Resumo

SAAD, EJ; RUSSO, V; KURPIS, M  e  TABARES, AH. Necrosis cutánea asociada a trombocitopenia y trombosis recurrente en paciente trasplantado cardíaco. Rev. argent. dermatol. [online]. 2016, vol.97, n.1, pp.13-24. ISSN 1851-300X.

La necrosis cutánea es una complicación muy poco frecuente y grave, relacionada al tratamiento con warfarina. Su patogenia no es completamente conocida y se debería, a un disbalance entre factores procoagulantes y anticoagulantes, que ocurren al inicio del tratamiento con anti vitamina K. La Trombocitopenia Inducida por Heparina (TIH) y la necrosis por warfarina pueden coexistir, pudiendo actuar como favorecedoras de un estado protrombótico y conducir a gangrena venosa de los miembros o necrosis cutánea. CASO CLÍNICO Hombre de 66 años de edad, trasplantado cardíaco por miocardiopatía dilatada idiopática, quien se presentó con progresión de su enfermedad renal crónica. Se encontraba anti-coagulado con warfarina desde hacía cinco años, por cuadro de Trombosis Venosa Profunda (TVP) en miembro inferior izquierdo. Debido a la ausencia de evidencia de anticoagulación extendida, se decidió suspender la misma y se inició terapia de hemodiálisis trisemanal. Un mes posterior a la suspensión de la anticoagulación, el paciente se presentó con cuadro de TVP extensa de miembro inferior derecho, asociado a un Trombo-Embolismo Pulmonar (TEP) bilateral, teniendo un nivel basal de 74000 plaquetas. Se inició tratamiento anticoagulante con Heparina No Fraccionada (HNF) y warfarina, objetivándose un descenso plaquetario que revirtió tras la suspensión de la HNF, permaneciendo anti-coagulado con warfarina. Veintisiete días después del alta hospitalaria, se re-interna por cuadro de TVP extensa contralateral y hematomas extensos en zona torácica. Tenía un RIN de 4,4 y recuento plaquetario de 35000/uL. Debido a la recurrencia de eventos trombóticos, se inició anticoagulación con HNF que debió ser suspendida a las 48 horas, por progresión de plaquetopenia a 23000/uL. Se intentó reiniciar el tratamiento con HNF, debiéndose suspender nuevamente por el mismo motivo. A los 11 días del ingreso, el paciente desarrolló en región pectoral izquierda una placa necrótica con ampollas hemorrágicas en su interior, rodeada de un halo eritematoso. Ante la sospecha de una necrosis cutánea por warfarina, se suspendió dicha medicación y se efectuó una biopsia cutánea, la que mostró: microangiopatía trombótica con necrosis epidérmica y despegamiento dermo-epidérmico. Los hemocultivos y cultivo de las ampollas fueron negativos. Ante dicho cuadro, se planteó el inicio de tratamiento anticoagulante con fondaparina a bajas dosis, debido a alteración de la función renal, pero el paciente falleció súbitamente durante la sesión de hemodiálisis. DISCUSIÓN El presente caso clínico constituyó un gran desafío diagnóstico y terapéutico. La presencia de trombocitopenia en contexto de uso de HNF, asociado a episodios trombóticos repetitivos, podría sugerir la existencia de TIH. La utilización de warfarina en esta situación, podría favorecer el desarrollo de trombosis cutánea de tejidos de gran contenido adiposo, como en la región mamaria de pacientes obesos, conduciendo a su posterior necrosis.

Palavras-chave : Warfarina; Microangiopatías trombóticas; Piel; Necrosis; Trombocitopenia.