Trabajo Original

Correlación de la tasa de filtración glomerular medida versus calculada en pacientes obesos

 

BUENAVENTURA-DC¹, MARTÍNEZ-V¹, DURÁN-CE², ESCALANTE-M³, MARTINEZ-MF³, MALDONADO-A³, PACHECO-R³, GUZMÁN-GE⁴.

1Grupo Medicina Interna, Fundación Valle del Lili, Cali (Colombia) - Universidad ICESI, Cali (Colombia)
²Grupo Nefrología, Fundación Valle del Lili, Cali (Colombia) - Universidad ICESI, Cali (Colombia)
3Departamento de Salud Pública y Medicina Comunitaria, Universidad ICESI, Cali, Valle del Cauca, (Colombia)
⁴Grupo Endocrinología, Fundación Valle del Lili, Cali (Colombia) - Universidad ICESI, Cali (Colombia)

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RESUMEN

La obesidad es un problema de salud pública, puede comprometer la función renal. En pacientes obesos, no se ha validado fórmulas para estimación de tasa de filtración glomerular (TFG), debiendo realizar medición por depuración de creatinina en orina de 24 horas. El objetivo fue determinar la correlación entre TFG medida por depuración de creatinina en orina de 24 horas versus la calculada en adultos obesos. Se realizó un estudio transversal, descriptivo. Con coeficiente de Pearson (CP) se determinó correlación entre TFG medida por fórmulas validadas en población general y depuración de creatinina en 24 horas en obesos. Se analizó retrospectivamente información de adultos obesos (ambos sexos), ambulatorios, con medición de TFG por depuración de creatinina en orina de 24 horas, entre enero y diciembre de 2016 y se comparó con la obtenida por fórmulas: Cockcroft-Gault (CCG), Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) y Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKDEPI). Se excluyeron embarazadas, individuos en diálisis, amputados y con recolección inadecuada de la muestra. Fueron analizados 112 pacientes (65 mujeres), con una edad promedio 56.8 años. Tenían obesidad grado I: 84 (75%), II: 20 (18%) y III: 8 (7%). Hubo adecuada correlación entre TFG medida con fórmulas y la determinada por depuración de creatinina en orina de 24 horas, siendo la mayor correlación para CCG con peso ideal (CP= 0.8389) y ajustado a 0.3 (CP= 0.8365), p0.05. En conclusión las fórmulas para cálculo de TFG validadas para población general, pueden usarse en pacientes obesos, dada la alta correlación con la medida por depuración de creatinina de 24 horas.

Palabras clave: Función renal tasa de filtración glomerular TFG obesidad calculadores depuración de creatinina.

ABSTRACT

Obesity is a public health problem, can impair the renal function. There are no validated equations to estímate the glomerular filtration rate (GFR) in patients whit obesity, we use methods like the creatinine depuration in 24 hours urine.
The Objective was to determinate the correlation between the GFR by direct measurement versus by equations in adults with obesity. Transversal, descriptive study was made. With Pearson Coefficient (PC) we determinate in adults with obesity the correlation between GFR measured by creatinine depuration in 24 hours urine versus by validated equations in lean population. Retrospectively we analyzed information about adults with obesity, of both sexes, outpatients, who had took the creatinine depuration in 24 hours urine test between January and December 2016, and then we compared with the GFR calculated by the Cockcroft-Gault (CCG), Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) and Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKDEPI) formulas. We excluded pregnant, amputee, in dialysis patients, and inadequate recollection of the urine sample. We analyzed 112 patients. Mean age 56.8 years, women 65 (58.04%), Grade I: Obesity 84 (75%), II: 20 (18%) and III: 8 (7%). There was an adequate correlation between GFR calculated with the formulas and the measured by the creatinine depuration in 24 hours urine; the best correlation occur in the CCG with ideal weight formula (PC= 0.8389) and adjusted weight formula 0.3 (PC= 0.8365), p0.05. In conclusions the formulas for calculating GFR validated in lean population, can be use in patients with obesity, we demonstrated those have a high correlation with the creatinine depuration in 24 hours urine test.

