ESTUDIOS CLÍNICOS

Revisión acetabular con conservación del componente metálico osteointegrado y cementado de un componente de polietileno
Reporte de una serie de 40 casos

 

Fernando M. Bidolegui, Sebastián Pereira, Alfonso Lugones, Horacio Pereira y Gabriel Vindver

Hospital Sirio Libanés, ECICARO, Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Correspondencia: Dr. FERNANDO M. BIDOLEGUI fbidolegui@gmail.com

Recibido el 22-11-2012.
Aceptado luego de la evaluación el 26-7-2013.

 

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Resumen

Introducción: Un escenario cada vez más frecuente en la cirugía de revisión protésica de la cadera es hallar un cotilo no cementado fijo con una falla del componente modular de polietileno. Una completa revisión acetabular se presenta como demasiado agresiva cuando el componente metálico es salvable. Cementar un nuevo inserto de polietileno dentro del componente acetabular metálico osteointegrado es una alternativa. Comunicamos los resultados con esta técnica, y sus indicaciones, el modo de realización y las posibles limitaciones.
Materiales y Métodos: Entre 2001 y 2011, se cementaron 40 componentes de polietileno dentro de copas no cementadas. Se evaluó radiológicamente y clínicamente a todos los pacientes. El motivo por el que se cementó un inserto fue falla o rotura de mecanismo de captura (11 casos; 27,5%), ganar estabilidad (18 casos; 45%) y falta de disponibilidad del inserto correspondiente (11 casos, 27,5%).
Resultados: La tasa de duración del implante sin reoperación a 46 meses de seguimiento fue del 92%. Un paciente (2,4%) sufrió una infección, y dos presentaron inestabilidad (4,8%). No se presentaron aflojamientos hasta el último seguimiento. El puntaje preoperatorio y posoperatorio en la escala de Harris fue de 59 y 80, respectivamente.
Conclusiones: Los datos técnicos por considerar para tener éxito son: utilizar un inserto de menor tamaño que el de la copa, cementar insertos texturizados y dejar siempre como mínimo un manto de cemento uniforme de 2 mm. Nuestros resultados preliminares cementando un inserto de polietileno dentro de una copa acetabular osteointegrada parecerían justificar esta técnica de revisión en pos de prevenir la pérdida de capital óseo asociada a la necesidad de recambio de copas osteointegradas.

Palabras clave: Copa osteointegrada; Cementación; Componente de polietileno.

Abstract

Acetabular revision cementing a liner into a stable acetabular shell

Background: Modular liner component failure in fixed shells is an increasingly frequent scenario in prosthetic revision surgery. A complete acetabular revision is too aggressive when the metallic component can be saved. An alternative is to cement a liner within the fixed shell. We report our results using this technique, pointing out its indications, modus operandi and possible limitations.
Methods: From 2001 to 2011, 40 polyethylene components were cemented within fixed shells. All patients were radiologically and clinically evaluated. The reasons for which a polyethylene component was cemented were: capture mechanism failure (11 cases, 27.5%), stability (18 cases, 45%) and liner unavailability (11 cases, 27.5%).
Results: The survival rate without reoperation after 46 months of follow-up was 92%. One case (2.4%) developed an infection, and two cases evidenced instability (4.8%). The survival rate for aseptic loosening was 100%. The pre-operative Harris score was of 59, increasing up to 80 in the post-operatory period.
Conclusions: Technical data to be taken into account for success: use an undersized component, to cement textured components and to leave a uniform cement layer of feat least 2 mm. Our preliminary results cementing a polyethylene component within a fixed shell would seem to justify this revision technique to prevent the loss of bone stock associated with cementless cup revision.

Key words: Fixed cup; Cementing; Polyethylene component.

