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Anuario de investigaciones
versão On-line ISSN 1851-1686
Anu. investig. v.16 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jan./dez. 2009
PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSICOPATOLOGÍA
Trastornos de personalidad en padres de adolescentes violentos con diagnóstico de trastorno negativista desafiante y trastorno disocial
Personality disorders in parents of violent adolescents diagnosed with oppositional defiant disorder and conduct disorder
Quiroga, Susana1; Cryan, Glenda2
1 Quiroga, Susana; Dra. en Filosofía y Letras con Orientación en Psicología, UBA. Lic. en Psicología, Facultad de Filosofía y Letras, UBA. Directora
del Programa de Psicología Clínica para Adolescentes, Sede Regional Sur, UBA. Directora del Proyecto UBACYT 2004-2007 P069 y
2008-2010 P049. E-mail: suquiroga@ciudad.com.ar
2 Cryan, Glenda: Dra. en Psicología, UBA. Ayudante de Primera de la Cátedra I de Psicología Evolutiva II: Adolescencia. Investigadora de
apoyo en el Proyecto UBACYT 2004-2007 P069 y 2008-2010 P049. E-mail: gcryan@psi.uba.ar
Resumen
Uno de los principales objetivos del Proyecto UBACyT
P049 2008-2010 es realizar la investigación de las funciones
parentales de los padres y/o adultos responsables
de adolescentes con conductas antisociales y autodestructivas.
Esto implica realizar un diagnóstico que
incluya el aspecto sintomatológico y el estructural de la
personalidad de estos adultos así como también su capacidad
de cambio psíquico a través del análisis de
proceso y de resultados de los Grupos de Terapia Focalizada
para Padres- GTFP que se realizan en forma
paralela a los grupos de adolescentes.
En este trabajo se focaliza en el diagnóstico de la organización
de la personalidad de los padres de adolescentes
violentos con diagnóstico de Trastorno Negativista
Desafiante y Trastorno Disocial. Para ello se aplicó el
Inventario de Organización de la Personalidad- IPO
(Clarkin, J.; Foelsch, P. y Kernberg, O., 2001; Adaptación
argentina: Quiroga, 2003) a una muestra de 60
padres (52 madres y 8 padres) de adolescentes tempranos
violentos.
Los resultados preliminares muestran que la mayoría de
los padres presentan puntajes superiores al punto de
corte establecido en la población no clínica en las tres
escalas primarias del IPO (Defensas Primitivas, Difusión
de Identidad y Prueba de Realidad).
Palabras clave: Diagnóstico estructural; Trastornos de la Personalidad; Padres de adolescentes violentos; Ambiente familiar
Abstract
One of the main objectives of the UBACyT P049 2008-2010 Project is to carry out the research on the parental
functions of the parents and/or adults who are responsible
for adolescents with antisocial or self-destructive
behaviour. This implies carrying out a diagnosis which
comprises the symptomatologic and structural aspect of
these adults' personality as well as their capacity of psychic
change through process and outcome analysis of
the Focused Therapy Group for Parents -FTGP- which
are done in parallel with the adolescent groups.
This study focuses on the diagnosis of the personality
organization of the parents of violent adolescents who
have been diagnosed with a Oppositional Defiant Disorder
and a Conduct Disorder. The Inventory of Personality
Organization - IPO (Clarkin, J.; Foelsch, P. y Kernberg,
O., 2001; Argentine Adaptation: Quiroga, 2003) was used
with a sample of 60 parents (52 mothers and 8 fathers) of
early violent adolescents.
The preliminary results show that most of the parents
get scores which are higher that the cut-off point established
in the non-clinical population in the first three primary
IPO scales (Primitive Defenses, Identity Diffusion
and Reality Testing).
Key words: Structural diagnosis; Personality Disorders; Parents of violent adolescents; Family environment
1. Introducción
En el Programa de Psicología Clínica para Adolescentes,
Sede Regional Sur, UBA (Directora: Prof. Dra. Susana E.
Quiroga) se asisten a adolecentes tempranos, medios y
tardíos con conductas antisociales y autodestructivas.
Las características de este tipo de adolescentes y el contexto
psicosocial en el que se desarrollan hacen que los
adolescentes y sus familias estén expuestos a situaciones
de alta vulnerabilidad y riesgo. Estas características
incluyen reiterados traumas infantiles, desamparo psíquico
y físico, migraciones, cambios de estructura familiar,
desaparición o muerte dudosa de los progenitores en un
contexto de delincuencia, consumo y tráfico de drogas,
pudiendo ser víctimas de abuso físico y sexual (Quiroga
y Cryan, 2004, 2005 b; Quiroga, Emborg, González, Pérez
Caputo, y Fernández, 2002; Quiroga, Nievas, Domínguez,
González, Emborg, et.al, 2003, Quiroga, Nievas, Maceira,
González y Dominguez, 2005).
A partir de los resultados obtenidos en los sucesivos
estudios epidemiológicos (Quiroga y Cryan, 2004, 2005
b, c), se realizó un replanteo del abordaje de esta población
tanto en el ámbito de la evaluación como en el del
tratamiento (Quiroga y Levy, 2000, Quiroga, Emborg,
Fernández, et.al., 2002, Quiroga, Piccini, et.al, 2003,
Quiroga, Nievas, et.al, 2003), lo cual implicó la incorporación
de nuevas técnicas (Quiroga y Cryan, 2004, 2008
c), entre las que se incluye el dispositivo Grupos de Terapia
Focalizada-GTF.
