INTRODUCCIÓN

Las lesiones traumáticas del plexo braquial son infrecuentes, pero severamente incapacitantes. En los adultos, la recuperación de la parálisis de flexión del codo es el primer objetivo del tratamiento, seguido de la recuperación funcional del hombro.^1,2,3,4

Se dispone de múltiples métodos de reconstrucción, tanto microquirúrgicos para una etapa temprana, como transferencias tendinosas, transferencias de músculos libres vascularizados y reinervados, artrodesis, osteotomías, tenodesis y artrólisis, entre otros, para los cuales no existe un límite de tiempo transcurrido desde la lesión. Las técnicas microquirúrgicas incluyen neurólisis, neurorrafia con injerto o sin él y neurotización o transferencia nerviosa. En las neurotizaciones, se secciona un nervio dador redundante o “sacrificable” y su cabo proximal se transfiere al cabo distal de un nervio lesionado, lo más cercano posible al músculo por inervar (Figura 1). Se trata de una transferencia nerviosa de un nervio funcionante a un nervio desnervado más importante, siempre y cuando el tiempo desde la lesión no supere los 12-16 meses, pues se sabe que los mejores resultados se obtienen con procedimientos realizados dentro de los primeros cinco meses.⁵ Esto último se debe a que un músculo que no recibe su estímulo nervioso, con el tiempo sufre la degeneración y atrofia de sus placas neuromusculares, lo que impide su reinervación posterior.

Figura 1 Esquema de una neurotización. A. Axonotmesis traumática de nervio receptor (R). B. Neurotización con nervio dador (D).  

Existen múltiples neurotizaciones posibles tanto para hombro, codo o mano en el contexto de una lesión del plexo braquial. Se pueden categorizar en extraplexuales o intraplexuales, según el nervio dador.

Las extraplexuales comprenden la transferencia de un nervio ajeno al plexo braquial y los más usados son los nervios intercostales, espinal accesorio y frénico. Las intraplexuales son transferencias de un componente nervioso funcionante perteneciente al plexo braquial. Muy usada en la actualidad es la transferencia de fascículos de nervio cubital o mediano para ramas motoras del musculocutáneo para bíceps y braquial anterior en lesiones altas del plexo. Otro nervio dador utilizado es la rama del radial para la porción medial del tríceps para nervio axilar.

El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados de diferentes neurotizaciones utilizadas para recuperar la flexión activa del codo en pacientes tratados por lesión traumática del plexo braquial.

MATERIALES Y MÉTODOS

Entre abril de 2012 y enero de 2019, 13 pacientes con lesión traumática del plexo braquial se sometieron a una neurotización para la flexión del codo, realizada por el mismo cirujano, en tres Centros. Los pacientes eran 12 hombres y una niña de 10 años, y la edad promedio al operarse era 26 años (rango 10-44). El miembro afectado era el izquierdo en ocho casos y el derecho, en cinco pacientes (miembro dominante en el 38,4%). Se operaron cinco parálisis braquiales totales sin recuperación, cuatro parálisis totales que recuperaron el tronco inferior parcialmente y cuatro parálisis altas, dos de ellas con recuperación parcial del hombro. El mecanismo del trauma fue un accidente de tránsito en 12 pacientes: motocicleta (10 pacientes), bicicleta (1 paciente) y automóvil al salir despedido por la ventanilla (1 paciente). Un paciente había sufrido un trauma directo al caer sobre el hombro en un tronco de eucaliptus. El tiempo promedio transcurrido entre el traumatismo y la cirugía era de 8.7 meses (rango 4-13). En 11 pacientes (85%), se diagnosticaron patologías traumáticas asociadas de jerarquía (Tabla 1).

Tabla 1 Serie de casos 

^NotaM=masculino, F=femenino, TCE=traumatismo craneoencefálico.

