preguntarse, entonces, si las inferencias pronósticas
pueden funcionar o no como moderadoras (Etchebarne,
O´Connel y Roussos, 2008) de los resultados a
lo largo del proceso psicoterapéutico, no sólo al tener en
cuenta que son punto de partida para las intervenciones
clínicas, sino además considerando que numerosos
atributos del psicoterapeuta, como su personalidad,
bienestar y valores personales son variables predictoras
de resultados en psicoterapia (Beutler et al. 2004).
Tanto la mencionada clasificación de inferencias elaborada
por Leibovich de Duarte, como la también mencionada
clasificación de intervenciones elaborada por
Roussos, Etchebarne y Waizmann, constituyen herramientas útiles para estudiar ambos componentes del
proceso psicoterapéutico, planteando un contexto adecuado
para el estudio de la relación entre ambas variables.
Estudio que se ubica en un plano micro-analítico
(Milbrath, Bond, Cooper, Znoj, Horowitz y Perry,1999),
pudiendo evaluar el impacto de las inferencias pronósticas
en las intervenciones y viceversa.
De esta manera, puede estudiarse la naturaleza de la
inferencia pronóstica, su nivel de complejidad, el tipo de
su formulación y la presencia de aspectos afectivoscognitivos
en la misma. Además, la lista de logros terapéuticos
permite elaborar un pronóstico en base a logros
posibles y no posibles para el paciente; y algunos
criterios tomados del modelo de formulación de caso
hacen posible evaluar la severidad pronosticada para el
problema principal del paciente.
Al vincular esta información con la que aporte la clasificación de intervenciones en distintos niveles, se pueden
establecer relaciones entre distintos tipos de pronósticos y distintos tipos de intervenciones, o distintos grados
de severidad pronosticada y su relación con el uso
de intervenciones específicas y no específicas, o la interacción
de estas variables con el marco teórico del psicoterapeuta,
entre otras líneas posibles de estudio.
La cuestión del marco teórico del psicoterapeuta
Es necesario considerar que las acciones psicoterapéuticas
pueden tener grandes similitudes, pero cobran una
parte de su sentido a través de la especificidad teórica
en las que están enmarcadas (Alford y Beck, 1997; Eells
y Lombart, 2004).
Tomando el caso de los marcos teóricos psicoanalítico y
cognitivo, se puede considerar, por ejemplo, que si bien
hay consenso respecto de que el vínculo terapéutico es
un factor común a toda psicoterapia, esta temática es
encarada de distintas formas en cada marco teórico. En
efecto, es muy posible que no sea considerada de la
misma manera por terapeutas cognitivos que por psicoanalistas.
No son demasiadas las investigaciones que se han realizado
para examinar cómo el entrenamiento en distintas
modalidades de psicoterapia afecta la visión del terapeuta
sobre el paciente. Eells y Lombart (2003) señalan, por
ejemplo, que es esperable que los abordajes dinámicos
asuman que eventos inconcientes tienen una incidencia
fundamental en la producción de síntomas, sugiriendo
un actitud menos directiva hacia el paciente que los
abordajes cognitivos; los cuales están basados fundamentalmente
en la teoría del aprendizaje y por ello deberían
sugerir estrategias de mayor control sobre el
paciente. En el mismo sentido, estos autores afirman
que uno esperaría diferencias sobre las expectativas de
los psicoterapeutas relacionadas a la duración del tratamiento,
la causa de los síntomas, el rol de los eventos
pasados y el pronóstico, entre otras variables.
Siguiendo la clasificación de intervenciones de Roussos,
Etchebarne y Waizmann (2005) una diferencia fundamental
entre el marco de referencia psicoanalítico y el
cognitivo se encuentra en el repertorio de intervenciones
específicas. Mientras que en el caso del psicoanálisis,
encontramos pocas intervenciones específicas (interpretación,
señalamiento y confrontación), el cognitivismo
presenta múltiples intervenciones específicas, no dando
privilegio a ninguna intervención en particular sino a una
estrategia de acción como es, por ejemplo, la reestructuración
cognitiva.