El dispositivo diagnóstico-terapéutico Grupos de Terapia
Focalizada- GTF (Quiroga, Paradiso, Cryan, et.al.,
2003, 2004, 2006) es previo al inicio de un Grupo de
Terapia de Largo Plazo- GTLP. Su creación en el año
1998 surgió a partir de la detección de uno de los momentos
de alto riesgo de deserción: el inicio del tratamiento.
Esto se debe fundamentalmente a las dificultades
de estos pacientes y sus familias para establecer
vínculos estables, asumir las funciones parentales y
desconocer las consecuencias futuras de sus patologías
(Quiroga, González, Pérez Caputo, 2003, 2004).
El desarrollo de los Grupos de Terapia Focalizada- GTF se enmarca dentro de tres programaciones UBACyT. En
el Proyecto UBACyT 2001-2003 P056: "Detección del
Patrón de Interacción Familiar-grupal y Prevención de
Conducta Antisocial y Autodestructiva en Adolescentes" el acento se focalizó en la creación y desarrollo del dispositivo
GTF, con objetivos y técnicas predeterminadas
que permitiera profundizar el diagnóstico familiar y grupal
del adolescente y su familia, y con ello, detectar el
patrón de interacción familiar-grupal de los adolescentes
y sus padres. En el segundo proyecto UBACyT
2004-2007 P069: "Análisis de Proceso y de Resultados
de Terapia Grupal Focalizada de Corto Plazo para Adolescentes
con Conducta Antisocial y Autodestructiva",
uno de los objetivos principales consistió en determinar
la eficacia terapéutica de este dispositivo GTF para adolescentes
a través de la realización de análisis de resultados
y de proceso terapéutico (Quiroga y Cryan, 2005b,
2006, 2007c, 2007 d, 2008 a, 2008 c; Quiroga, Paradiso,
Cryan, et.al., 2003, 2004, 2006).
En el proyecto actual UBACyT P049: "Análisis de Proceso
y de Resultados de Terapia Grupal Focalizada de
Corto Plazo para Adolescentes con Conducta Antisocial
y Autodestructiva y sus Padres" nos propusimos apuntar
específicamente a la investigación de las funciones
parentales, a través del análisis de proceso y de resultados
de los Grupos de Terapia Focalizada para Padres-
GTFP, que se realizan en forma paralela a los grupos
de adolescentes con conductas antisociales y autodestructivas.
En este punto, es interesante considerar que en el dispositivo
GTFP una de las primeras dificultades es la
conformación de los grupos, ya que la misma se realiza
de acuerdo al diagnóstico de sus hijos. En el caso de los
adolescentes violentos, a partir del diagnóstico de Trastorno
Negativista Desafiante y Trastorno Disocial se
conforman los grupos paralelos de padres. Desde el
punto de vista del DSMIV se plantea que el patrón familiar
de estos adolescentes incluye trastornos psicopatológicos
severos, tales como Trastorno Antisocial de Personalidad,
depresiones graves, tendencia a la dependencia
del alcohol, trastornos del estado de animo y/o esquizofrenia.
Es por elllo, que consideramos de fundamental
importancia profundizar en el diagnóstico estructural de
los padres para poder delimitar las intervenciones adecuadas
y prevenir o disminuir la futura aparición de trastornos
más graves de sus hijos.
En este trabajo se pondrá el acento en el análisis estructural
de la personalidad de los padres de estos adolescentes.
Previo a ello, y con el objeto de lograr una
comprensión más integral del problema, se presentará en forma breve la caracterización psicodinámica de los
pacientes y su ambiente familiar.
En segundo lugar, se explicará la importancia de realizar
un diagnóstico integral de los padres anterior al comienzo
de los grupos GTFP, focalizando especialemente
en los resultados obtenidos en el Inventario de
Organización de la Personalidad- IPO, desarrollado por
el equipo de investigación del Personality Disorders
Institute perteneciente a la Cornell University de Nueva
York, cuyo Director es el psiquiatra y psicoanalista Otto
Kernberg, MD, especialista en el estudio de los Trastornos
Borderline de la Personalidad desde hace más de
50 años. Por tal razón se desarrollará el marco conceptual
en el que se apoyó el autor y su equipo de trabajo
para realizar el diagnóstico estructural mediante el Inventario
de Organización de la Personalidad- IPO.
Por último, se incluirá la metodología de este estudio, incluyendo
la muestra de padres de adolescentes violentos
conformada, a la cual se le aplicó el Inventario de Organización
de la Personalidad- IPO (adaptado y validado al
castellano), el procedimiento, los resultados obtenidos,
las conclusiones y la discusión de las mismas.
2- Caracterización psicodinámica de los adolescentes violentos y su ambiente familiar
En este apartado se presentarán los desarrollos más
importantes acerca de la caracterización psicodinámica
de los adolescentes violentos y su ambiente familiar.