Keywords: Renal function glomerular filtration rate GFR obesity creatinine clearance calculators.

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INTRODUCCIÓN

La obesidad es un problema de salud pública creciente a nivel mundial, su incidencia se ha triplicado desde 1975 al 2016, encontrando para ese año que el 13% de la población adulta del mundo padecía de esta enfermedad (11% de los hombres y 15% de las mujeres)^0,2) En el continente americano la prevalencia para el año 2015 fue de 28.3%, teniendo a Estados Unidos (33.6%) y México (28.6%) como los países con mayor prevalencia y Colombia la de menor (20.7%). En Europa para ese mismo año la prevalencia fue de 22.9% teniendo Turquía la mayor prevalencia (28.5%) y Francia la menor (15.3%)⁰⁾, por lo que ha llegado a ser considerada una epidemia®⁵) Esta condición por sí misma, mediante mecanismos descritos como la “glomerulopatÍa relacionada con la obesidad”, donde se plantea que la presencia de hiperfiltración glomerular por una vasodilatación marcada de la arteriola aferente posiblemente estimulada por exceso de renina que se produce en el tejido adiposo visceral, lleva a proteinuria lentamente progresiva que precede el daño renal y produce alteración de las nefronas encontrando histopatología con presencia glomeruloesclerosis focal y segmentaria^0-8) además por conllevar al desarrollo de otro tipo de patologías como hipertensión (HTA) y diabetes mellitus (DM), entre otros desenlaces, es causante de enfermedad renal crónica®. Por este motivo, el estudio de la función renal en pacientes obesos se ha convertido en un ítem importante durante la práctica clínica, con dificultades como la infra o supra estimación de esta según los métodos usados para hacerlo®¹⁰)

El grado de función renal de cada individuo es estudiada mediante el cálculo de la tasa de filtración glomerular (TFG)^01,12) Para lograr esta medición se usan marcadores endógenos y exógenos que se filtren libremente por los riñones pero que no sean ni secretadas ni reabsorbidos por estos, además que no presenten unión a proteínas plasmáticas que alteren su capacidad de libre filtrado glomerular. Las sustancias que cumplen estas características y han sido validados como Gold estándar para este cálculo son la inulina, el iohexol, el ácido 51Cretilenediaminetetraacetico (51Cr-EDTA), el 99mTc-dietilenetriamina y el iotalamato(12). Debido a su costo y difícil acceso se usan sólo con fines investigativos^12,13) y ha quedado para la práctica clínica el cálculo de la TFG a partir de fórmulas basadas en la creatinina o la cistatina C⁽¹³⁾, más comúnmente usada la primera. Cuando se requiere una aproximación más cercana a la función renal real se toma la depuración de creatinina en orina de 24 horas que tiene una correlación positiva estadísticamente significativa del 0.96 con el método Gold estándar depuración de inulina⁰⁴)

En los pacientes obesos, especialmente quienes presentan diabetes y/o hipertensión arterial, se requiere el estudio de la función renal para tomar conductas médicas, en lo que respecta al uso de fármacos, sus dosis y capacidad del riñón de depurarlos. Las principales fórmulas encontradas para calcular la depuración de creatinina: Cockcroft-Gault (CCG), CCG ajustada a diferentes pesos (incluyendo peso real, ideal, ajustado a constantes 0.3 y 0.4)⁽¹⁵⁾, Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) y Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKDEPI), tienen gran variabilidad entre ellas en población con obesidad⁰⁶ y la bibliografía no es concluyente sobre si su uso es confiable en este tipo de pacientes. Es por esto que el objetivo del presente trabajo es determinar la correlación entre la medición de la depuración de creatinina en orina de 24 horas y las formulas usadas en pacientes no obesos en población obesa, pudiendo así determinar si es válido el uso de estas en dicha población y cual tiene la mejor correlación.

