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Anuario de investigaciones
versão On-line ISSN 1851-1686
Anu. investig. v.16 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jan./dez. 2009
PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSICOPATOLOGÍA
Análisis del macroproceso terapéutico del dispositivo grupo de terapia focalizada-gtf para adolescentes tempranos violentos
Macroprocess analysis of focalised therapeutic groupsftg device for early violent adolescents
Quiroga, Susana1; Cryan, Glenda2
1 Quiroga, Susana; Dra. en Filosofía y Letras con Orientación en Psicología, UBA. Lic. en Psicología, Facultad de Filosofía y Letras, UBA. Directora
del Programa de Psicología Clínica para Adolescentes, Sede Regional Sur, UBA. Directora del Proyecto UBACYT 2004-2007 P069 y
2008-2010 P049. E-mail: suquiroga@ciudad.com.ar
2 Cryan, Glenda: Dra. en Psicología, UBA. Ayudante de Primera de la Cátedra I de Psicología Evolutiva II: Adolescencia. Investigadora de
apoyo en el Proyecto UBACYT 2004-2007 P069 y 2008-2010 P049. E-mail: gcryan@psi.uba.ar
Resumen
En el marco de los Proyectos UBACYT 2004-2007 P069
y 2008-2010 P049, se realizaron 9 Grupos de Terapia
Focalizada-GTF para adolescentes tempranos violentos
con diagnóstico de Trastorno Negativista Desafiante
y Trastorno Disocial en el período 2001-2005.
Para el Análisis de Proceso Terapéutico, la muestra se
conformó con dos grupos GTF, seleccionados al azar,
compuestos por casi el 30% de los pacientes (N=11) de
la muestra total del Análisis de Resultados (N=42). El
instrumento utilizado fue el Modelo de Ciclo Terapéutico-
TCM (Mergenthaler, E., 1996a, 1996b, 1998, 2008; Adaptación
argentina para procesos grupales generales y
específicos: Fontao y Mergenthaler, 2005 a, b; Toranzo,
Taborda, Ross, Mergenthaler y Fontao, 2007; Quiroga y
Cryan, 2007 d, 2008 a).
En el análisis del macroproceso considerando el texto
completo, se pudo apreciar en la primera mitad del dispositivo,
la presencia de sesiones que indicaban una
combinación de elevado tono emocional y elevada abstracción
(patrón Connecting). En la segunda mitad del
dispositivo, se detectó que el nivel del tono emocional y
de la abstracción fue menor a la media del dispositivo
(patrón Relaxing). Los patrones que implican un claro
predominio del tono emocional o de la abstracción (patrones Experiencing y Reflecting), fueron escasos y
poco marcados.
Palabras clave: Análisis de Proceso; Modelo de Ciclo Terapéutico; Adolescentes; Grupos de Terapia Focalizada
Abstract
Within the framework provided by the UBACYT 2004-2007 P069 y 2008-2010 P049 Projects, 9 Focalised
Therapeutic Groups (FTG) for early violent adolescents,
diagnosed in the period 2001-2005 as having a Oppositional
Defiant Disorder and a Conduct Disorder, were
formed. For the Analysis of The Therapeutic Process,
the sample was composed by two FTG groups, chosen
at random, formed by almost 30% of the patients (N= 11)
of the total sample of the Outcome Analysis (N= 42). The
instrument used was the Therapeutic Cycle Model- TCM
(Mergenthaler, E., 1996a, 1996b, 1998, 2008; the Argentine
Adaptation for general and specific group processes:
Fontao & Mergenthaler, 2005 a , b; Toranzo,
Taborda, Ross, Mergenthaler y Fontao, 2007; Quiroga &
Cryan, 2007 d, 2008 a).
During the macroprocess analysis, taking into consideration
the whole text, the presence of sessions with a
combined high emotional tone and high abstraction
could be observed (Connecting Pattern) in the first half
of the device. In the second half, both the level of emotional
tone and the abstraction were detected to be lower
than the media of the device (Relaxing Pattern). There
were only a few and little marked patterns which imply a
clear predominance of either the emotional tone or the
abstraction (Experiencing and Reflecting patterns).
Key words: Process Analysis; Therapeutic Cycle Model; Adolescents; Focalised Therapeutic Groups
1. Introducción
En este trabajo se presentarán parte de los resultados
de la Tesis de Doctorado (Dra. Glenda Cryan), realizada
mediante la obtención de una beca de investigación en
el marco de los Proyectos UBACYT 2004-2007 P069
"Análisis de Proceso y de Resultados de Terapia Grupal
Focalizada de Corto Plazo para Adolescentes con Conducta
Antisocial y Autodestructiva" y 2008-2010 P049
"Análisis de Proceso y de Resultados de Terapia Grupal
Focalizada de Corto Plazo para Adolescentes con Conducta
Antisocial y Autodestructiva y sus Padres" (Directora:
Prof. Dra. Susana Quiroga), subsidiados por la
Universidad de Buenos Aires.