Dado que a partir del diagnóstico de los adolescentes
se conforman los grupos paralelos de padres, resulta
importante considerar las principales características de
este tipo de adolescentes y de su ambiente familiar.
En principio y en el marco de los dos primeros Proyectos
UBACyT acerca de este dispositivo, Quiroga y Cryan
(2004, 2005 b, 2007 c, d, 2008 c) afirman que los adolescentes
violentos se caracterizan, desde el punto de
vista intersubjetivo, ya sea por un déficit en los vínculos,
puesto de manifiesto en apatía, abulia y/o desinterés
por el otro (Kaës, 1988), o por la predominancia de vínculos
de odio (Kernberg, 1989), manifestados en el rechazo
sistemático y descalificación hacia la persona del
terapeuta y de sus pares en el grupo. Desde el punto de
vista intrapsíquico, se observa un déficit en la construcción
de la trama representacional por la intensidad y la
cualidad de situaciones vitales traumáticas acaecidas
en la infancia y en la realidad familiar actual.
En relación con la historia de desarrollo de estos pacientes,
Kernberg, P., Weiner y Bardenstein (2000) advierten
que la misma suele contener indicadores de alto
riesgo (abuso sexual, físico, verbal y emocional, negligencia
y/o amenaza de abandono de las figuras parentales)
que influyen en el desarrollo de un futuro Trastorno
Antisocial de la Personalidad. En esta línea, resulta
interesante considerar la noción de apuntalamiento que
plantea Kaës (1976, 1988), la cual es entendida como
un concepto múltiple ya que proviene de la función paterna
y materna así como también del grupo y de la
cultura. Esta noción de apuntalamiento se ha desestructurado
en esta población adolescente. Por lo tanto, en
este punto se hace necesario diferenciar la realidad
como potencialmente traumatogénica de la noción de
trauma como injuria psíquica que puede producirse o no
frente a los eventos fácticos externos de carácter disruptivo
(Benyakar, 2003) La reiteración de situaciones
amenazantes y disruptivas trae aparejado lo que se conoce
como trauma acumulativo (Khan, 1963) o vivenciar
traumático que produce una limitación de la capacidad
elaborativa del psiquismo y un desmantelamiento
de la subjetividad.
Los desarrollos postfreudianos apuntan a definir a la
violencia como producto de un entorno social y de un
ambiente familiar poco favorable, en el cual la misma
tiende a perpetuarse transgeneracionalmente. En la línea
de la escuela inglesa de psicoanálisis, se destacan
los aportes de Winnicott y Bowlby quienes coinciden en
considerar los vínculos tempranos como fundamentales
en los primeros momentos de la vida. En este punto,
Winnicott (1990) realiza desarrollos de gran importancia
en la conceptualización de la violencia, a la que define
como producto de un contexto desfavorable y de un ambiente
familiar poco facilitador. El autor recurre al concepto
de deprivación para explicar lo que denomina tendencia
antisocial, la cual lleva a cometer actos delictivos en
el hogar o en un ámbito más amplio, a través de dos
orientaciones. La primera orientación es el robo, en la
cual el niño busca algo en alguna parte y, al no encontrarlo,
lo busca por otro lado si aún tiene esperanzas de
hallarlo. La segunda orientación es la destructividad, en
la cual el niño busca el grado de estabilidad ambiental
capaz de resistir la tensión provocada por su conducta
impulsiva, es decir, que busca un suministro ambiental
perdido, una actitud humana en la que el individuo pueda
confiar y que, por ende, lo deje en libertad para moverse,
actuar y entusiasmarse. Por su parte, Bowlby
(1989) postula la existencia de un ciclo intergeneracional
de violencia y maltrato que se perpetúa transgeneracionalmente.
Este ciclo describe el modo por el cual la
violencia paterna engendra violencia en los hijos, en un
ciclo espiralado que tiende a perpetuar el patrón de
adaptación de una generación a la siguiente. De esta
manera, un niño maltratado se convierte en una persona
que maltrata y hostiga agresivamente sin motivo
evidente, incluso al adulto con el cual comienza a establecer
un vínculo de apego.
Uno de los autores contemporáneos más importantes
en esta área es Fonagy (1997), quien a partir de la Teoría
del Apego (Bowlby, 1973) desarrolló el concepto de Función Reflexiva, sobre la base de la Entrevista de
Apego en el Adulto- AAI, elaborada por George, Kaplan y
Main (1985) en la Universidad de California at Berkeley.
La Función Reflexiva es definida como la capacidad de
darse cuenta de que tanto uno mismo como el otro tienen
pensamientos, sentimientos, creencias y deseos
que le son propios, otorgan sentido a la experiencia interpersonal
y permiten atribuir significado y anticipar las
acciones de los demás. Para el autor, la adquisición de
la Función Reflexiva tiene lugar en el proceso del desarrollo
temprano. En este punto, sostiene que lo más importante
para el desarrollo de una organización cohesiva
del self es el estado mental del cuidador que capacite al
niño para encontrar en su mente una imagen de si mismo
motivada por creencias, sentimientos e intenciones.
