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INTRODUCCIÓN
La esporotricosis es la infección micótica subcutánea más frecuente a nivel mundial con mayor prevalencia en los climas tropicales y subtropicales.1 En el Perú, la más alta incidencia se encuentra en el departamento de Apurímac con 57 casos/año siendo considerada una región endémica; seguida del departamento de Cajamarca con 30 casos/año, Cusco con 4 casos/año y La Libertad con 2 casos/año.2Esta enfermedad es causada por hongos dimorfos ambientales pertenecientes al complejo Sporothrix schenkii, los cuales son adquiridos usualmente por inoculación traumática con elementos contaminados o por zoonosis doméstica.3 Debido a esto se le considera una enfermedad ocupacional al presentarse con mayor frecuencia en campesinos, agricultores, jardineros, entre otras actividades de abrasión cutánea en zonas expuestas como cara y miembros superiores, por lo que la gran mayoría de reportes son de estas localizaciones.4-7
Clínicamente se clasifica como linfo-cutánea (47%), cutánea fija (39%), cutánea diseminada (12%) y extra-cutánea (1%). En la forma cutánea fija las lesiones son placas eritematoescamosas, violácea o placa escamo-verrucosa con bordes bien limitados sin diseminación; sin embargo, en algunos casos, a lo largo de la evolución clínica pueden ir adquiriendo diferentes presentaciones que dificultan el diagnóstico y retrasan el tratamiento correcto.8 La esporotricosis puede ser confundida con enfermedades cutáneas como leishmaniasis, tuberculosis cutánea, enfermedad por arañazo del gato, cromomicosis y otras dependiendo de la presentación clínica.5,9El objetivo es reportar un caso de esporotricosis de presentación atípica, debido a su localización y características de la lesión junto a su diagnóstico tardío más tratamiento inadecuado, con el fin de recalcar la relevancia diagnóstica precoz para evitar los cambios significativos de la presentación clínica de las lesiones antes de administrar una terapia definitiva.10
Reportamos un caso de esporotricosis pediátrico cuya localización y manifestaciones clínicas no son las habituales, siendo el objetivo principal resaltar la importancia del diagnóstico temprano instaurar el tratamiento adecuado, para así evitar las complicaciones y minorizar las secuelas.
CASO CLÍNICO
Paciente femenino de 12 años de edad, soltera, estudiante proveniente de Otuzco, La Libertad. No presentó antecedentes personales, patológicos y epidemiológicos de importancia. Acude a consulta dermatológica con 5 meses de enfermedad que empieza con una lesión nodular tipo picadura en región interescapular, asociado a leve prurito episódico, que no da importancia, dos meses después refiere que la lesión aumentó progresivamente de tamaño, ulcerándose en la región central y cubriéndose de costras superficiales por lo que decide automedicarse con Betametasona, Clotrimazol y Gentamicina en crema durante 10 días, mañana y noche, logrando que las costras remitan. Sin embargo, la lesión se eleva y la paciente decide acudir al centro hospitalario de la localidad, donde diagnostican la lesión como cicatriz queloide, por lo que deciden realizar una primera infiltración con triamcinolona 50mg en ampolla.
Un mes y medio después refiere que la lesión se aplanó ligeramente, pero aumenta de tamaño, observando que empieza nuevamente a ulcerarse por zonas y estas son cubiertas de costras melicéricas , asociándose a dolor y prurito leve. Acude nuevamente al establecimiento de salud de su localidad donde le indican diferentes tratamientos antibióticos orales, comenzando por Dicloxacilina tres veces al día por 10 días, posteriormente con clindamicina tres veces al día por una semana más, asociado a paracetamol y clorfenamina, más clotrimazol tópico mañana y noche por un mes, sin presentar mejoría.
Debido a la ausencia de mejoría decide viajar a la ciudad de Trujillo, en donde acude a consulta dermatológica y al ser evaluada le encuentran 4 placas de base eritematosa de 3x4 cm cubiertas de costras melicéricas, con zona ulcerada en una de las placas, no dolorosas a la palpación, en región interescapular. (Fig.1)
Figura 1: Placas de bordes de aspecto granulomatoso, con costras melicéricas y zona ulcerada en una de las placas en zona interescapular, acompañada de lesiones satélites.
Las hipótesis diagnósticas planteadas fueron esporotricosis cutánea, tuberculosis cutánea y leishmaniasis cutánea; así en base a estas se realizaron exámenes específicos para descartar las que no correspondían.
El cultivo de gérmenes comunes fue positivo para Staphilococcus Aeureus y Candida Sp. La biopsia de piel describió una úlcera epidérmica con infiltrado linfoplasmocitario (figuras 3 y 4), se obtuvo muestra para cultivo en medio de Agar Dextrosa Sabouraud 2% (Fig.2) pero dado que demora aproximadamente 3 semanas en tener los resultados, se inició con tratamiento para esporotricosis cutánea fija granulomatosa, debido a la sospecha diagnóstica.
Figura 3: Superficie epitelial ulcerada con abundante infiltracion inflamatorio (poliformonucleres, linfocitos), linfangiectasias, reacción tipo granulomatosa que compromete epidermis y dermis superficial.
Figura 4: Superficie epitelial ulcerada con abundante infiltracion inflamatorio (poliformonucleres, linfocitos), linfangiectasias, reacción tipo granulomatosa que compromete epidermis y dermis superficial.