Uno de los objetivos generales de ambos Proyectos
UBACyT consiste en realizar el análisis de resultados y
proceso terapéutico de un dispositivo diagnóstico-terapéutico
denominado Grupo de Terapia Focalizada- GTF,
creado en el año 1998 en el Programa de Psicología
Clínica para Adolescentes, Sede Regional Sur, UBA
(Directora: Prof. Dra. Susana Quiroga). Este dispositivo
fue desarrollado durante la última década con el objetivo
de adaptarlo y perfeccionarlo para el abordaje de diferentes
patologías y franjas etáreas. En relación con la
Beca UBACyT, el objetivo se circunscribió al análisis del
dispositivo GTF para adolescentes tempranos violentos
con diagnóstico de Trastorno Negativista Desafiante y
Trastorno Disocial. El dispositivo Grupos de Terapia
Focalizada- GTF (Quiroga y Cryan, 2004, 2008 c, Quiroga,
Paradiso, Cryan, et.al., 2003, 2004, 2006) consiste
en la conformación de grupos cerrados, con temática
focalizada y orientación psicodinámica que constan de
diez sesiones de una vez por semana de una hora y
media de duración. Estas diez sesiones se distribuyen
en una Primera sesión: multifamiliar, compuesta por los
adolescentes, sus padres, el terapeuta y los observadores; Segunda a octava sesión: Grupo de Terapia Focalizada-
GTF para adolescentes y para padres; Novena
sesión: multifamiliar; Décima sesión: sesión de cada
adolescente con su familia.
Los objetivos generales del dispositivo GTF para adolescentes
con conducta antisocial y autodestructiva son: Comprender el motivo de consulta o "conciencia de enfermedad", Esclarecer los patrones de interacción, formas
de comunicación y tipicidades en el funcionamiento
grupal, Esclarecer los obstáculos del grupo al establecimiento
del encuadre y la transgresión a los límites, Describir
y comprender la composición familiar y Trabajar la
relación del síntoma con los vínculos familiares. Para el
tratamiento de adolescentes violentos de 13 a 15 años
con Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno Disocial,
debido a su conducta impulsiva y desorganizada,
estos objetivos fueron operacionalizados a través de
intervenciones específicas en cada una de las sesiones.
Para ello, se construyó una guía terapéutica en la que
se fijaron los objetivos a trabajar en cada sesión, el desarrollo
de los mismos y las técnicas específicas para
alcanzarlos. Con respecto al estilo de trabajo del GTF,
predomina una interacción entre terapeuta, coterapeuta
y pacientes, donde las técnicas de intervención están
centradas en: a) la clarificación de aspectos cognitivos
confusos, b) la confrontación con aspectos disociados
intra e intersubjetivos, c) el señalamiento y la puesta de
límites, como momentos previos al uso de la elaboración
psíquica mediante la interpretación, como sucede
en el tratamiento de orientación psicodinámica de pacientes
neuróticos.
En esta presentación se mostrará el análisis del macroproceso
(análisis del dispositivo) en dos grupos GTF de
adolescentes tempranos violentos con diagnóstico de
Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno Disocial.
En este punto, es importante realizar algunas consideraciones
acerca de la violencia juvenil, ya que la misma
ha aumentado notablemente en los últimos tiempos. Es
por ello que a lo largo de la segunda mitad del siglo XX
se ha ido conformando una psicología del comportamiento
delictivo (Redondo Illescas y Sánchez Meca,
2008) cuyas aplicaciones son prometedoras tanto para
la predicción del comportamiento delictivo (Bonta, Law,
Hanson, 1998; Hanson y Bussiere, 1998; Loeber y
Stouthamer_Loeber, 1987; Quinsey, Harris, Rice y Cormier,
1998) como para el diseño e implementación de
programas de tratamiento efectivo (Andrews, 1995; Andrews,
Zinger, Hoge, et.al., 1990b; Cullen y Gendreau,
1989; Currie, 1989; Dowden y Andrews, 2000; Lipsey,
1990; Wilson y Herrnstein, 1985).
Estos estudios, a diferencia de las investigaciones de
proceso y resultados, se han centrado en estudiar la
eficacia de los tratamientos en cuanto a la reincidencia
en el delito y las medidas de adaptación psicológicas,
adaptación institucional, adaptación escolar y adaptación
laboral. Si bien este tipo de estudios permite analizar
la eficacia terapéutica de los tratamientos en una
muestra importante de sujetos, la globalidad de los mismos
hace que se pierda especificidad en cuanto al proceso
que lleva a que se produzca el cambio terapéutico.
Por lo tanto, resulta importante considerar el planteo
que realiza Kazdin (2001), especialista en el desarrollo
y tratamiento de la conducta agresiva, quien considera
que la mayor deficiencia en la investigación de la terapia
del niño y el adolescente es la falta de atención a la
teoría e investigación de las bases del cambio terapéutico.
Esto significa que actualmente no se investiga el
apuntalamiento conceptual, es decir, el proceso de cambio.
El autor considera que la pregunta clave es cómo el
tratamiento conduce al cambio, a través de qué procesos
o mecanismos (Kazdin, 1999; Rapport, 2001).
El instrumento que se aplicó en esta investigación para
realizar el análisis de proceso fue el Modelo de Ciclo
Terapéutico- TCM (Mergenthaler, 1996a, 1996b, 1998,
2008), adaptado al castellano y para procesos grupales
(Fontao y Mergenthaler, 2005 a, b; Toranzo, Taborda,
Ross, Mergenthaler y Fonta o, 2007; Quiroga y Cryan, 2007 d, 2008 a). En los próximos apartados se describirán
los fundamentos teóricos de este modelo y la adaptación
al castellano que se ha realizado del mismo. En
segundo lugar, se presentará la metodología utilizada
en este estudio. Por último, se mostrarán los resultados
obtenidos en el análisis del macroproceso, las conclusiones
y la discusión que surge a partir de las mismas.