De esta manera, la psicopatología en el adulto se relaciona
con una baja capacidad de reflexión, y ésta se
hace aún más marcada en cuadros graves como individuos
con antecedentes penales o con un diagnóstico de
personalidad borderline. En este sentido, Fonagy (2000)
considera que la Función Reflexiva y su contexto de
apego son la base de la organización del self y por ello,
entiende que los sujetos con Trastornos de la Personalidad,
siendo infantes tuvieron a menudo cuidadores
que estaban dentro del llamado "espectro borderline" de
los trastornos de personalidad severos (Barach, 1991;
Benjamín y Benjamín, 1994; Shachnow, et.al., 1997) y lo afrontaron rechazando captar los pensamientos de
sus figuras de apego, evitando así tener que pensar
sobre los deseos de sus cuidadores de hacerles daño.
3- Importancia del diagnostico estructural de los padres de adolescentes violentos
Como se desarrolló en el punto anterior, se ha demostrado
la influencia que el ambiente familiar ejerce en la
aparición y perpetuación transgeneracional de la violencia.
Esta influencia permite vislumbrar la importancia de
realizar un diagnóstico estructural de los padres de los
adolescentes violentos con el objetivo de detectar la
existencia de patologías y/o de Trastornos de la Personalidad.
Para realizar la clasificación y el diagnóstico de Trastornos
de la Personalidad existen diversos marcos conceptuales.
Uno de ellos es la clasificación descriptiva y ateórica
del DSMIV que permitiría realizar un diagnóstico de
estos padres. Los mismos, de acuerdo a los criterios
diagnósticos que se presentan en este manual, presentarían
en su mayoría Trastornos de la Personalidad correspondientes
al Cluster B, tales como Trastorno Antisocial
de la Personalidad, Trastorno Límite de la Personalidad y
Trastorno Narcisista de la Personalidad. Este punto de
vista y los datos obtenidos utilizando esta clasificación
serán desarrollados en trabajos posteriores.
Otros marcos conceptuales han desarrollado diversas
metodologías de investigación para evaluar este tipo de
trastornos. Entre ellos, se encuentra el abordaje interpersonal
(Benjamin, 1993), el modelo evolutivo (Millon, 1996)
y el modelo cognitivo-conductual (Beck y Freeman,
1990).
En esta investigación el marco conceptual que se ha
elegido para la clasificación y diagnóstico de los Trastornos
de la Personalidad de los padres de los adolescentes
violentos es el modelo psicodinámico de Kernberg
(1984, 1989, 1994, 1996, 2003). En este marco teórico,
los Trastornos de la Personalidad son definidos como la
confluencia de varios factores que incluyen una base
neurobiológicamente determinada (por ejemplo, el temperamento
y la agresión) y una serie de factores contextuales
(traumas tempranos, desamparo y abuso físico
y/o sexual). En este sentido, Kernberg (1984) propone
realizar un diagnóstico estructural de la personalidad al
considerar que el mismo puede enriquecer notablemente
la agudeza, precisión y exactitud del diagnóstico diferencial
y añadir elementos importantes a las consideraciones
terapéuticas y de pronóstico de cada caso
individual.
La teoría de la personalidad de Kernberg (1979) se
basa en la metapsicología freudiana y toma aportes de
autores postfreudianos. Con respecto a la primera, toma
el concepto de estructura mental de Freud (1924e) proveniente
de la segunda tópica, que integra la segunda
teoría pulsional: Eros- Pulsión de muerte (Freud, 1920g)
y al psiquismo dividido en tres instancias: yo, ello y superyo
(Freud, 1923b). Con respecto a las escuelas prosfreudianas
toma de la Psicología del Yo, el concepto de
yo de Hartmann (1956) y Rapaport (1958); de la Escuela
Inglesa, la teoría de las relaciones objetales (Klein,
1952) y de la Escuela Francesa, los aportes más recientes
como el concepto del vacío representacional temprano que daría origen al pensamiento operatorio de
Marty (1992). Asimismo, desarrolla temas sobre la motivación en cuya base están los afectos y las pulsiones
primarias Eros- Pulsión de muerte (Kernberg, 1979).
El autor plantea que el enfoque estructural del diagnóstico
implica evaluar al paciente como un sujeto en el
cual cobra importancia su vida interna y lo enfoca desde
las relaciones objetales, del concepto de sí mismo y el
de los otros significativos. Propone como primer paso,
realizar la investigación inicial de los síntomas que trae
el paciente a tratamiento, lo cual incluye su vida social e
interpersonal, sus vínculos con la familia y el trabajo, su
vida sexual, y sus interacciones en las áreas de recreación,
cultura, política, religión y otros intereses comunitarios
interpersonales.
En este enfoque estructural del diagnóstico, se consideran
tres organizaciones de la personalidad: neurótica,
borderline y psicótica determinadas a partir del comportamiento
de tres escalas primarias: Difusión de Identidad,
Defensas Primitivas y Prueba de Realidad (las mismas
serán descriptas en el próximo apartado).
En líneas generales, Kernberg (1984) define a la organización
borderline de la personalidad como una estructura
intrapsíquica patológica estable que difiere de la organización
neurótica en cuanto a la naturaleza de los
conflictos intrapsíquicos (temas preedípicos primitivos
teñidos de agresión) y en cuanto a las defensas que
soportan estos conflictos que no están completamente
reprimidos y se expresan en estados yoicos mutuamente
separados por la disociación primitiva.