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Introducción

Un escenario cada vez más frecuente en la cirugía de revisión protésica de la cadera es encontrarse con un cotilo no cementado fijo colocado varios años antes, con una falla del componente modular de polietileno.¹ Existen diversas alternativas de tratamiento para estas situaciones. La más simple es reemplazar el inserto dañado por uno nuevo haciendo uso de la modularidad del implante. Sin embargo, a veces, esto no es posible, por ejemplo, cuando el mecanismo de bloqueo está dañado, cuando no se dispone del inserto por reponer, cuando su calidad es cuestionable o cuando existe la necesidad de colocar un inserto constreñido o de mayor diámetro interno para tratar casos de inestabilidad protésica con componentes bien orientados.
Una completa revisión acetabular es de elección en pacientes con aflojamiento, infección o mala orientación del componente acetabular no cementado, pero se presenta como demasiado agresiva y riesgosa cuando el componente metálico es salvable.²
Surge, entonces, como una alternativa cementar un nuevo inserto de polietileno dentro del componente acetabular metálico osteointegrado.¹
Esta técnica fue introducida por Heck y Murray, en 1986, con buenos resultados, conservación del capital óseo, y menores riesgos y tiempos quirúrgicos.³
El propósito de este estudio es comunicar nuestros resultados utilizando esta técnica y, también detallar sus indicaciones, el modo de realización y las posibles limitaciones.

Materiales y Métodos

Entre julio de 2001 y junio de 2011, se cementaron 42 componentes de polietileno dentro de copas no cementadas, en 42 pacientes. En dicho lapso, se efectuaron 381 revisiones acetabulares, por lo que esta técnica sólo se utilizó en el 11,2% de los casos. Los datos clínicos y radiológicos de cada paciente fueron recolectados en forma retrospectiva. En las radiografías, se buscaron líneas de radiolucidez, cambios de posición o zonas de lisis. Clínicamente los pacientes fueron evaluados con la escala de Harris.⁴
Dos pacientes se perdieron en el seguimiento por lo que la serie quedó constituida por 40 casos. El tiempo promedio de seguimiento fue de 46,8 meses (rango de 6 a 125 meses). Todos los pacientes fueron evaluados clínica y radiológicamente a la semana 3 y 6, al mes 3 y 6, al año y, luego, anualmente. De los 40 pacientes, 23 eran mujeres (57,5%) y 17, hombres (42,5%). El promedio de edad fue de 72,2 años (rango 56-84 años), 19 casos correspondían a caderas derechas (47,5%) y 21, a izquierdas (52,5%). El tiempo promedio desde la primera cirugía de reemplazo articular hasta la revisión fue de 7,7 años (rango de 0,5 a 20 años). De los 40 casos, 15 fueron por inestabilidad (37,5%), 13 por aflojamiento aséptico femoral (32,5%), 8 por desgaste o rotura del inserto (17,5%) y 4 por fractura periprotésica (10%) (Tabla). En los 17 casos que se realizó la revisión por aflojamiento femoral o fractura femoral periprotésica, en 10 se efectúo la revisión acetabular para ganar más estabilidad, ya sea por reorientación del componente de polietileno, aumento en el diámetro de la cabeza femoral o cementación de un inserto constreñido. En los 7 casos restantes, se debió al hallazgo intraoperatorio de desgaste del inserto de polietileno.

Tabla. Datos y características de los pacientes

E = edad, S = sexo, RTC 1ro = reemplazo total de cadera primario, RTC-rev = tiempo (en años) entre la prótesis primaria y la revisión, Ø cotilo = diámetro del cotilo fijo,Ø inserto = diámetro del inserto de polietileno colocado, RF = revisión femoral, OE = osteotomía extendida, AAF = aflojamiento aséptico femoral, Fx periprotésica = fractura periprotésica, falla o rotura = falla o rotura del mecanismo de captura de cotilo