2. Fundamentos teóricos del Modelo de Ciclo Terapéutico- TCM
Para realizar el análisis de proceso en esta investigación
se utilizó el Modelo de Ciclo Terapéutico- TCM (Therapeutic Cycle Model) de Mergenthaler (1996 a, b,
1998, 2008) y su método de los Patrones de Emoción-Abstracción. Este modelo permite analizar el proceso
psicoterapéutico e identificar los "momentos claves" en
el marco de una sesión y del tratamiento (Fontao y Mergenthaler,
2005 a, b). El término "momento clave" se
refiere a una o más sesiones del tratamiento o segmentos
de una sesión en los que tiene lugar un cambio terapéutico
(Mergenthaler, 1996 b).
Este modelo se apoya sobre dos conceptos centrales,
la regulación emocional y la regulación cognitiva considerados
por Karasu (1986) y Grawe (1997), entre otros,
como mecanismos básicos de cambio terapéutico. Es
por ello que para estudiar los efectos de la verbalización
en psicoterapia, se han incorporado diferentes conceptos
tanto de la psicología cognitiva como de la psicodinámica
para ser aplicados en nuevos contextos (Mergenthaler
y Gril, 1996). Por lo tanto, se puede afirmar
que el TCM constituye un método para el análisis de
proceso que, a través de métodos computarizados, permite
realizar el análisis del discurso de las sesiones
psicoterapéuticas.
La hipótesis de este modelo plantea que es una condición
necesaria la coincidencia temporal del tono emocional
y abstracto para que emerja una "buena hora" o
sesión clave (good hour or key session) o un "buen momento" o momento clave (good moment or key moment)
dentro de una sesión. (Mergenthaler, 1996 b).
El discurso del paciente y del terapeuta se analiza siguiendo
el criterio de la predominancia de tonos. En
función de la predominancia de tonos, es posible identificar cuatro casos denominados Patrones de Emoción-Abstracción (EAP- Emotion-Abstraction Patterns), que
se describen a continuación:
Patrón A- Relaxing: Los valores de las variables Tono
Emocional y Abstracción son inferiores a la media.
Patrón B- Reflecting: Los valores de la variable Tono
Emocional son inferiores a la media y los de la variable Abstracción son superiores a la media.
Patrón C- Experiencing: Los valores de la variable Tono Emocional son superiores a la media y los de la
variable Abstracción son inferiores a la media.
Patrón D- Connecting: Los valores de las variables Tono
Emocional y Abstracción son superiores a la media.
El TCM asume que los Patrones de Emoción-Abstracción no aparecen en el material verbal de una sesión en forma
azarosa, sino que corresponden a una determinada
sucesión temporal esperable. Esta secuencia ideal denominada Ciclo Terapéutico se compone de cinco fases
que se describen a continuación (Mergenthaler, 1996 a;
Gril y Mergenthaler, 1998; Fontao y Mergenthaler, 2005
b, Quiroga y Cryan, 2007 d):
Patrón A- Relaxing: Describe un estado en el cual la
emoción subyacente no encuentra expresión en el plano
verbal y los procesos reflexivos tampoco ocupan el
primer plano. El paciente está en un estado de "relajación
mental", asocia libremente o juega con los pensamientos
pasando de un tema a otro.
Patrón C- Experiencing: Los contenidos emocionales
logran abrirse camino a la verbalización, mientras que
los procesos reflexivos aún no entran en escena. En
esta fase el paciente se refiere a aspectos de su síntoma,
relata situaciones interpersonales actuales conflictivas
o traumáticas, o bien un recuerdo de intenso valor
afectivo.
Patrón D- Connecting: Se refiere al momento en el
cual el paciente accede a la emoción dominante y a su
manifestación verbal, y a la vez puede reflexionar sobre
la misma. El TCM asume que este "momento clave" conduce a cambios en los esquemas emocionales (que
determinan la forma en que el paciente procesa la experiencia
afectiva), como producto de una toma de conciencia
o insight emocional.
Patrón B- Reflecting: Una vez concluida la fase anterior,
se espera una disminución de la intensidad afectiva
en el discurso, mientras que los procesos reflexivos sobre
el insight recientemente vivenciado siguen su curso
y tiñen el tono de las expresiones verbales.
Patrón A- Relaxing: Finalmente, en la quinta fase el
paciente retorna al estado inicial del Ciclo Terapéutico de manera de poder relajarse luego del trabajo de elaboración
mental llevado a cabo, y eventualmente prepararse
para el próximo.
En el gráfico siguiente se puede observar esta secuencia
ideal denominada Ciclo Terapéutico:
Otra variable que se contempla en este modelo es el
Estilo Narrativo. El mismo funciona como un indicador
verbal de la presencia de narrativas, las cuales son concebidas
como acciones plasmadas en palabras.
Este modelo puede ser aplicado al análisis de una psicoterapia
completa: macroproceso terapéutico o de una
sesión individual: microprocesos terapéuticos (Fontao y
Mergenthaler, 2005 a). Desde la perspectiva de los microprocesos,
el Ciclo Terapéutico no necesariamente
aparece en todas las sesiones, aún en el caso de una
psicoterapia exitosa. Desde el punto de vista de los macroprocesos
terapéuticos, es esperable que el Ciclo
Terapéutico aparezca con mayor frecuencia en la fase
intermedia y avanzada de una psicoterapia (no así en la
fase inicial o final), en las cuales el trabajo terapéutico
alcanza su mayor intensidad. Al comienzo de la psicoterapia,
el pasaje de una fase a la siguiente requiere de
intervenciones específicas por parte del terapeuta tendientes
a favorecer la verbalización de las emociones
y/o los procesos reflexivos. En etapas más avanzadas
del tratamiento, cuando el paciente "ha aprendido" a
trabajar en la psicoterapia o bien los mecanismos que
obstaculizan el acceso a sus emociones o el despliegue
de los procesos reflexivos han sido neutralizados, el
paciente puede completar un Ciclo Terapéutico haciendo
uso exclusivamente de sus propios recursos.