MATERIALES Y METODOS

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal en pacientes atendidos en la fundación Valle de Lili, institución de alta complejidad ubicada en Cali, Colombia. Fueron elegibles quienes tenían diagnóstico de obesidad, identificados mediante los códigos CIE 10 E66.0, E66.1, E.66.2, E66.8, ó E66.9, correspondiente a la clasificación internacional de enfermedades 10. El objetivo era determinar, a través del coeficiente de Pearson, la correlación entre la medición de la depuración de creatinina en 24 horas y seis fórmulas de cálculo de la TFG usadas en la literatura y validadas para pacientes no obesos.

Se recolectó retrospectivamente la información entre enero y diciembre de 2016. Se incluyó hombres y mujeres, mayores de 18 años, que presentaron un índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 30 kg/m2, a quienes se les realizó medición de depuración de creatinina en orina de 24 horas, determinando cuantitativamente la concentración de creatinina en suero, plasma y orina por un método enzimático y de intensidad cromática (equipo COBAS C sistemas Roche/Hitachi). Se excluyeron pacientes en diálisis, con falla cardiaca descompensada, con amputación de alguno de sus miembros, quienes no tenían recolección adecuada de la muestra y embarazadas.

En estudios previos se ha documentado una correlación entre la función renal calculada versus la medida mínima de 0.73, teniendo en cuenta este valor y considerando un planteamiento bilateral, con un nivel de confianza del 95% y un poder estadístico del 80%. Se cuantificó una muestra de 12 pacientes, previendo una pérdida de información durante la ejecución del 20% la muestra quedaba en 15, para dar mayor robustez a la investigación se dejaron los 112 participantes que cumplían los criterios de inclusión durante este periodo de tiempo. Se construyó una base de datos, incluyendo variables demográficas (edad y sexo), antecedentes médicos (hipertensión arterial y diabetes), variables del examen físico (peso, talla, IMC), estudios de laboratorio (depuración de creatinina de 24 horas, niveles de creatinina sérica) y variables calculadas (TFG mediante las fórmulas CCG con peso real, peso ideal, peso ajustado al 0.3 y al 0.4 - donde se multiplica el peso real por estos factores de corrección-, MDRD y CKDEPI). Se utilizó peso ajustado, dado que estudios previos han planteado estos factores de corrección para cálculo más aproximado de la TFG en obesos⁽¹⁵⁾. Se definió obesidad según IMC y se clasificó en: grado I: si el valor estaba de 30-34.9 kg/m2, grado II, si estaba en 35-39.9 kg/m2 y grado III si >40 kg/m2.

Análisis estadístico: las variables cuantitativas fueron reportadas como promedios o mediana, y las medidas de dispersión como desviación estándar y rango intercuartílico, de acuerdo con el cumplimiento de supuestos de normalidad (Shapiro wilk). Para las variables categóricas se describieron como el valor absoluto y el porcentaje. Posteriormente se determinó por el coeficiente de Pearson, la correlación entre la depuración de creatinina de 24 horas y las medidas de depuración calculada por formulas, finalmente se ajustó a cada grado de obesidad. El presente estudio tuvo aprobación del comité de ética en investigación biomédica de la institución arriba mencionada.

RESULTADOS

Se obtuvo 721 registros de individuos que acudían de forma ambulatoria a realizar depuración de creatinina en orina de 24 horas (entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2016), estudio indicado en la mayoría de los casos por control y seguimiento en relación a patologías de base, 123 cumplían con el diagnostico de obesidad (CIE 10 E66.0, E66.1, E.66.2, E66.8, o E66.9, códigos que abarcan los relacionados con esta patología), se eliminaron 11, por datos incompletos o por cumplir criterios de exclusión, quedando 112 pacientes para el análisis.

El promedio de edad fue 56.8 años, con ligero predominio del sexo femenino 58.04%, la prevalencia de hipertensión arterial fue 67% y de diabetes 37%. Tenía obesidad grado I el 75% de los pacientes (84/112), grado II 17.86% (20/112) y grado III 8% (8/112) (tabla I).