Los motivos que llevaron a elegir la técnica de cementar un cotilo o inserto de polietileno en una copa osteointegrada fueron: lograr mayor estabilidad (18 casos, 45%), falla o rotura del mecanismo de captura de la copa (11 casos, 27,5%) y falta de disponibilidad del inserto correspondiente (11 casos, 27,5%). A los 15 pacientes con diagnóstico para revisión de inestabilidad se les sumaron otros 3, en quienes, durante la cirugía, se decidió cambiar la orientación del cotilo para ganar mayor estabilidad.
Los 40 pacientes habían sido operados previamente un promedio de 1,25 veces (de 1 a 4): reemplazo primario de cadera (32 pacientes), dos cirugías previas (7 pacientes) y el restante tenía 4 cirugías previas.
De las 40 copas revisadas con esta técnica, 13 eran Duraloc 1200® (Depuy, Warsaw, Indiana, EE.UU.); 10, Harris Galante I® (Zimmer, Warsaw, Indiana, EE.UU.); 7, Trilogy® (Zimmer, Warsaw, Indiana, EE.UU.); 3, Trident® (Stryker, Mahwah, NJ, EE.UU.); 3, Secur Fit® (Stryker, Mahwah, NJ, EE.UU.); 1, Harris Galante II® (Zimmer, Warsaw, Indiana, EE.UU.); 1, Mallory-Head® (Biomet, Warsaw, Indiana, EE.UU.); 1, Lepine ® (Lyon, Francia) y 1, Mathys® (Bettlach, Suiza). El diámetro promedio de la copa osteointegrada era de 55,2 mm (rango de 50 a 64 mm).
Todas las copas poseían, al menos, tres orificios para tornillos, por lo que el escariado del fondo del cotilo no era imprescindible. En 32 casos (80%), se retiraron todos los tornillos.
De los 40 componentes de polietileno cementados 15 eran cotilos (37,5%) y 25 eran insertos (62,5%), a los cuales se les realizaron surcos con fresas de alta velocidad o sierra oscilante.
Se cementaron insertos o cotilos con un diámetro promedio de 47,7 mm (rango de 40 a 56 mm), y se colocaron sobre cotilos fijos con un diámetro promedio de 55,4 mm (rango de 50 a 68 mm). Si a esto le restamos el espesor de la copa en los casos que se colocaron insertos, nos queda una diferencia de 5,5 mm entre la copa osteointegrada y el cotilo o inserto cementado, logrando, de esta forma, un manto de cemento promedio de 2,75 mm en toda la circunferencia.
En 8 de los 15 casos de revisión por inestabilidad, se utilizaron insertos constreñidos (53,3%) y en los 7 restantes (46,6%), se reorientó el inserto cementándolo con mayor o menor versión, según la dirección de la inestabilidad, o aumentando el tamaño de la cabeza femoral.
En 20 de las 40 revisiones (50%), se revisó el componente femoral: 13 casos por aflojamiento femoral, 4 por fractura periprotésica y 3 por inestabilidad. En 14 de las 20 revisiones femorales, se realizó osteotomía extendida (70%). Se colocaron tallos no cementados (17 casos, 85%): 7 Solution® (Depuy, Warsaw, Indiana, EE.UU.), 5 ZMR® (Zimmer, Warsaw, Indiana, EE.UU.), 3 Wagner® (Sulzer, Winterthur, Suiza) y 2 Restoration ® (Stryker, Mahwah, NJ, EE.UU.); tallos cementados (2 casos, 10%): 2 Exeter® (Stryker, Mahwah, NJ, EE.UU.) y, en un solo caso, se cementó sobre cemento previo (5%), Versys Heritage® (Zimmer, Warsaw, Indiana, EE.UU.) .

Planificación preoperatoria y técnica quirúrgica
Como en toda cirugía de revisión protésica, es fundamental una adecuada planificación preoperatoria. Deberán extremarse los recursos para evaluar la fijación del componente acetabular. El paciente tendrá que ser valorado clínicamente en busca de dolor y las imágenes radiológicas deberán estudiarse en forma crítica. Las líneas radiolúcidas continuas alrededor del cotilo o lesiones osteolíticas de significativa magnitud excluyen toda posibilidad de retenerlo. Podrá recurrirse también a la centellografía como auxiliar en la evaluación de la interfase prótesis-hueso y a la tomografía axial computarizada para la detección y categorización de las lesiones osteolíticas periacetabulares (Fig. 1).⁵

Figura 1. Mujer de 79 años. Aflojamiento femoral aséptico más desgaste del inserto plástico. Revisión femoral con osteotomía extendida. Cementado de inserto en cotilo osteointegrado con extracción de todos los tornillos acetabulares.