Esto implica que en este tipo de organización borderline
si bien hay una diferenciación de las representaciones
del sí mismo y las del objeto al igual que en la organización
neurótica, se presenta lo que el autor denominó Difusión de identidad (aspectos contradictorios del sí mismo y de los demás pobremente integrados y disociados)
al igual que en la organización psicótica. La organización
borderline se diferencia de las estructuras psicóticas
porque en estas últimas está presente una regresión
a la fusión con el objeto, una falta de diferenciación entre
las representaciones del sí mismo y de los objetos así como del espacio interior y exterior; asimismo se diferencia
de las estructuras neuróticas en las cuales las
imágenes "buenas" y "malas" del sí mismo y de los otros
están integradas. Por otra parte, en la organización borderline,
la continuidad temporal se pierde y los pacientes
tienen poca capacidad para una evaluación realista
de los demás, fracasan para lograr una empatía real,
sus relaciones con los otros son caóticas o huecas y las
relaciones íntimas están por lo general contaminadas por su típica condensación de los conflictos genitales y
pregenitales.
Con respecto a los Mecanismos de Defensa, las estructuras
borderline y psicótica se caracterizan por una predominancia
de operaciones defensivas primitivas, en
especial el mecanismo de escisión, a diferencia de la
organización neurótica, en las que predominan la represión
y otras operaciones defensivas de desarrollo psíquico
más complejo.
Con respecto a la Prueba de Realidad, la misma está conservada tanto en la organización neurótica como en
la borderline en contraste con las estructuras de personalidad
psicótica.
Esta breve descripción muestra que el síndrome de difusión
de identidad y la predominancia de las operaciones
defensivas primitivas permiten una diferenciación
estructural entre los trastornos borderline y los neuróticos
mientras que la prueba de realidad permite la diferenciación
de la organización borderline de la organización
psicótica.
Para realizar el diagnóstico estructural de la organización
de la personalidad, Kernberg (1984) diseñó una técnica
que llamó Entrevista Estructural, realizada a través de
sucesivos pasos que le permite evaluar las respuestas
del paciente y con ello diferenciar las estructuras neurótica,
borderline y psicótica así como también evaluar si
existen síndromes cerebrales orgánicos (Kerberg, 1984).
Esta entrevista se grafica en lo que el autor ha denominado Ciclo de síntomas de anclaje. Asimismo, la Entrevista
Estructural le permite obtener información sobre las implicancias
pronósticas y terapéuticas del paciente, sus motivaciones,
su capacidad de autorreflexión, su potencial
de pasaje al acto o acting out", su posibilidad de descompensación
psicótica y la posible colaboración en un futuro
tratamiento psicoterapéutico.
Para sistematizar estadísticamente la Entrevista Estructural de carácter clínico (paciente-terapeuta), el autor y
su equipo desarrollaron a lo largo de más de una década
el Inventario de Organización de la Personalidad-
IPO (Clarkin, Kernberg y Foelsch, 2001) que será descripto
en el próximo apartado.
4. Inventario de Organización de la Personalidad- IPO para realizar diagnóstico estructural
El Inventario de Organización de la Personalidad- IPO fue desarrollado a través de diferentes versiones. La última versión (Clarkin, J.; Foelsch, P. y Kernberg, O.,
2001-USA) fue traducida y adaptada por Quiroga (2003).
La traducción y adaptación al castellano así como las
propiedades psicométricas se realizaron por medio de
una beca estímulo de la alumna Maia Domínguez en el
marco del Proyecto P056 (Directora: Dra. Susana E.
Quiroga).
Este instrumento comprende 83 ítemes con una escala
Lickert de 5 opciones de respuesta y se evalúa a través
de percentiles. Su objetivo es evaluar la organización
estructural básica de la personalidad subyacente a la
sintomatología. Consta de cinco constructos que se basan
en la teoría psicoanalítica: tres escalas primarias: Defensas Primitivas, Difusión de Identidad y Prueba de
Realidad, y dos escalas cualitativas que evalúan Valores
Morales y Agresión y que permiten realizar un diagnóstico
estructural diferenciado en las tres organizaciones
descriptas por Kernberg (1984): neurótica,
borderline y psicótica. A continuación se describirán las
escalas primarias y cualitativas de este inventario:
Escalas primarias
1) Defensas Primitivas: el uso de defensas primitivas
centradas básicamente en el mecanismo de escisión
del yo implica un mecanismo de proyección primitiva e
incluye otras defensas como idealización primitiva del
objeto, negación, omnipotencia y desvalorización del
objeto. A continuación se describen estas defensas primitivas:
Escisión: es la división del sí mismo y de los objetos en "buenos o malos", lo cual da lugar a reversiones súbitas
de los afectos y la cognición acera de sí mismo y de los
objetos
Idealización primitiva: consiste en la tendencia a ver los
objetos como enteramente buenos, sin tolerar cualquier
imperfección del mismo. Su contraparte es la desvalorización
de los otros o percepción del objeto como persecutorio
o peligroso.
Formas tempranas de proyección o identificación proyectiva:
es un mecanismo neurológico y psicológico
constitutivo y arcaico, por medio del cual el sujeto expulsa
de sí y localiza en el otro, persona o cosa, cualidades,
sentimientos, deseos u "objetos" que no reconoce
o que rechaza de sí mismo.