3. Adaptación al castellano del Modelo de Ciclo Terapéutico- TCM
El Modelo de Ciclo Terapéutico- TCM utiliza listas de
palabras ordenadas temáticamente en categorías, denominadas
diccionarios. En un primer momento estos
diccionarios fueron desarrollados para la lengua inglesa
(Mergenthaler, 1996 a); para que sea posible utilizarlo
en otras lenguas se requiere una adaptación previa.
En nuestro país, se realizaron tres adaptaciones al castellano.
La primera adaptación la realizaron Fontao y
Mergenthaler (2005 a, b) con el objetivo de aplicarlo a
psicoterapia de grupo. Este estudio fue realizado con
una muestra de 42 sesiones de psicoterapia grupal de
orientación psicodinámica de largo plazo para adolescentes
tardías femeninas con Trastornos de la Alimentación.
Las sesiones fueron realizadas en el marco del
Proyecto UBACyT-IB06 1998-2000 "La Vulnerabilidad
Psíquica y Somática en Personas con Trastornos de la
Alimentación. Prevención y Tratamiento" (Directora:
Prof. Dra. Susana Quiroga), Componente Salud Mental
en el marco de la Maestría en Salud Pública de la Universidad
de Buenos Aires. Proyecto "Salud Pública:
preguntas y respuestas", Integrado con la Facultad de
Odontología, Cátedra Odontología Preventiva y Comunitaria,
subsidiado por la Universidad de Buenos Aires
(Directora: Prof. Dra. Noemí Bordoni) llevada a cabo en
la Dirección de Salud y Asistencia Social de la Universidad
de Buenos Aires (Director: Dr. Luis Schkolnik; Jefa
del Servicio de Psicología: Lic. Silvia Quesada).
En esa oportunidad, el acento se focalizó en adaptar el
modelo para ser aplicado a psicoterapia grupal y en la
construcción de los diccionarios en castellano, a partir
de la categorización de las palabras que surgían de las
sesiones. Al analizar el microproceso grupal tomando la
novena sesión del tratamiento, con el objetivo de testear
la aplicabilidad del TCM para la investigación de procesos
grupales, descubrieron que en el material verbal de
cada una de las pacientes consideradas independientemente
del grupo no se observó ningún Ciclo Terapéutico;
sin embargo para la totalidad de las pacientes aparece
un Ciclo Terapéutico en el segundo tercio de la
sesión. Entienden, por lo tanto, que partiendo de la
asunción del TCM según la cual la aparición de un Ciclo
Terapéutico indica un momento clave en la sesión, es
en la conducta verbal del grupo como un todo, y no en
la de cada uno de los individuos que lo componen, donde
se observan indicadores lingüísticos que señalan la
existencia de procesos reflexivos con elevado contenido
emocional. La identificación de un Ciclo Terapéutico para la unidad colectiva de las pacientes se corresponde
con un postulado central de la psicoterapia grupal
según la cual el grupo como un todo produce en forma
conjunta el cambio terapéutico.
En un segundo momento, se realizó una segunda
adaptación para ser aplicada a un grupo de madres de
niños con déficit atencional en el marco del Proyecto de
investigación 22H534: "Psicoterapia Psicoanalítica de
Grupo: Desarrollo de Modalidades Diagnósticas Específicas y Estudio Empírico del Proceso Terapéutico" (Directora:
Prof. Dra. Alejandra Taborda) llevada a cabo en el
Centro Interdisciplinario de Servicios (CIS) dependiente
de la Universidad Nacional de San Luis.
Para evaluar la confiabilidad de los criterios de categorización,
se realizó un estudio interjueces, en el que participaron
la Universidad de Ulm (Directora: Dra. María
Isabel Fontao), la Universidad Nacional de San Luis- UNSL (Dra. Alejandra Taborda, Lic. Elena Toranzo y
equipo) y la Universidad de Buenos Aires- UBA (Dra.
Susana Quiroga y Lic. Glenda Cryan). En esta adaptación,
a través de la codificación de las nuevas palabras
en los diccionarios computarizados en español por consenso
entre varios jueces, se reevaluaron alrededor de
4.300 nuevas palabras que surgieron de las transcripciones
de las sesiones. Al analizar el macroproceso de
once sesiones de padres de niños con déficit atencional,
obtuvieron la siguiente descripción (Toranzo, Taborda,
Ross, Mergenthaler y Fontao, 2007). La fase inicial
de la secuencia de sesiones analizada (sesiones 1-4)
se caracteriza por elevada abstracción y bajo tono emocional,
lo cual puede ser indicio de mecanismos de racionalización
de parte de los pacientes para evitar el
contacto con la problemática y su correlato emocional
y/o del uso de un lenguaje excesivamente abstracto por
parte del terapeuta. La fase media de la secuencia analizada
(sesiones 5-7) puede ser descripta como de transición:
la emoción adquiere una clara tonalidad negativa
y el foco se define. En la fase final (sesiones 8-11), la
interacción grupal es oscilante pero a un nivel claramente
más elevado que al comienzo. La conclusión a la que arriban es que la cohesión grupal probablemente influencia el clima grupal favoreciendo la expresión de las
emociones, lo cual se manifiesta en un lenguaje caracterizado
por un elevado tono emocional positivo. El marcado
tono emocional sugiere un progreso terapéutico
en la medida en que el contacto con las emociones en
el tratamiento de los diversos temas es mayor que en la
fase inicial.