Es de gran importancia poder contar con el registro operatorio previo y, de esta forma, saber la marca del cotilo colocado, su diámetro externo e interno, su mecanismo de bloqueo y la geometría de su cara interior.⁶
Así, se podrá también solicitar el dispositivo de extracción del inserto correspondiente, lo que permite disminuir el tiempo quirúrgico y la posibilidad de dañar los componentes. Por el abordaje que el cirujano considere oportuno se expondrá el acetábulo en forma amplia y completa. Se procederá luego a retirar el componente de polietileno idealmente con su extractor ad-hoc o, en su defecto, con un osteótomo u otras técnicas descritas para este fin, como la utilización de un tornillo que atraviesa el inserto y al hacer contacto contra el componente metálico lo elevará hasta desacoplarlo.^6,7
Una vez que el inserto original fue removido se intentará extraer todos los tornillos.⁸ Otros autores recomiendan sólo la extracción de aquellos que están flojos, pues no generan mayor fijación y son posible causa de debris.⁶ En uno u otro caso, el retiro de los tornillos se justifica, porque no agrega estabilidad al componente metálico ya osteointegrado, permite una evaluación más adecuada de su fijación, elimina un potencial trayecto de migración para las partículas de desgaste y permite un anclaje del cemento en el hueso al ocupar el espacio que tenía el tornillo. Una vez removidos el inserto y los tornillos se deberá certificar la estabilidad de la copa metálica. Si bien puede evaluarse colocando una pinza de Kocher o porta-agujas tomando su espesor e intentar su movilización, se sugiere contar con los dispositivos específicos de colocación/extracción u otros generales diseñados para este fin.
Si se observara movilidad en la interfase cotilo-hueso deberá, entonces, descartarse la técnica que describimos y realizar el recambio de todo el acetábulo. Se deberá además evaluar la orientación del componente acetabular.
Si bien esta técnica permite correcciones de orientación, una grosera mala posición contraindica el procedimiento.
Luego, se realizará la limpieza de la cara interna y la periferia del acetábulo extrayendo toda membrana, fibrosis o granuloma. Las lesiones osteolíticas periacetabulares que no comprometan la estabilidad del componente se podrán tratar con aporte de injerto óseo por los orificios de la copa o por una ventana supraacetabular; las lesiones aún más pequeñas se rellenarán con cemento.^9,10 Después, se realizará la preparación de la superficie interior de la copa. Ante una superficie lisa pulida se deberá efectuar un escariado circunferencial con una fresa de alta velocidad no más profundo de 2 mm para evitar dañar el metal. En los componentes con múltiples orificios, esto no sería necesario.^3,11
Se procederá luego a elegir qué componente cementar. No hay acuerdo en la literatura en cuanto a cuál es la mejor opción: si cementar un cotilo o un inserto, cada opción tiene sus beneficios y sus desventajas.
Los cotilos para cementar son más hemisféricos que los insertos, por lo que suelen ser más difíciles de contener en una copa no cementada y no tienen tantas opciones como los insertos, que pueden ser de polietileno de alto entrecruzamiento de cadenas, de diferentes diámetros internos o constreñidos. A su favor poseen surcos de buena profundidad, que los insertos no tienen, lo que mejora el cementado. Es ideal tener un completo juego de pruebas de insertos y cotilos en el quirófano. Estos podrán no coincidir con la marca del componente metálico por conservar y permitirán decidir para cada caso el tamaño ideal del componente por cementar, según las variaciones morfológicas de ambos.
Idealmente, se debe garantizar un manto uniforme de cemento no inferior a 2 mm de espesor, por lo que se sugiere elegir un componente para cementar de un diámetro externo, por lo menos, 4 mm menor que el diámetro interno de la copa metálica implantada.^2,12,13 Si se eligiera cementar un cotilo, deberá ser más pequeño aún por su mayor esfericidad que dificulta su completa introducción en el componente acetabular metálico. Si se optara por la cementación de un inserto se deberá proceder a su preparación. Está demostrado que la realización de surcos en su cara convexa mejora su fijación, estos se deben realizar en sentido circunferencial orientados en forma perpendicular a las líneas de fuerza.¹⁴ Al crear los surcos el cirujano debe estar atento al grosor del polietileno para así evitar marcarlo muy profundo y arriesgar la integridad del inserto. Las marcas se deben hacer en una mesa alejada del campo quirúrgico, porque generan una gran cantidad de partículas. Se sugiere realizar los surcos con una fresa de alta velocidad o sierra oscilante con una profundidad y grosor de aproximadamente 1 o 2 mm.^9,15
Se procederá al lavado profuso, idealmente a presión, y al secado de ambas superficies y se realizará el cementado cuidando tanto anteversión como inclinación y dejando un manto uniforme de cemento no inferior a 2 mm y que no supere los 4 mm.^{2,7,9,12,13,16} Es de suma importancia orientar adecuadamente el componente cementado, sobre todo si se está practicando la cirugía por inestabilidad protésica. Cuidando de que el inserto o cotilo quede contenido en el componente metálico lo más posible, se podrá mejorar ligeramente su orientación, si esto fuese necesario (Fig. 2).⁸

Figura 2. A. Limpieza de los orificios del cotilo osteointegrado. B. Extracción de los tornillos. C. Medición del cotilo por colocar dejando un manto de cemento de 2-3 mm. D. Escariado del nuevo inserto. E. Colocación del inserto con cemento. F. Prótesis reducida.