Negación: es entendida como mecanismo de desmentida
o desestima de percepciones, pensamientos opuestos
y sentimiento de sí y de los otros sin producir conflicto
psíquico, ya que se mantiene la proyección como
mecanismo sustentador.
Omnipotencia y desvalorización: derivan de la identificación con el yo-ideal omnipotente, grandioso e infatuado
que se relaciona con representaciones desvalorizadas
de los otros e incluye la introyección de aspectos
desvalorizados de sí en el otro.
2) Difusión de Identidad: se define como: 1- una falta
de integración del yo y del sentimiento de sí, con una
percepción y comprensión errónea y contradictoria de
los otros; 2- experiencia subjetiva de vacío crónico que
se muestra como desinterés, aburrimiento y desgano;
3- autoevaluación incorrecta o ausente; 4- dificultad
para comunicar sentimientos, pensamientos y relaciones
con los otros por lo que se dificulta la constitución
de un vínculo empático con el otro.
3) Prueba de Realidad: es la capacidad para diferenciar
el yo del no yo, los estímulos internos de los externos
y la discriminación y evaluación de los afectos, los comportamientos y el contenido del pensamiento propio
en términos de las normas consensuales. Esta prueba de
realidad está conservada tanto en las organizaciones
neuróticas como borderline en contraste con las psicóticas
donde la misma está perdida. Hay que diferenciarla
de la experiencia subjetiva de sentimientos extraños que
puede estar presente en cualquier patología neurótica y
de la alteración de la relación con la realidad en donde la
evaluación de la realidad es correcta pero el comportamiento
frente a ella es inapropiado.
Escalas Cualitativas
4) Agresión: es la tendencia que se actualiza en conductas
reales o fantasmáticas dirigidas hacia el otro ya
sea para destruirlo, dañarlo, contrariarlo, humillarlo, etc.
Adopta modalidades diferentes según la acción sea motriz
y violenta o simbólica, por ejemplo a través de la
palabra que puede ir desde el insulto más primitivo a la
ironía más sofisticada. Actúa tempranamente en el desarrollo
del sujeto imbricada con la sexualidad. El estudio
de este constructo ha culminado en el intento de
buscar un sustrato pulsional único definido en el concepto
de pulsión de muerte.
5) Valores Morales: constituye un constructo que corresponde
al superyó de la teoría psicoanalítica. Esta
escala tiene por objetivo evaluar el grado de integración
del superyó, variable que va desde el extremo de la internalización
de figuras parentales protectoras, hasta el
extremo opuesto en el cual el superyó posee cararacterísticas
primitivas, severas y persecutorias.
4. Análisis de proceso y de resultados en Grupos de Terapia Focalizada para adolecentes con conducta antisocial y autodestructiva y sus padres
4.1 Objetivos
Objetivo General del Proyecto UBACyT P049
Uno de los objetivos generales del Proyecto UBACyT
P049 es incorporar el análisis de resultados y de proceso
terapéutico en el dispositivo Grupo de Terapia Focalizada
para Padres-GTFP para evaluar el cambio psíquico
(Análisis de Resultados) y la manera en que dicho
cambio se produce (Análisis de Proceso)
Objetivo del Presente Trabajo
Investigar el tipo de organización de personalidad predominante
en los padres de adolescentes tempranos
violentos con diagnóstico de Trastorno Negativista Desafiante
y Trastorno Disocial
4.2 Metodología
4.2.1. Muestra: 60 padres de adolescentes tempranos
con Trastorno Negativista Desafiante y/o Trastorno Disocial
(52 madres y 8 padres). En esta muestra general,
se pudo determinar que sólo en 5 casos concurrieron
ambos progenitores, 47 madres y 3 padres concurrieron
como únicos adultos responsables.
4.2.2 Características de la Muestra: Las edades de
las madres oscilaron entre 32 y 52 años mientras que
las de los padres oscilaron entre 35 y 50 años. Con respecto
a la constitución familiar, los adultos que conformaron
la muestra pertenecían a un modelo de familiar
nuclear sólo en el 18,3 % (N=11). El resto se distribuyó en familias de tipo monoparental en un 46.6% (N=28),
ensambladas o reconstituidas en un 20% (N= 12) y extensas
en un 15% (N=9). Asimismo, se detectó que el
66.6% (N=40) de estas familias estaban constituidas
por más de 5 integrantes.
4.2.3 Procedimiento
Los adolescentes y los padres consultantes al Programa
de Psicología Clínica para Adolescentes fueron evaluados
por profesionales de la Unidad de Admisión a
través de un proceso diagnóstico. El mismo incluyó una
entrevista clínica semidirigida a padres, una entrevista
abierta al adolescente y la administración de cuestionarios
objetivos específicos. Con respecto a los padres,
los cuestionarios que se administraron fueron:
Symptom Check List- SCL-90-R (Derogatis, 1977; Adaptación
argentina: Casullo, M.M., 1999)
Inventario de Depresión de Beck- BDI (Beck, A., 1972;
Adaptación argentina: Quiroga, S.E., 1998)
Inventario de Ansiedad- STAI-EyR (Spielberger H., et
al., 1968; Adaptación argentina: Figueroa N., 1983)
Toronto Alexithymia Scale- TAS (Taylor,G., 1984; Adaptación
argentina: Sivak, R. y Casullo, M.M, 1992)
Inventario de Organización de la Personalidad- IPO
(Clarkin, J.; Foelsch, P. y Kernberg, O., 2001-USA; Traducción
y Adaptación argentina: Quiroga, S., 2003) que
será presentado en este trabajo.