Trabajos como los de Ablon y Jones (1998) muestran
que psicoterapeutas psicoanalíticos utilizan una notable
cantidad de estrategias cognitivo-conductuales, además
de psicodinámicas. Como ya se mencionó anteriormente,
Waizmann, Jurkowski y Roussos (2006) señalan
que tanto terapeutas cognitivos como psicoanalíticos
utilizan no sólo las intervenciones específicas de su
propio marco de referencia, sino también intervenciones
no específicas y algunas específicas de otros marcos
teóricos.
En los estudios antes mencionados sobre proceso inferencial
clínico, el marco teórico se presenta como uno
de los ordenadores de la producción inferencial. Como
explican Leibovich de Duarte y otros (2001, 2002), la adhesión
a una línea teórica no se refleja en la naturaleza
de los indicios a los que los psicoterapeutas atienden,
sino en la organización y explicación de estos indicios.
Las diferencias de marco teórico muestran diferentes
lenguajes utilizados y diferentes conceptos teóricos citados
al momento de analizar el material. Esto significa
que la producción inferencial es distinta, en base a los
distintos marcos teóricos.
Conclusiones
El estudio empírico de la práctica psicoterapéutica contribuye
a acortar la brecha entre el trabajo realizado por
los clínicos y los intereses generales científicos sobre
esta disciplina. Se trata de evitar, así, un divorcio entre
el quehacer clínico y la investigación científica, con el fin
de lograr mayor precisión acerca de lo que realmente
tiene lugar en un proceso psicoterapéutico.
Estudiar en forma empírica acerca de la consideración
pronóstica en psicoterapia, y sus posibles relaciones
con las modalidades de intervención, constituye una vía
de investigación útil para el desarrollo tanto de tratamientos
exitosos como de entrenamientos eficaces para
psicoterapeutas en formación.
La línea de investigación presentada se encara desde la
perspectiva inferencial pronóstica del psicoterapeuta y
sus intervenciones. La propuesta es aportar información
sobre cómo inciden los juicios pronósticos en el tipo de
intervenciones utilizadas. Otra cuestión de interés surge
al considerar las posibles convergencias y divergencias
entre el pronóstico respecto del tratamiento y el pronóstico
respecto del paciente.
Un tema vinculado a los anteriores que amerita su consideración
es el referido a cómo las intervenciones pueden
o no influir sobre el pronóstico, teniendo en cuenta,
a su vez, el problema de las profecías auto-cumplidoras
del psicoterapeuta sobre la evolución del tratamiento y
del paciente.
Además, con base en modelos como el de la formulación
de caso, se pueden plantear interrogantes sobre la
manera en que psicoterapeutas de distintos marcos
teóricos organizan el material clínico presentado por un
paciente.
Vincular la inferencia pronóstica con la modalidad de
intervención también permite avances en los trabajos
de clasificación de intervenciones, que apuntan, por
ejemplo, a profundizar la identificación de los factores
comunes y específicos de la psicoterapia, así como
también a brindar datos concretos sobre el aporte del
marco teórico de los terapeutas respecto de las intervenciones
que utilizan.
De todo lo antedicho se desprenden las siguientes cuestiones
que merecen un procesamiento ulterior: ¿Existe
relación entre la modalidad de intervención y el grado
de severidad inferido en el pronóstico?; ¿existe relación
entre el tipo de intervenciones utilizadas y la evolución
del tratamiento?; ¿existe una asociación entre el tipo de
intervenciones utilizadas y los logros que el terapeuta
pueda pronosticar para cada paciente?; ¿Cómo incide
el marco teórico en la relación entre la inferencia pronóstica
y la modalidad de intervención?, entre otras.
Estas preguntas son el punto de partida de un estudio
sobre inferencias pronósticas y su relación con las intervenciones,
que constituye la tesis de doctorado del licenciado
Juan.
Notas
1 Subsidio UBACyT p001: El proceso inferencial clínico de psicoterapeutas de distintos marcos teóricos y niveles de experiencia: Continuación de un estudio. Programación 2008-2010. Directora: Prof. Em. Dra. Adela Leibovich de Duarte.
2 Subsidio UBACyT p818: Características de las intervenciones en psicoterapia psicoanalítica y cognitiva. Semejanzas y diferencias. Programación 2006-2009. Director: Dr. Andrés Roussos.
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Fecha de recepción: 20 de marzo de 2009
Fecha de aceptación: 15 de septiembre de 2009