Resultados

La tasa de supervivencia sin reoperación a los 46 meses de seguimiento fue del 92%. Un paciente (2,4%) sufrió una infección, y fue tratado con una revisión en dos tiempos (Caso 27). Dos pacientes presentaron inestabilidad (5%) y fueron revisados con la misma técnica.
Un paciente (Caso 14), con cotilo colocado 16 años antes y revisado por desgaste del inserto, tuvo un cuadro de inestabilidad posoperatoria, y se realizó la recementación de un inserto 8 mm menor cambiando la orientación; la evolución fue buena hasta el último seguimiento (53 meses). El otro paciente (Caso 35) operado por inestabilidad, volvió a presentar un nuevo episodio de luxación, lo que llevó a una nueva revisión con la misma técnica colocando un inserto constreñido. Este paciente lleva 17 meses de seguimiento sin nuevas complicaciones.
En los 40 casos que quedaron con insertos cementados sobre cotilos osteointegrados (38 iniciales y 2 reoperados), en el último control, no observamos cambios en la interfase prótesis-hueso respecto de las radiografías previas a la revisión. La interfase inserto-cemento es difícil de evaluar radiológicamente, no observamos evidencia de cambios en la posición del inserto. No se presentaron aflojamientos hasta el último seguimiento.
Si analizamos el subgrupo de pacientes que se revisaron por inestabilidad, vemos que 13 de los 15 casos fueron resultados excelentes (86,6%). Un paciente sufrió una infección (6,66%). El paciente restante (6,66%) tuvo un nuevo episodio de luxación que fue revisado con la misma técnica cementando un inserto constreñido y, hasta el último control (19 meses), no presentó nuevos episodios de luxación. Todos los pacientes fueron evaluados con la escala de Harris, antes de la cirugía y después de ella. Se observó una mejoría, de 59 puntos (42-90) en el preoperatorio a 80 puntos (63- 100) en el último seguimiento.