Tabla I. Características demográficas, antropométricas y función renal de la población en estudio.

VARIABLE	VALOR
Edad (años)*	56.8113.39
SEXO, n (%) **
Mujeres	65 (58.04)
Hombres	47 (41.96)
COMORBILIDAD, n (%) **
HTA	67 (59.82)
DM2	37 (33.04)
GRADOS DE OBESIDAD, n (%) **
GRADO 1	84 (75)
GRADO II	20 (17.86)
GRADO III	8(7.14)
VARIABLES ANTROPOMETRICAS***
Peso(kg)	90 (85.5-96.85)
Estatura (cm)	167(160-172)
IMC (kg/m2)	32.12 (30.8-34.97)
VARIABLES DE LABORATORIO***
Creatinina sérica (mg/dL)	1.18 (0.81-1.47)
Creatinina urinaria (mg/dL)	73.5 (51.4-111.1)
Volumen urinario (mL)	1670(1296-2371)
Depuración de creatinina en orina de 24 horas (ml/min)	88.54 (51.74-128.58)

* Promedio + Desviación Standard. **Número (porcentaje). HTA: Hipertensión arterial. DM2: Diabetes Mellitus tipo 2. IMC: índice de masa corporal. ***Mediana (rango intercuartílico). TFG: tasa de filtración glomerular. MDR (Modification of Diet in Renal Disease), CKDEPI (Chronic kidney disease epidemiology collaboration), CCG (Cockcroft-Gault).

La correlación de Pearson de todas las fórmulas fue adecuada (tabla II y figura 1 a figura 4), siendo la fórmula más aproximada a la depuración de creatinina en orina de 24 horas la CCG ajustada al peso ideal (0.8389) y la de menor correlación MDRD (0.7945); se observó una correlación más robusta entre las distintas fórmulas y la depuración de creatinina en orina de 24 horas cuanto mayor era el IMC. Siendo en obesidad grado III la correlación de la fórmula CCG ajustada al peso ideal de 0.9498 y la MDRD de 0.915, y la de de menor correlación la CKDEPI (0.8654) (tabla II y figura 4). No se encontró correlación entre la depuración de creatinina y el IMC (-0.058, p=0.54) (figura 5).

Fórmula para el cálculo de	GENERAL n=112		IMC (kg/m2)
TFG		30-34.9 (n=84)	35-39.9 (n=20)	2 40 (n=8)
MDRD	0,7945	0,7936	0,7552	0,915
	p=0.0	p=0.0	p=0.0001	p=0.0039
CKDEPI	0,7992	0,801	0,7732	0,8654
	p=0.0	p=0.0	p=0.0001	p=0.0119
CCG con peso	0,809	0,8112	0,834	0,9297
real	p=0.0	p=0.0	p=0.0	p=0.0024
CCG con peso	0,8389	0,8282	0,8716	0,9498
ideal	p=0.0	p=0.0	p=0.0	p=0.0011
CCG con peso	0,8365	0,8265	0,8593	0,9429
ajustado al 0.3	p=0.0	p=0.0	p=0.0	p=0.0015
CCG con peso	0,8337	0,8249	0,8551	0,9406
ajustado al 0.4	p=0.0	p=0.0	p=0.0	p=0.0016

Tabla II. Correlación TFG calculada vs. depuración de creatinina medida en orina de 24 horas, según grado de obesidad.

Correlación medida con coeficiente de Pearson. TFG: tasa de filtración glomerular. MDR (Modification of Diet in Renal Disease), CKDEPI (Chronic kidney disease epidemiology collaboration), CCG (Cockcroft-Gault). IMC: índice de masa corporal.

Depuración creetrnme TFG MDhD

Depuración cfeetmrne í TFG CKDEPI

CP=0,794S

CP=0,7992

Figura 1. Gráficos de dispersión TFG vs. Depuración de creatinina medida en orina de 24 horas en la población estudiada.