Una vez realizado el Proceso Diagnóstico, se realizó la
firma del Consentimiento Informado de los padres y/o
adultos responsables a cargo de los adolescentes, debido
a que los mismos son menores de edad. Asimismo
se les informó sobre las características del tratamiento y
de la importancia de realizar el mismo. Esto se debe a
que una de las principales dificultades que se presenta
en el proceso de admisión (además de la falta de conciencia
de enfermedad del sujeto y la implicancia de la
familia en el mismo) es que los pacientes son derivados
en su mayoría por escuelas, juzgados e instituciones de
acción social (Quiroga y Cryan, 2007 c, 2008 c).
En el caso de los adolescentes que cumplían con los
criterios diagnósticos especificados en el DSMIV para
Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno Disocial y
que sus padres acordaban con las normas explicitadas,
fueron incluidos en la Unidad de Violencia del Programa
en grupos paralelos de adolescentes y padres.
4.2.3 Instrumento
El instrumento que se presenta en este trabajo es el Inventario
de Organización de la Personalidad- IPO que
fue desarrollado a través de diferentes versiones. La última
versión (Clarkin, J.; Foelsch, P. y Kernberg, O., 2001-
USA) fue traducida y adaptada por Quiroga (2003).
La adaptación del Inventario IPO2001 a la modalidad
lingüística rioplatense se llevó a cabo por medio de la evaluación de jueces expertos y de jueces pares independientes.
El instrumento fue aplicado a una muestra
no clínica (n=913) procedente de Buenos Aires (n=220),
Córdoba (N=326), San Luis (N=196) y Montevideo
(N=171). La muestra fue de personas adultas y adolescentes
tardíos (de 18 a 63 años de edad), pertenecientes
a clase media o media baja (pequeños comerciantes,
amas de casa, etc.).
Para realizar los estudios de confiabilidad y validez y determinar
las propiedades psicométricas del instrumento,
se excluyó la muestra uruguaya y los cuestionarios que
presentaron fallas en su administración, quedando de
esta manera constituida por un total de 724 sujetos. Los
diferentes análisis estadísticos realizados demostraron la
confiabilidad y la validez de este instrumento y permitieron
conformar los baremos regionales para que el mismo
sea utilizado en cualquier área de la salud mental (Quiroga,
Varela, Domínguez, Barros, Galain y Caporale, 2004;
Quiroga, Varela, Domínguez y Galain, 2004; Quiroga y
Domínguez, 2004; Quiroga, Varela y Domínguez, 2004).
En la población no clínica, a partir de la consideración del
percentil 50 se establecieron puntos de corte que permiten
detectar aquellos sujetos que presentan puntajes superiores
en las escalas estudiadas, lo cual remite a patologías
no neuróticas. Los puntos de corte establecidos
fueron: Defensas Primitivas (15), Difusión de Identidad
(36), Prueba de Realidad (18), Agresión (18) y Valores
Morales (15).
5. Resultados preliminares
A continuación se presentarán los resultados preliminares
de las tres escalas primarias y de las dos escalas
cualitativas en la muestra clínica conformada. Los mismos
fueron obtenidos a partir de considerar la frecuencia
y el porcentaje de padres de adolescentes violentos
que presentaban puntajes superiores al punto de corte
establecido para cada una de las escalas en la población
normal. En futuros trabajos se mostrará un análisis
más detallado en el que se evalúe en forma individual el
tipo de organización predominante y el análisis estadístico
realizado.
a- Defensas Primitivas: el 91.7 % (N=55) de los padres
presentó puntajes superiores al punto de corte establecido
en la población no clínica (15)
b- Difusión de Identidad: eI 60% (N=36) de los padres
presentó puntajes superiores al punto de corte establecido
en la población no clínica (36).
c- Prueba de Realidad: el 80% (N=48) de los padres
presentó puntajes superiores al punto de corte establecido
en la población no clínica 18).
d- Agresión: el 75% (N=45) de los padres presentó puntajes superiores al punto de corte establecido en la
población no clínica (18)
e- Valores Morales: el 86.7 % (N=52) de los padres
presentó puntajes superiores al punto de corte establecido
en la población no clínica (15)
Considerando los porcentajes de padres que presentan puntajes más altos (aquellos ubicados por encima del percentil 75) encontramos los siguientes porcentajes que demostrarían la existencia de Trastornos de la Personalidad severos: el 21.7% en Defensas Primitivas, el 16.6% en Difusión de Identidad y el 10% en Prueba de Realidad.