El tratamiento se inició con Itraconazol 200mg diario. La paciente retornó después de un mes, refiriendo que por molestias gastrointestinales no pudo adherirse al tratamiento, además por trabajo de los padres no pudo acudir a citas.
La evolución fue estacionaria por la mala adherencia al tratamiento, y el cultivo para esporotricosis fue positivo. Se inició el tratamiento con Yoduro de potasio, iniciando con 5 gotas por 5 días y subiendo 5 gotas cada 5 días, siendo este tratamiento efectivo. (Figs.5 y 6).
DISCUSIÓN
La esporotricosis es la micosis subcutánea más importante en países latinoamericanos como Perú, México, Brasil, Colombia y Venezuela.1 Esta enfermedad es causada por el complejo Sporothrix schenkii comprendido por: Sporothrix albicans, Sporothrix mexicana, Sporothrix globosa, S. schenckii sensu strictu, Sporothrix luriei, y Sporothrix brasiliensis; encontrándose como saprófito en vegetaciones, madera, suelo y desechos orgánicos, por lo que usualmente se adquiere a través de una inoculación traumática asociada a la ocupación.11-12 Además, esta micosis se caracteriza por ser clínicamente polimorfa, siendo la forma linfo-cutánea la mejor caracterizada gracias a su frecuencia a nivel mundial. Por otro lado, la forma cutánea fija puede adquirir una gran variedad de presentaciones clínicas como en el caso presentado.8,10
La ubicación de la lesión en la zona interescapular es infrecuente en la esporotricosis, puesto que su localización usual es en las áreas expuestas del cuerpo como miembros superiores e inferiores, cara y cuello. Esto se ve reflejado en el artículo realizado por Yao y cols. quienes reportaron que en pacientes pediátricos la esporotricosis afectó más comúnmente el área facial, siendo en el 92.2%, Ramírez y Loayza, describen que esta micosis se presenta mayormente en cara, brazos, dedos, piernas y pies.9,13-14
Lo más destacable del caso es el cambio morfológico que sufre la lesión, empeorando con los diversos tratamientos fallidos. La lesión inicial fue de tipo nodular similar a una picadura asociada a prurito que fue evolucionando a placas eritematoescamosas, con lo cual se compara con una lesión típica de Leshmaniasis cutánea. Pérez realizó la descripción de éstas como pápulas ulcerantes extremadamente molestas, que progresan con líquido seroso, aunque la ubicación interescapular también es infrecuente en esta patología.15
Inicialmente, la paciente se auto medicó con Betametasona, Clotrimazol y Gentamicina en crema, lo que generó un cambio en la apariencia de la lesión, la cual se eleva y es confundida con una cicatriz queloide. Esta variación no ha sido reportada anteriormente. Gaviria y Cardona reportan las lesiones queloides en la esporotricosis como cicatrices tras la cura, más no como parte de la evolución del cuadro.4
La lesión fue infiltrada con corticoides, sufriendo otro cambio al convertirse nuevamente una ulceración asociada a costras melicéricas, prurito y dolor que fueron compatibles con una sobreinfección, después fue comprobada mediante cultivo de gérmenes comunes, siendo positivo para S. aureus y Cándida spp. Esto se compara con lo comentado por Salazar y cols. como una de las complicaciones de esta enfermedad.16
El diagnóstico, en este caso fue en primer lugar, por sospecha epidemiológica asociada al descarte de las otras patologías planteadas y en segundo lugar por el resultado histopatológico. Se descartaron los diagnósticos diferenciales de Leishmaniasis y de Tuberculosis cutánea, mediante el examen de frotis para Leishmania y cultivo; ausencia de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) y prueba cutánea de derivado proteico purificado (PPD) de 10mm, siendo todas estas pruebas negativas. Se confirmó el diagnóstico después de tres semanas de la toma de muestra con el cultivo de Agar Dextrosa Saboraud al 2% positivo, el cual es el procedimiento de referencia.16 El tratamiento indicado como prueba terapéutica fue uno de los de elección para esporotricosis, Itraconazol 200mg diario hasta por dos o cuatro semanas después de la resolución clínica; ante la mala adherencia de la menor al tratamiento, se decidió cambiar a yoduro de potasio, solución saturada, 1 g/ml, el cual debe administrarse preferentemente en un vaso de zumo de fruta, leche o agua, o bien tomado con los alimentos sólidos. Tanto en adultos como en niños, la dosis inicial es de 5 gotas tres veces al día, que se aumenta de forma paulatina en una gota por toma, hasta una dosis máxima de 30 ó 40 gotas tres veces al día (según el grado de tolerancia). El tratamiento debe prolongarse al menos hasta un mes después de que las lesiones hayan desaparecido. Si aparecen signos de yodismo, el tratamiento debe interrumpirse temporalmente y reiniciarse varios días después con una dosis menor, esto es similar a lo descrito por Gaviria y Cardona con respecto al tratamiento de elección.4
Podemos concluir que un diagnostico erróneo conlleva a la prescripción de tratamientos inadecuados que generan una evolución desfavorable de la enfermedad con presentaciones atípicas de las lesiones, generando diagnostico tardío produciendo mayores secuelas físicas en el paciente, además de repercusiones psicológicas. Por tanto es necesaria la precisión en los diagnósticos iniciales para así obtener, un mejor resultado y reducir las secuelas en el paciente.