(n: 112 pacientes. CP: Coeficiente de Pearson):

?•punición creafimrva /TFG CCCconpMorwl rtepuraacn crealinna l TFG CGG con peso ideal

rr-

Depuración creatinina / TFG CCG con peso ajustado a 0.3

Depuración creatinina f TFG CCG con peeo ajustado a O 4

Figura 2. Gráficos de dispersión de TFG vs Depuración de creatinina medida en orina de 24 horas en obesidad Grado I. (n: 84 pacientes).

Depuración creanna > TFG CGG con peto ajustado a O A

Figura 3. Gráficos de dispersión TFG vs Depuración de creatinina medida en orina de 24 horas en obesidad Grado II. (n: 20 pacientes).

Tafees»? so    *

Figura 4. Gráficos de dispersión TFG vs Depuración de creatinina medida en orina de 24 horas en obesidad Grado III. (n: 8 pacientes).

Depuración de creatinina /IMC

INA 200    25 _1_L	•	•
z		O
c
LU _ en g -	• •	V
oí	í ••	• 0
LU O z _	s*	• • ' • •
°o -	••
O	5»* v.	• • • •
cc 2] o _ a1*
	• •	•
o -	i*    .
	30	35

Figura 5. Gráfica de correlación entre la depuración de creatinina en orina de 24 horas y el índice de masa corporal.

40

IMC

45

50

Cuando se hizo el análisis por subgrupos de HTA y de DM, se encontró que la correlación de cada fórmula y los diferentes IMC no se ven influidas por estas patologías, y conservaron el patrón de buena correlación de la población general estudiada.

Sin embargo, no se pudo establecer la correlación con los IMC >40 dado que el tamaño de la muestra en este grupo no permitió tener un adecuado poder estadístico (tabla III).

Fórmula para    IMC

el cálculo de    (kg/m²)

TFG	GENERAL		30-34.9		35-39.9
	HTA (n=67)	DM (n=37)	HTA (n=50)	DM (n=26)	HTA (n=12)	DM (n=9)
MDRD	0,7945 p=0.0	0.7616 p=0.0	0,82 p=0.0	0,7605 p=0.0	0,7582 p=0.0043	0,6083 p=0.0822
CKDEPI	0,7992 p=0.0	0.8159 p=0.0	0,8645 p=0.0	0,822 p=0.0001	0,7338 p=0.0066	0,6763 p=0.0455
CCG con peso real	0,809 p=0.0	0.8158 p=0.0	0,8649 p=0.0	0,8056 p=0.0	0,8607 p=0.0003	0,7746 p=0.0142
CCG con peso ideal	0,8228 p=0.0	0.7793 p=0.0	0,8472 p=0.0	0,7731 p=0.0	0,8998 p=0.0001	0,7523 p=0.0194
CCG con peso ajustado al 0.3	0,8202 p=0.0	0.799 p=0.0	0,8566 p=0.0	0,7881 p=0.0	0,8917 p=0.0001	0,7669 p=0.0159
CCG con peso ajustado al 0.4	0,8174 p=0.0	0.8034 p=0.0	0,8587 p=0.0	0,7918 p=0.0	0,8875 p=0.0001	0,7693 p=0.0154

Correlación medida por Coeficiente de Pearson. TFG: tasa de filtración glomerular. MDR (Modification of Diet in Renal Disease), CkDePI (Chronic kidney disease epidemiology collaboration), CCG (Cockcroft-Gault). IMC: índice de masa corporal. No se describe la correlación de las fórmulas con el IMC > 40 ya que la n no alcanza a tener poder estadístico (HTA n=5 y DM n=2).

Tabla III. Correlación TFG calculada vs. depuración de creatinina medida en orina de 24 horas, según presencia de hipertensión, diabetes y grado de obesidad.