En principio, estos resultados preliminares permiten apreciar que los padres de los adolescentes violentos presentan Trastornos de la Personalidad debido a que en las tres escalas primarias del Inventario más de la mitad de la muestra registró puntajes superiores a los puntos de corte establecidos en la población no clínica. Estos datos se corresponden con la observación clínica-terapéutica de los profesionales a cargo de los grupos de padres, quienes suelen detectar la predominancia de padres con organización borderline y psicótica de la pesonalidad, razón por la cual se ven imposibilitados de utilizar técnicas psicoanalíticas clásicas debiendo recurrir a técnicas específicas de intervención grupal.
6. Conclusiones y discusión
Los desarrollos teóricos presentados en este trabajo
permiten afirmar que el ambiente familiar y el contexto
psicosocial influyen de manera determinante en la aparición
y perpetuación transgeneracional de la violencia.
En este sentido, la estructura de personalidad de los
padres se vincula en forma directa con la etiología de
las conductas antisociales y autodestructivas. Es por
ello que consideramos necesario destacar la importancia
que adquiere la realización de un diagnóstico no
sólo síntomático sino también estructural de los padres
de los adolescentes violentos con el objetivo de detectar
la predominancia de una organización borderline o psicótica
de la personalidad.
Los resultados preliminares obtenidos con la administración
del Inventario de la Organización de la Personalidad-
IPO (Defensas Primitivas: 91.7%; Difusión de Identidad: 60%; Prueba de Realidad: 80%; Agresión:
75% y Valores Morales: 86.7%), nos muestran el alto
porcentaje de padres con Trastornos de la Personalidad.
Estos datos nos llevan a considerar la importancia
que adquiere la inclusión del tratamiento psicoterapéutico
de la familia junto con el abordaje terapéutico de los
adolescentes violentos. Además de los resultados obtenidos
con la administración del IPO, en el estudio de las
historias clínicas se encontró un altísimo porcentaje de
abuso de alcohol y drogas en el padre y/o la madre y de
depresión clínica materna. Estas manifestaciones patológicas
correspondientes al ámbito de las patologías
narcisistas, es coincidente con la imposibilidad de diálogo,
la carencia de registro de las problemáticas de sus
hijos, el abandono real o emocional de los mismos y la
consiguiente desvinculación afectiva.
Con respecto al dispositivo GTF, en el Programa de Psicología
Clínica para Adolescentes, en un primer momento,
los grupos paralelos de padres tenían como objetivo
informar, contener y orientar acerca de los trastornos que
presentaban sus hijos con conductas antisociales y autodestructivas.
Estos grupos fueron denominados Grupos
de Orientación a Padres- GOP (Quiroga, Paradiso, Cryan,
et.al., 2003, 2004, 2006; Quiroga, Paradiso, Cryan y Auguste,
2004; Quiroga, Paradiso, Pérez Caputo, Cryan y
Domínguez, 2006; Quiroga, Paradiso, Cryan y Perez
Caputo, 2007). Sin embargo, a partir de la detección clínica
de patologías y Trastornos severos de Personalidad
de los padres (según el IPO aplicado a la muestra) así como de los resultados obtenidos en los diferentes cuestionarios
administrados, se decidió cambiar la técnica de
orientación (GOP) por una técnica de abordaje psicoterapéutico
de orientación psicodinámica focalizada: Grupo
de Terapia Focalizada para Padres- GTFP. Esto permitió sistematizar dicho abordaje terapéutico a través del planteamiento
de objetivos y técnicas específicas para padres
de adolescentes violentos con Trastornos de Personalidad.
Los objetivos específicos incluidos en el Proyecto P049
para los grupos GTFP son los siguientes: a) comprender
el motivo de consulta o "conciencia de enfermedad" de sus hijos, b) describir y comprender la composición
familiar actual, c) trabajar la implicancia de los padres
en la problemática de sus hijos, d) establecer algún tipo
de conexión entre la trama vincular familiar y la problemática
del adolescente, e) detectar el desempeño de
roles en la historia familiar, f) comprender el funcionamiento
grupal en la transferencia y en la historia familiar
que incluye la variable transgeneracional, g) detectar
modos de vinculación familia-medio circundante que
comprende la familia extensa, la escuela y el trabajo, h)
trabajar la relación del síntoma del hijo dentro de la dinámica
familiar.
Estos objetivos y el desarrollo de los mismos a través de
técnicas específicas permitirá realizar el análisis de resultados
y de proceso terapéutico, y con ello, evaluar la
eficacia terapéutica del grupo paralelo de padres.
En este trabajo en el que se presentaron resultados
diagnósticos preliminares se pudo observar el alto porcentaje
de padres que presentan puntajes superiores a
la población no clínica, lo cual nos lleva a considerar
necesario la continuación del estudio y la profundización
tanto de la estructura de personalidad de los padres
como de los trastornos psicopatológicos que presentan.
Por otra parte, sería pertinente indagar el
desarrollo de la díada vincular temprana en este grupo
poblacional en el cual se observa una alta vulnerabilidad
psicosocial con predominancia de conductas antisociales
y autodestructivas.
Las autoras agradecen la colaboración de la Lic. Liliana Paradiso, quien ha conducido los Grupos de Terapia Focalizada para Padres- GTFP en el Programa de Psicología Clínica para Adolescentes y ha realizado la recolección de los datos del Inventario de Organización de la Personalidad- IPO.
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Fecha de aceptación: 13 de septiembre de 2009