Discusión

El uso de componentes acetabulares no cementados modulares es aceptado universalmente en la artroplastia primaria de cadera. Este tipo de implantes ha demostrado a corto y mediano plazo muy bajas tasas de aflojamiento aséptico y sus causas de revisión son generalmente por infección, inestabilidad y desgaste del inserto de polietileno asociado o no a osteólisis.^17-20
Esta última circunstancia se produce especialmente en diseños protésicos iniciales subóptimos con mecanismos de bloqueo defectuosos, en cotilos con inadecuada orientación, en insertos de escaso espesor o en pacientes jóvenes y activos.¹⁹
Si nos enfrentamos a situaciones de desgaste del inserto, sin lisis que comprometa la fijación del componente metálico, reemplazar el inserto por otro haciendo uso de la modularidad del implante surge como una lógica opción siempre que se corrijan las causas que lo originaron. Entonces, se deberá evaluar el espesor y la calidad del inserto por colocar, así como el diámetro de la cabeza del componente femoral. En los casos de inestabilidad sin mala posición, se podrá reemplazar el inserto por otro de mayor diámetro interno o uno constreñido.^21,22 Pero, a veces, no es posible el intercambio de un inserto por otro, debido a daño en el mecanismo de bloqueo, falta de disponibilidad del inserto en el mercado o a su calidad cuestionable.^1-3,8,9
Una completa revisión acetabular es de elección en pacientes con aflojamiento, infección o mala orientación del componente acetabular no cementado, pero se presenta como demasiado agresiva y riesgosa cuando el componente metálico es salvable.
La remoción de un cotilo no cementado osteointegrado puede producir una sustancial pérdida de capital óseo con la posibilidad de que ocurran fracturas, graves defectos y hasta discontinuidad pelviana, complicando lo que podría ser una revisión más simple.^{1,2,9,20,23-25}
Ante estos escenarios, la cementación de un inserto en un componente metálico osteointegrado aparece como una atractiva opción. Se trata de una técnica sencilla que reduce el tiempo y la morbilidad operatoria, no compromete el capital óseo y disminuye la necesidad del aporte de injerto o de técnicas complejas de reconstrucción y, por último, permite la elección de insertos de distintas características, inclusive constreñidos, para los casos de inestabilidad.^{1-3,8,9,16,26-29}
Esta técnica fue introducida por Heck y Murray, en 1986, quienes presentaron el primer caso de cementado de un inserto de polietileno en cotilo osteointegrado durante la revisión de una prótesis metal-metal.²⁶
En 1998, Laporte y cols. comunicaron 2 casos en cotilos no cementados con inserto de polietileno, uno modular y el otro no, con buena evolución a corto plazo. Describen algunos detalles de la técnica y llevan a cabo estudios mecánicos que avalan su empleo.¹⁶
El uso satisfactorio de esta técnica con cotilos constreñidos fue publicado en 1998; Goetz y cols. presentan una serie de 56 casos con insertos cementados constreñidos y un seguimiento promedio de 3 años e informan un índice de complicaciones del 4%, debido a aflojamiento a nivel de la interfase cemento-inserto.³⁰
En 2000, Desantis y cols. publican su experiencia con esta técnica cementando 17 insertos, 14 constreñidos y 3 no constreñidos, con un corto seguimiento promedio de 18 meses. Comunican un caso de desacople del inserto cementado, asociado con una mala relación insertocotilo. ³¹
En el mismo año, Ranawat y cols. presentan una serie de 10 pacientes con inestabilidad recurrente, en los cuales se cementó un inserto constreñido. Realizaron surcos a todos los insertos y retiraron todos los tornillos de las copas. Con un seguimiento promedio de 25 meses, hubo una falla a nivel inserto-cemento, la cual se revisó con recementado de un inserto de menor tamaño.³²
En 2002, Haft y cols. publicaron los resultados de esta técnica en 17 pacientes, con un seguimiento promedio de 2,5 años y, en su mayoría, con insertos constreñidos. Comunican una falla (5,9%) en la interfase cemento-inserto que requirió revisión.³³
En 2003, Springer y cols. comunican la experiencia de la Clínica Mayo con 17 casos y un seguimiento superior a 2 años, con una sola falla (6%) debido a inestabilidad, que requirió una revisión acetabular completa.¹
En 2004, Beaule y cols. presentan 32 caderas con cotilos osteointegrados fijos en las que fueron cementados 17 insertos de polietileno y 15 insertos de metal. Con un seguimiento de 5,1 años, tuvieron un 13% de revisión por falla de la interfase cemento-inserto y un 22% de luxación. ⁸ En el mismo año, Callaghan y cols. publican un trabajo multicéntrico en el que evalúan los resultados del cementado de insertos constreñidos en 31 caderas inestables con componentes metálicos fijos y bien orientados. Con un promedio de seguimiento de casi 4 años, la tasa de éxito fue del 94%.³
En 2009, el mismo autor presenta una revisión de las indicaciones, la técnica y los resultados. Recomienda un manto de cemento mínimo de 2 mm y que no es necesario el escariado si el cotilo tiene orificios. Utilizó 31 insertos constreñidos y 30 no constreñidos, con un índice de falla mecánica del 6% en el primer grupo y sólo un caso de luxación en el segundo grupo.³⁴