DISCUSIÓN

Entre las fórmulas estudiadas para el cálculo de la función renal en población con obesidad todas mostraron buena correlación con la depuración de creatinina en orina de 24 horas. En el estudio de Drion¹⁷⁾ donde midieron la concordancia entre formulas y depuración de creatinina en 24 horas en obesos diabéticos la fórmula CCG demostró ser la mejor respecto a MDRD y CKDEPI, hallazgo similar al encontrado en nuestro estudio, teniendo en cuenta que en el presente estudio se optimizó la correlación cuando se reemplazó el peso real por el ideal, acción que había sido sugerida en algunos artículos previos¹⁸⁾. Entre los ajustes a la fórmula CCG, no usamos el de área de superficie corporal, ya que muchas descripciones han determinado que la hiperfiltración documentada en los pacientes con obesidad es una compensación patológica y no fisiológica, y este ajuste normalizaría algo patológico^02,19-20. Tampoco usamos el ajuste con la masa magra ya que en la práctica clínica la medición de esta variable implica contar con equipos especializados como la impedancia bioeléctrica, técnica que es poco disponible en la práctica clínica diaria⁰⁰.

A pesar de las diferencias planteadas en la literatura, en nuestro estudio, tanto el peso real como los diferentes ajustes (con el peso ideal, con el 0.3 y el 0.4 del peso) mostraron concordancia. La fórmula de MDRD fue creada por Levey et al. usando los datos seccionales del estudio de MDRD study, desarrollados en 1628 pacientes con enfermedad renal crónica, por lo que su uso en individuos con función renal normal se ha cuestionado; la literatura menciona que la precisión de la formula disminuye en sujetos que tienen una TFG >60 ml/min¹³⁾. Se ha validado en diversos estudios²²⁾, pero para obesos su uso es limitado. En nuestro estudio a pesar de tener una correlación aceptable con la depuración de creatinina en orina de 24 horas, fue la fórmula que más baja la tuvo.

La ecuación de CKD-EPI fue desarrollada para ser tan precisa como la MDRD tanto para TFG menor de 60 ml/min/1.73m2 como para TFG mayor de 60 ml/min/1.73m2. La fórmula usa las mismas variables de MDRD y comparada con esa tiene menor cantidad de sesgos en individuos con IMC >30 kg/m2, especialmente con TFG >60 ml/min/1.73m2¹³⁾. En nuestra observación la ecuación CKP-EPI, contó con adecuada concordancia, aunque fue la que menos se correlacionó en población con obesidad grado III.

Una limitación importante de nuestro estudio, es que las fórmulas no fueron comparadas con alguno de los Gold estándar como la TFG medida con depuración de inulina, sin embargo, la depuración de creatinina es proporcional a la producción de creatinina e inversamente proporcional a su concentración sérica y se correlaciona bien con la masa magra corporal, lo que la hace un marcador confiable de la función renal. Por otro lado, si bien la certeza diagnostica favorece el uso de inulina, la diferencias que oscilan de TFG con inulina vs creatinina 2.07 +/- 0.82 para TFG 40 ml/min/1.73m2 y 1.64 +/- 0.32 para TFG >40 ml/min/1.73m2) no las consideramos clínicamente relevantes, sin desconocer la amplia variabilidad biológica de la creatinina y la susceptibilidad a errores por infra o sobre recolección.

En conclusión, las ecuaciones CCG con peso real, con peso ideal, con peso ajustado al 0.3 y al 0.4, MDRD y CKDEPI son métodos aceptables para calcular la TFG en población obesa en la práctica clínica y podrían reemplazar el examen de laboratorio depuración de creatinina en orina de 24 horas, siendo la que mejor correlación tiene con este la fórmula de CCG con ajuste al peso ideal.

Declaración de Conflicto de Intereses: los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Responsabilidades éticas:

-Protección de personas y animales: Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

-Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

-Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Agradecimientos: Al Centro de Investigaciones de la Fundación Valle del Lili y al matemático Juan Esteban Restrepo.

Fuente de financiación: La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial, o sin ánimo de lucro.

 

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