Para realizar la presente investigación, enmarcada en el
Proyecto UBACyT 2004-2007 P069 (Directora: Prof.
Dra. Susana E. Quiroga, Becaria: Lic. Glenda Cryan) se
planteó la utilización de este modelo para realizar análisis
de proceso en una población de alto riesgo psicosocial,
compuesta por adolescentes tempranos violentos
con diagnóstico de Trastorno Negativista Desafiante y
Trastorno Disocial asistidos en la Unidad de Violencia
del Programa de Psicología Clínica para Adolescentes,
Sede Regional Sur, UBA. Por ello, en el año 2007, se
realizó una tercera adaptación del modelo para ser
aplicado a esta población, en la cual se reevaluaron alrededor
de 4.500 nuevas palabras. Algunas de las dificultades que se presentaron en la categ orización de
palabras en este estudio se relacionaron con un tipo de
vocabulario particular de este grupo etáreo y de estas
patologías, entre cuyas características se destacan la
falta de representación palabra, el incremento del uso
de la jerga, la presencia de un vocabulario específico y
el exceso de la acción acompañado del desborde pulsional.
A estas dificultades, se le agregaron aquellas
vinculadas con la categorización de palabras de uso
regional y también de aquellas palabras que pertenecen
a la jerga adolescente y transgresora/delincuencial, lo
cual implicó la necesidad de revisar las sesiones transcriptas verbatim para ubicar el contexto en el cual aparecían
y la significación que cobraban en el mismo. Es
por ello que el proceso de adaptación del TCM para
esta investigación resultó de mucha complejidad y requirió esfuerzo, tiempo y colaboración de otros grupos
de trabajo en forma honoraria (Quiroga y Cryan, 2007 d,
2008 a).
En estas tres adaptaciones que se realizaron para ser
utilizadas al castellano, se empleó la guía de criterios de
categorización de palabras emocionales y abstractas
para el TCM. La misma se utiliza para categorizar las
palabras que aparecen en las transcripciones y que no
son reconocidas por los diccionarios de emoción y abstracción
existentes (Fontao, 2004, Quiroga y Cryan,
2008 a), lo cual facilita la inclusión de las nuevas palabras
categorizadas por consenso. En un estudio posterior
de confiabilidad interjueces realizado entre la Universidad
de Ulm y la Universidad Pontificia de Chile (de
la Parra, et.al., 2008), se demostró la aplicabilidad de
estos criterios.
A continuación se presentarán los objetivos, la metodología
y el procedimiento que se utilizó en el presente
estudio.
4.Análisis de proceso de Grupos de Terapia Focalizada- GTF
4.1 Objetivos
Objetivo General
Realizar el análisis de proceso y de resultados terapéuticos
de Grupos de Terapia Focalizada- GTF para adolescentes
violentos de 13 a 15 años con diagnóstico de
Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno Disocial.
Objetivo Específico del Presente Trabajo
Realizar el análisis del macroproceso terapéutico del
texto completo (pacientes y terapeuta) de dos grupos GTF de adolescentes tempranos violentos.
4.2 Metodología
4.2.1 Universo y Muestras
Universo de Análisis: Adolescentes tempranos de ambos
sexos
Muestra General: Adolescentes violentos de 13 a 15
años con diagnóstico de Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno Disocial
Muestra Análisis de Resultados: 42 adolescentes de
13 a 15 años consultantes al Programa de Psicología
Clínica para Adolescentes, Sede Regional Sur, UBA,
que tras haber completado el proceso de admisión cumplían
con los criterios diagnósticos enunciados
Muestra Análisis de Proceso Terapéutico: dos grupos
GTF, conformados por casi el 30% de los pacientes
(N= 11) de la muestra total que se conformó para el
Análisis de Resultados (N=42)
4.2.2 Criterios de Exclusión
Se excluyeron de la muestra los pacientes que a pesar
de cumplir con los criterios diagnósticos del DSMIV para
Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno Disocial,
presentaban: 1) adicción severa a sustancias tóxicas
(drogas, alcohol), 2) debilidad mental, 3) analfabetismo,
4) trastornos psiquiátricos mayores (esquizofrenia, paranoia,
depresión psicótica) y 5) ausencia de un adulto
responsable del tratamiento
4.2.3 Instrumento de la Investigación
El Análisis de Proceso Terapéutico se realizó utilizando
el Modelo de Ciclo Terapéutico- TCM (Mergenthaler,
1996a, 1996b, 1998, 2008; Adaptación argentina para
procesos grupales generales y específicos: Fontao y
Mergenthaler, 2005 a, b; Toranzo, Taborda, Ross, Mergenthaler
y Fontao, 2007; Quiroga y Cryan, 2007 d,
2008 a). La adaptación del modelo fue explicitada en el
apartado anterior del presente trabajo
4.3 Procedimiento
Los pacientes consultantes al Programa de Psicología
Clínica para Adolescentes, Sede Regional Sur, UBA,
fueron evaluados por profesionales de la Unidad de
Admisión a través de un proceso diagnóstico. El mismo
incluyó una entrevista clínica semidirigida a padres, una
entrevista abierta al adolescente y la administración de cuestionarios objetivos en el que se evaluaban diferentes
factores psicopatológicos. Una vez realizado el Proceso
Diagnóstico, se realizó la firma del Consentimiento
Informado de los padres y/o adultos responsables a
cargo de los adolescentes, debido a que los mismos
eran menores de edad. Asimismo se les informó sobre
las características del tratamiento.