En 2010, Khanuja y cols. comunican una serie de 22 pacientes con un seguimiento promedio de 70 meses. Cuatro fueron revisados (dos por luxación y dos por aflojamiento acetabular). Estos autores concluyen en que si se realiza una buena indicación, la cementación de un inserto en componente acetabular es una excelente opción.²⁷
El creciente uso de esta técnica en el mundo ha llevado a realizar estudios biomecánicos comparando las fuerzas de agarre de este procedimiento con los mecanismos de bloqueo tradicionales, como así también a evaluar el diámetro ideal del inserto por cementar y el manto de cemento óptimo para la fijación.^{2,9,12,13,35,36}
Bensen y cols., en 2000, comparan la resistencia mecánica de un inserto cementado en un cotilo metálico con un mecanismo de bloqueo tradicional de un sistema modular. Los insertos cementados con un manto de cemento de 2 mm no se disociaron aun en fuerzas de torque iguales o superiores a los mecanismos de bloqueos convencionales. Las fallas se presentaron con mantos de cemento superiores a 4 mm en la interfase cemento-inserto; sin embargo, la fuerza de torque hasta la falla fue similar a la necesaria para los componentes modulares tradicionales.¹²
En 2002, Bonner y cols. evalúan los factores relacionados con la estabilidad mecánica de la cementación de un inserto en un cotilo metálico osteointegrado. Concluyen en que la cementación de un inserto pequeño, escariado y con un adecuado manto de cemento puede ser un mecanismo de bloqueo mejor que el tradicional.⁹
Haft y cols., en 2003, reportan los resultados clínicos de la cementación del inserto de polietileno en un cotilo osteointegrado. Con los resultados obtenidos evaluaron el manto de cementado, la textura del inserto y del componente metálico. Presentaron una falla de la interfase cemento- inserto atribuible a un inserto demasiado grande, lo cual trajo aparejado la deficiencia en el manto de cemento (inferior a 2 mm). La falla a nivel de la interfase cementocotilo ocurrió en implantes sin orificios y sin textura, lo cual indica que si el componente metálico tiene orificios no es necesario el escariado. En el componente de polietileno, la presencia de ranuras aumentó significativamente la capacidad de soportar cargas torsionales y de palanca al compararlo con los lisos. Un manto de cemento de 4 mm dio como resultado una mayor tolerancia a la torsión que cuando existe un manto de 2 mm o menor.²
En 2004, Ebramzadeh y cols. publican resultados biomecánicos muy buenos, comparables a la estabilidad lograda por un mecanismo de bloqueo convencional, y sugieren su aplicación clínica.¹³
En 2008, Mauerhan comunica un estudio biomecánico donde somete a esta construcción a fuerzas anormales de carga. Compara la cementación de insertos tradicionales e insertos fabricados para ser cementados, y demuestra que estos últimos soportan mayor carga.³⁶
En 2009, Hofmann presenta un estudio biomecánico que compara la cementación de insertos y el mecanismo de captura tradicional, y muestra que los dos grupos fallan a la resistencia a la torsión en el mismo punto.³⁵
Numerosas series clínicas y biomecánicas avalan esta técnica. Coinciden en la eficacia del cementado como mecanismo de bloqueo y en las consideraciones técnicas para optimizar los resultados. Resaltan su menor morbilidad en la cirugía de revisión protésica y arrojan índices de complicaciones que se comparan, en forma favorable, con otras técnicas para igual patología.
Sobre la base de estas sugerencias técnicas, realizamos de elección la técnica de cementado de inserto de polietileno en una copa metálica acetabular osteointegrada cuando no podemos o no queremos hacer uso de la modularidad convencional, por ejemplo, cuando el mecanismo de bloqueo está dañado, no está disponible o su calidad es cuestionable, o deseamos tratar casos de inestabilidad protésica con componentes bien orientados.
Al igual que en otras series encontramos esta técnica especialmente útil para este último escenario, ya que nos permite la cementación del cotilo constreñido de nuestra elección o si preferimos la modificación del diámetro interno sin limitaciones de disponibilidad, indemnidad del mecanismo de bloqueo y utilización de nuevos pares de fricción. Nos permitimos además pequeñas correcciones de orientación siempre que no comprometan los principios básicos de la técnica. Como en otras series, tuvimos complicaciones de inestabilidad (5%) y, siguiendo a Ranawatt³² y Beaule,⁸ ambas fueron resueltas volviendo a realizar la misma técnica, con resultados satisfactorios.

Conclusiones

Si bien el tiempo de seguimiento posoperatorio es de 46,8 meses, creemos que nuestros resultados cementando un inserto de polietileno dentro de una copa acetabular osteointegrada parecerían justificar esta técnica de revisión en pos de prevenir la pérdida de capital óseo asociada a la necesidad de recambio de copas osteointegradas. Los datos técnicos por tener en cuenta para el éxito son: utilizar un inserto de menor tamaño que el de la copa, cementar insertos texturizados para así aumentar la fijación en la interfase cemento-copa y dejar siempre, como mínimo, un manto de cemento uniforme de 2 mm.

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