CASUÌSTICA

Hallazgo incidental en un examen preocupacional. Observaciòn clìnica

Incidental Finding in a Pre-employment Medical Examination. Clinical Observation

 

Autor: Rey, Darìo R^{1, 2}

¹ Consultor Honorario Neumonologìa Hospital Dr. E. Tornù CABA
² Director Carrera de Especialistas en Neumonologìa Facultad de Medicina U.B.A.

Paciente masculino 48 años a quien se le realiza un examen Pre Ocupacional para ingresar en un establecimiento hotelero. Sin antecedentes patològicos de importancia.
El paciente es fumador de tabaco (8 a 10 cigarrillos diarios desde la adolescencia. Es bebedor social y practica el tenis.

Examen fìsico

Peso 86 Kg, altura 1.80 m, pulso 80 por minuto regular e igual TA 130/85 Corazòn R1 R2 en 4 focos. No soplos ni frotes A la auscultaciòn MV conservado en ambos hemitòrax sin ruidos agregados

Laboratorio

Valores dentro de paràmetros normales

Radiologìa de Tòrax

Informada "normal sin alteraciones" (Figura 1). En la observaciòn minuciosa de la radiografìa (Figura 2), se aprecia una irregularidad en la zona del entrecruzamiento del arco anterior de la 1a. Costilla, con la clavìcula izquierda, consistente en dos nòdulos pequeños, de densidad sìmil calcio.

Figura 1. Radiografìa informada normal

Figura 2. Nòdulos pequeños, densidad càlcica

Las posibilidades diagnòsticas son: 1) calcificaciones parenquimatosas, resultado de una infecciòn pulmonar padecida previamente y sin clìnica evidente, o 2) la presencia de un hamartoma pulmonar (HP). Se solicitò una Tomografìa Computada de Tòrax sin contraste multiplanar (TC), la que confirmò la existencia de la tumoraciòn mencionada. El HP se localizaba en el segmento àpico posterior del Lòbulo Superior Izquierdo, con una masa nodular homogènea, bien delimitada (22 mm de diàmetro), y 5 calcificaciones excèntricas, conformando el tìpico "signo del pochoclo o pop corn". (Figuras 3, 4 y 5)

Figura 3

Figura 4

Figura 5. Masa en el segmento àpico posterior con 5 calcificaciones excèntricas.

Se otorgò el APTO "C" (Apto con preexistencias) para la tarea propuesta. Desde el punto de vista neumonològico, se exhortò vigilancia periòdica (12 meses) para seguimiento evolutivo de la masa pulmonar.

Discusiòn

Los hamartomas constituyen tumores benignos, resultado de una mezcla desorganizada de tejidos normales como cartìlago, hueso, grasa, mùsculo y tejido conectivo. Aunque poco frecuentes, se presentan con mayor incidencia a nivel pulmonar y, segùn Wiatrrowska y col., conforman el 8% de los tumores pulmonares y el 6% de los nòdulos solitarios de pulmòn¹.
Màs del 90% de los HP se localiza en la periferia pulmonar; sòlo un 5% lo hace de modo endobronquial mimetizando un tumor maligno broncogènico^{2, 3}.
Habitualmente asintomàticos, su diagnòstico es fortuito, surgido en un estudio radiogràfico incidental de tòrax. Con poca frecuencia, pueden originar hemoptisis (en ocasiones severa), obstrucciòn bronquial y tos improductiva, relacionados con su ubicaciòn endobronquial^{4, 5}.
Predominan en hombres (2.5:1) y entre la 4a-5a dècada de la vida. Se aprecian como nòdulos bien delimitados, de 2 a 4 cm de diàmetro, a veces con bordes lobulados. Un 20-30% de ellos posee calcificaciones (clàsico signo del "pochoclo o pop corn") y hasta un 60% presenta tejido graso^{6, 7}.
Para sospecha diagnòstica, la radiografìa de tòrax es inespecìfica, salvo que por su gran tamaño, sean bien evidentes sus caracteres⁸. En el caso que se presenta, el hallazgo de calcificaciones hacen presuponer su existencia, por lo cual completar mediante la TC es indicaciòn cardinal al detectar tejido graso en el nòdulo (-40/-120 UH), asì como calcificaciones en su seno.
El diagnòstico de certeza se basa en la identificaciòn de ambos tejidos en la masa en estudio. Si bien son muy orientadores, el tejido graso lo es màs que el òseo.
Los HP pueden presentar resultados positivos mediante el PET-TC, lo que pueden inducir a un diagnòstico erròneo; diferentes autores encuentran innecesaria su aplicaciòn.
Algunos investigadores consideran que el diagnòstico radiològico diferencial entre el HP y el Hemangioma Esclerosante Pulmonar (HSP) es muy poco especìfico. Jiang y col. analizaron resultados obtenidos en 14 HP y 12 HSP. Si bien las cohortes son escasas en nùmero, el PET-TC revelò valores significativos de elevaciòn en el HSP, lo que contribuirìa a ayudar en un dictamen de certeza⁹.
La evoluciòn maligna es poco frecuente: publicaciones muy puntuales hacen sospechar su transformaciòn por ràpido crecimiento^{10, 11}. Un hamartoma pequeño y perifèrico, sin caracterìsticas atìpicas, se puede controlar periòdicamente de forma segura, cada 6-12 meses, a fin de descartar el crecimiento.
En los hamartomas endobronquiales que provocan complicaciones distales, la resecciòn quirùrgica es curativa.
A travès de la carrera mèdica, hemos cumplido con las siguientes premisas aprendidas de nuestros maestros:
1. Leer detenidamente y ordenadamente la radiografìa de tòrax.
2. Solicitar placas previas (Si se poseen).
3. Recabar datos clìnicos (Si los hay).
4. No apresurarse: destinar el tiempo necesario para analizar las imàgenes.

S. Rahoof, en su artìculo sobre còmo se debe interpretar una radiografìa de tòrax, manifestò que el èxito en sus anàlisis consistìa en leer cientos de radiografìas para conocer què es normal y, por ello, poder definir lo anormal¹².
Estos criterios –utilizados en el caso problema– se han seguido a travès de los años con excelentes resultados.

Conflicto de intereses: El autor declara que no tiene conflicto de intereses.

Bibliografìa

1. Wiatrowska B, Yazdi M, Matzionger F, et al. Fine needle aspiration biopsy of pulmonary hamartomas. Radiologic, cytologic and immunocytochemical study of 15 cases. Acta Cytol 1995, 39: 1167-74.         [ Links ]

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