Los adolescentes que cumplían con los criterios diagnósticos
especificados en el DSMIV para Trastorno Negativista
Desafiante y Trastorno Disocial y que sus padres
acordaban con las normas explicitadas, fueron incluidos
en la Unidad de Violencia de dicho Programa y distribuidos
en los grupos GTF, los cuales estaban conformados
por un mínimo de 6 pacientes y un máximo de 8.
En el período 2001-2005 se realizaron 9 Grupos de Terapia
Focalizada-GTF para adolescentes tempranos
violentos con diagnóstico de Trastorno Negativista Desafiante
y Trastorno Disocial. La muestra final estuvo
conformada por 42 pacientes que completaron las 10
sesiones del GTF y la evaluación psicométrica final.
El análisis de proceso se realizó en dos Grupos de Terapia
Focalizada- GTF seleccionados al azar: GTF 7 y GTF 9 (N=11). Las sesiones fueron audiograbadas para
su posterior análisis con el Consentimiento Informado
de los padres y/o adultos responsables a cargo de los
adolescentes. Este análisis se realizó utilizando las siete
sesiones de los GTF en las que participaban sólo los
adolescentes. Se excluyeron las sesiones multifamiliares
(primera y novena sesión) y la vincular (décima sesión),
debido a que en las mismas participaban otros
miembros de la familia que no fueron incluidos en esta
investigación. Las siete sesiones de los dos grupos GTF seleccionados fueron transcriptas verbatim, de acuerdo
con las normas internacionales de desgrabación (Mergenthaler
y Gril, 1996).
Para cada uno de los grupos GTF se realizó el análisis
del macroproceso (análisis del dispositivo) y el análisis
del microproceso (análisis intrasesión) en una única
sesión del dispositivo (sesión 7). Asimismo, dentro del
análisis del macroproceso y del microproceso se distinguió entre el texto completo (pacientes y terapeuta) y el
texto de los pacientes.
5. Resultados
En este apartado se presentarán los gráficos, las tablas
y el análisis correspondiente al macroproceso terapéutico
considerando el texto completo (pacientes y terapeuta)
para ambos grupos seleccionados (GTF 7 y GTF 9).
Las siete sesiones del GTF en las que participan sólo
los adolescentes fueron numeradas de 2 a 8 dado que
la primera sesión del dispositivo es multifamiliar.
Los gráficos que se mostrarán son versiones reducidas
de los gráficos originales, generados en forma automática
por el procesador. En estos gráficos se pueden observar
los Patrones de Emoción-Abstracción predominantes
(Connecting, Experiencing, Reflecting, Relaxing)
en cada una de las sesiones. Estos patrones se identifican a partir de la combinación de las barras negras y
grises en cada sesión; las barras negras indican emoción
y las barras grises indican abstracción.
Las desviaciones estándar de cada uno de los Patrones
de Emoción-Abstracción se señalan a través de la longitud
de las barras negras y grises; los valores de las
desviaciones estándar se localizan en el eje Y y presentan
una variación de 1 a 3.
Asimismo, en el mismo gráfico se puede observar la
evolución del Estilo Narrativo a lo largo de las sesiones
o de los fragmentos. El mismo puede ser visualizado en
el gráfico a través del recorrido de la curva estadística
marcada en color gris.
Con respecto a la aparición del Ciclo Terapéutico, ya
sea completo o abreviado, el mismo es señalado dentro
del gráfico con un círculo. Para facilitar la lectura de los
gráficos, se presentarán tablas descriptivas de cada
uno los Patrones de Emoción-Abstracción predominantes
en cada una de las sesiones del GTF.
Por debajo del gráfico central, se encuentra un pequeño
gráfico que muestra la evolución de la Emoción positiva
y negativa a lo largo de cada sesión.
5.1 Grupo de Terapia Focalizada- GTF 7
El siguiente gráfico corresponde al análisis del macroproceso
del Grupo de Terapia Focalizada- GTF 7
Gráfico 1. Patrones de emoción-abstracción, estilo narrativo
y emoción positiva y negativa para las sesiones 2
a 8 del GTF7 (texto completo, valores z, n=7).
En la siguiente tabla se observan los Patrones de Emoción-Abstracción predominantes en cada una de las sesiones del GTF 7:
En el gráfico 1 (correspondiente al texto completo: pacientes
y terapeuta) se puede observar la presencia de
un Ciclo Terapéutico abreviado (marcado con un círculo),
compuesto por una sesión con patrón Connecting (sesión 2), seguida por Reflecting (sesión 3), y que culmina
en Connecting (sesión 4). El resto de las sesiones
se caracterizó por el patrón Relaxing (sesiones 5 a 8).
Con respecto a la primera mitad del dispositivo GTF (sesiones 2 a 4), la misma se caracterizó por la aparición
de momentos claves, que en el Modelo de Ciclo
Terapéutico- TCM son representados por el patrón Connecting.
Esto se debe a que es en el patrón Connecting donde se combina la activación de la emoción y los procesos
de reflexión. Asimismo, este primer tramo de la
terapia se caracterizó por la valencia oscilante de la
emoción y por la presencia escasa de narrativas. En la
sesión 4, caracterizada por un acentuado patrón Connecting
(el tono emocional alcanzó el nivel de dos desviaciones
estándar y la abstracción fue superior a una
desviación estándar respecto de la media), se observó el pico de emoción negativa del dispositivo.
Con respecto a la segunda mitad del dispositivo GTF
(sesiones 5 a 8), se observó en cambio, un aumento de
las narrativas con un pico en la sesión 5 que supera una
desviación estándar. La valencia de la emoción (señalada
en el gráfico inferior) cambia en la sesión 6, lo que
deriva en un predominio de la emoción positiva en las
sesiones 7 y 8 apenas superior a la media de la terapia.
5.2 Grupo de Terapia Focalizada- GTF 9
El siguiente gráfico corresponde al análisis del macroproceso
del Grupo de Terapia Focalizada- GTF 9
En la siguiente tabla se observan los Patrones de Emoción-Abstracción predominantes en cada una de las
sesiones del GTF 9:
En el gráfico 2 (correspondiente al texto completo: pacientes y terapeuta) se puede observar una tendencia en la evolución de los Patrones de Emoción-Abstracción, estilo narrativo y valencia de la emoción similar a la descripta para el GTF 7.
Gráfico 2. Patrones de emoción-abstracción, estilo narrativo
y emoción positiva y negativa para las sesiones 2
a 8 del GTF9 (texto completo, valores z, n=7).
Con respecto a la primera mitad del dispositivo (sesiones
2 a 4), también este grupo se caracterizó por la
aparición del patrón Connecting (sesiones 2 y 3) y del
patrón Reflecting (sesión 4). El Ciclo Terapéutico abreviado (marcado con un círculo) se completó con una
sesión Experiencing, en la cual el tono emocional apenas
superó la media del dispositivo (sesión 5). El estilo
narrativo en este grupo también se mantuvo a un nivel
bajo en la primera mitad del dispositivo, para luego elevarse
rápidamente y exhibir un pico en la sesión 6. Al
igual que en el GTF 7, se observó una sesión de la primera
mitad del dispositivo caracterizada por el patrón Connecting (en este grupo la sesión 2) en la cual tanto
el tono emocional como la abstracción superan una
desviación estándar. A diferencia del GTF 7, en esta
sesión no se apreció una dominancia clara de ninguna de las dos valencias de la emoción.
Con respecto a la segunda mitad del dispositivo (sesiones
5 a 8), se pueden observar dos sesiones con patrón Relaxing (sesiones 6 y 8, especialmente acentuado en
la sesión 6), una sesión con patrón Experiencing (sesión
5) y una sesión con patrón Reflecting (sesión 7), en
las cuales la variable dominante apenas supera la media
del dispositivo. Esto se debe probablemente a que a
partir de la sesión 4, el tono emocional y la abstracción
presentaron frecuentemente valores inferiores a la media
del dispositivo.
En la evolución de la valencia de la emoción se observó,
a diferencia del GTF 7, menos oscilaciones. Sin embargo,
se repitió la tendencia caracterizada por el predominio
poco marcado de la emoción negativa en la primera
parte del dispositivo. En la segunda mitad del mismo, se
observó un cambio respecto de la primera mitad, de
modo que la emoción negativa disminuyó y la emoción
positiva se mantuvo en torno de la media para el dispositivo.
6. Conclusiones
El análisis del macroproceso de los grupos GTF 7 y GTF
9 permitió verificar varias similitudes y algunas diferencias,
que serán enunciadas a continuación.
En primer lugar, en ambos grupos se pudo apreciar la
presencia de sesiones en las cuales predominó el patrón Connecting. Esto indica que, en comparación con
el resto del dispositivo, en dichas sesiones se produjo
una combinación de elevado tono emocional y elevada
abstracción. La presencia de sesiones con este patrón
predominante se registró en la primera mitad del dispositivo.
En segundo lugar, se pudo observar que el segundo
patrón que aparece con más frecuencia fue el patrón Relaxing, especialmente en la segunda mitad del dispositivo.
Esto indica que en estas sesiones el nivel del
tono emocional y de la abstracción fue menor a la media
del dispositivo.
En tercer lugar, los patrones Experiencing y Reflecting,
que implican un claro predominio del tono emocional o
de la abstracción, fueron escasos y poco marcados. La única excepción se presentó en la sesión 3 del GTF 7 caracterizada por una elevada abstracción para el patrón Reflecting. En el resto de las sesiones, la variable
dominante no alcanzó una desviación estándar.
Con respecto al Grupo de Terapia Focalizada- GTF 7,
en la sesión 4 del mismo se observó un Connecting acentuado (tono emocional y abstracción superiores a
una desviación estándar). La valencia de la emoción
dominante en dicha sesión es la negativa. En la sesión
siguiente (sesión 5) se observó el único pico de la actividad
narrativa. La segunda mitad del dispositivo estuvo
dominada por el patrón Relaxing.
El patrón Connecting, que según el Modelo de Ciclo
Terapéutico- TCM sugiere la existencia de un momento
clave en el proceso se presentó al comenzar a profundizar
en el motivo de consulta. La presencia de este patrón
permite pensar que el trabajo focalizado sobre el
motivo de consulta y la interacción grupal se acompañó de procesos emocionales y de reflexión más intensos
que en otros tramos del dispositivo. Este foco de trabajo
se puede vincular también con el pico de emoción negativa,
probablemente ligado a la verbalización de los
contenidos relativos al motivo de consulta.
El pico de actividad narrativa acompañado del patrón Relaxing sugiere que el tratamiento se realizó por medio
de narrativas, en forma de episodios relacionales y de
recuerdos concretos, de descripciones de acciones y
sus resultados. Este punto resulta de fundamental importancia
en este tipo de pacientes, en los cuales a diferencia
de lo que se plantea en el TCM, la posibilidad de
verbalizar y de aumentar las narrativas aparecen cuando
no hay un claro predominio de la emoción y/o de la
abstracción.
Con respecto al Grupo de Terapia Focalizada- GTF 9,
las dos sesiones iniciales (sesiones 2 y 3) se caracterizaron
por el patrón Connecting. En este grupo, a diferencia
del GTF 7, no hay una clara dominancia de ninguna
valencia emocional. El pico de actividad narrativa
acompañado del patrón Relaxing fue similar al GTF 7;
en este grupo se localizó en la sesión 6.
El patrón Connecting se presentó en las primeras sesiones
del dispositivo, en las cuales por un lado, se apunta
a establecer el encuadre, y por otro, se corresponde con
el primer encuentro del grupo con el terapeuta sin la
presencia de la familia. Esta situación parece representar
un momento clave en el dispositivo, cuya intensidad
no se repitió en el curso del proceso. La ausencia de un
dominio de la valencia de la emoción sugiere que se
logró un balance entre aspectos emocionales positivos
y negativos. Esto pareciera ser una tendencia permanente
en este grupo, ya que no se apreciaron picos en
la evolución de la emoción positiva y negativa.
Con respecto a la producción de narrativas, el pico de
actividad se localizó en la sesión 6, lo cual es similar al
fenómeno observado en la sesión 5 del GTF 7. Al igual
que en el GTF 7 la posibilidad de verbalizar y de aumentar
las narrativas se registró cuando no hay un claro
predominio de la emoción y de la abstracción.
7. Discusión
Los estudios epidemiológicos acerca de la violencia juvenil
indican que la misma ha aumentado en muchas
partes del mundo. Sin embargo, y a pesar de la gravedad
que reviste esta problemática tanto a nivel individual,
familiar, escolar y urbano, no se han hallado estudios
empíricos que corroboren la eficacia terapéutica de
tratamientos específicos para abordarla. Es por ello que
el análisis de resultados y proceso en psicoterapia grupal
focalizada en adolescentes violentos tiene un carácter
relevante y original dado que ha sido poco desarrollado en la literatura actual. El aporte de este estudio
consiste en mostrar el proceso que lleva a producir el
cambio terapéutico en este tipo de adolescentes y el
grado de eficacia de una psicoterapia focalizada que
considere las lógicas previas al desarrollo de la verbalización.
El análisis del macroproceso del dispositivo GTF permitió observar la presencia de sesiones con el patrón Connecting así como también la presencia de un Ciclo
Terapéutico. En este punto, es interesante considerar
que las mismas se hayan registrado en la primera mitad
del dispositivo, lo cual permite pensar que lo destacado
en el análisis del macroproceso es que la presencia de
sesiones claves surgen en un tramo inhabitual comparado
con la terapia clásica o la secuencia ideal planteada
desde el Modelo de Ciclo Terapéutico- TCM. Estas
diferencias demuestran que en los adolescentes violentos
el proceso terapéutico que conduce al cambio no
responde al modelo tradicional, lo cual puede ser considerado
como un hallazgo de esta investigación.
En el Modelo de Ciclo Terapéutico- TCM se postula que
estas sesiones claves suelen generarse en el curso del
tratamiento (en la fase intermedia y avanzada del proceso
terapéutico) mediante la producción de narrativas y
la activación de la emoción que es lo que permite la
aparición de procesos reflexivos. A diferencia de ello, en
los adolescentes violentos con Trastorno Negativista
Desafiante y Trastorno Disocial la secuencia se presentó en forma diferente. En el GTF las sesiones claves se
registraron en la primera mitad del dispositivo, a partir
de la aparición del patrón Connecting y del Ciclo Terapéutico que remite en forma directa a la activación de la
emoción y de los procesos reflexivos. A partir de la producción
de estas sesiones claves, comenzó a predominar
el patrón Relaxing que probablemente haya sido lo
que facilitó el aumento de las narrativas. En este punto,
es posible pensar que el momento de "insight" haya
estado vinculado por un lado, con la presencia del terapeuta
y de los integrantes del grupo que conforman un
marco de contención y por otro, con la toma de conciencia
del motivo de consulta por el cual fueron derivados.
Desde el punto de vista clínico, es interesante considerar
que la implementación de un dispositivo focalizado
con objetivos y técnicas predeterminadas, permitió lograr
el cambio terapéutico en los adolescentes violentos.
Por otra parte, el enfoque psicodinámico permitió observar que los altos niveles de emoción negativa
(agresión) impiden la verbalización y generan el predominio
de la acción en la fase inicial del tratamiento.
Como este dispositivo considera las lógicas previas al
desarrollo de la verbalización, puede ser considerado
como un resultado positivo que se haya logrado la producción
de narrativas en el transcurso del mismo, especialmente
en las sesiones en las que tanto la emoción
como la abstracción mostraron niveles bajos, es decir,
en las que predominó el patrón Relaxing. En este punto,
es importante destacar el rol que ocupa el terapeuta en
la realización de las tareas destinadas a fomentar la
producción de narrativas.
Por último, debemos considerar que esta presentación
forma parte de una investigación mayor que se compone
no sólo de análisis de proceso sino también de análisis
de resultados y análisis descriptivos que apuntan a
comprobar la validez y la eficacia terapéutica del dispositivo GTF. En futuros trabajos se mostrarán otros análisis
realizados con el TCM, tales como el análisis del
macroproceso (texto de los pacientes) y el análisis del
microproceso (texto completo y texto de los pacientes).
Asimismo, se mostrarán los datos obtenidos en el análisis
de resultados de este dispositivo combinados con el
análisis de proceso.
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Fecha de recepción: 20 de marzo de 2009
Fecha de aceptación: 11 de septiembre de 2009