Las neurotizaciones empleadas para la reconstrucción microquirúrgica de la flexión del codo fueron: tres nervios intercostales con injerto sural a nervio musculocutáneo o su(s) rama(s) motora(s) para cada caso (4 pacientes), tres nervios intercostales a nervio musculocutáneo sin interposición de injerto (1 paciente), nervio espinal accesorio a ramas motoras del nervio musculocutáneo con injerto sural (2 pacientes), fascículos motores del nervio cubital a rama motora del bíceps (Oberlin simple) (3 pacientes) y fascículos motores del nervio cubital y fascículos motores del nervio mediano a ramas motoras del bíceps y braquial anterior (Oberlin doble) (3 pacientes). En el caso del nervio cubital, se utilizan fascículos para el músculo cubital anterior y, en el mediano, para el palmar mayor. Durante la cirugía, se electroestimulan los fascículos y se define cuáles inervan predominantemente estos músculos. Las técnicas de reconstrucción empleadas se eligieron individualmente, teniendo en cuenta las diferentes lesiones de los pacientes, con distintos nervios dadores disponibles y contemplando, además, sus cuadros asociados. A modo de ejemplo, se muestran tres casos, con técnicas quirúrgicas diferentes (Figuras 2,3,4).

Propia

Figura 2 Neurotización de la rama motora del bíceps con tres nervios intercostales con injerto sural (Caso 5). A. Marcaciones prequirúrgicas y campos. B. Disección de tres nervios intercostales en el tórax. C. Neurorrafias intercostal-sural x tres. D. Neurorrafia de injertos surales a rama motora del bíceps en la cara interna del brazo.  

Propia

Figura 3 Neurotización de las ramas motoras del nervio musculocutáneo con el nervio espinal accesorio con injerto sural largo (Caso 12). A. Abordaje supraclavicular y disección del nervio espinal accesorio (flecha). B. Disección en la cara interna del brazo de las ramas motoras del nervio musculocutáneo. C. Neurorrafia del nervio espinal accesorio-sural (flecha) en el hueco supraclavicular. D. Neurorrafia de injerto sural a la rama motora del bíceps y braquial anterior (flecha) en la cara interna del brazo. *músculo omohioideo. ECM= músculo esternocleidomastoideo.  

Propia

Figura 4 Neurotización de las ramas motoras del bíceps y braquial anterior con fascículos motores de los nervios cubital y mediano (Caso 7). A. Abordaje en la cara interna del brazo. B. Disección de fascículos motores de los nervios cubital y mediano, y sección de las ramas motoras del bíceps y braquial anterior. C. Neurotizaciones realizadas (flechas).  

Si bien no es motivo de este estudio, se aclara que, para el hombro, se realizó una neurólisis supraclavicular del plexo braquial y una neurotización del supraescapular con nervio espinal accesorio en siete pacientes.

Los pacientes siguieron protocolos de rehabilitación con fisiokinesioterapia o terapia ocupacional de acuerdo con su cuadro y la técnica quirúrgica empleada. En las primeras cuatro semanas, se evitaron las movilizaciones que pusieran en riesgo las suturas nerviosas, pero sí se movilizaron las articulaciones restantes y se administró tratamiento para el dolor, el edema y las cicatrices. Luego del primer mes, se autorizó la movilidad pasiva plena y se inició el fortalecimiento del grupo muscular correspondiente al nervio o a los nervios transferidos, por ejemplo, abdominales y ejercicios inspiratorios para fortalecer los músculos intercostales. Al observar el primer signo de reinervación de flexores del codo, comienza la fase de reeducación muscular. Se asocia ese fortalecimiento muscular mencionado a la flexión activa asistida del codo, teniendo en cuenta que la contracción del músculo reinervado se inicia con la contracción del músculo correspondiente al nervio dador. En el caso de una neurotización utilizando fascículos motores de nervio cubital para bíceps, la contracción de este músculo se activará con la flexión de la muñeca en desvío cubital. Con el correr de los meses se aumentan las cargas y las repeticiones de los ejercicios y la neuroplasticidad cortical de los pacientes logrará independizar la flexión del codo de la contracción del músculo correspondiente al nervio dador. Es decir, en el ejemplo anterior, el paciente podrá flexionar el codo activamente sin necesidad de flexionar su muñeca.

Todos los pacientes fueron sometidos a una evaluación subjetiva con el puntaje DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand)⁶ y la escala analógica visual (EAV) para dolor antes de la cirugía y en el último control. Se evaluó la fuerza de flexión del codo con la escala británica Medical Research Council M0-M5.⁷ Se excluyó del estudio el caso 10, porque el seguimiento fue inferior a un año, a causa de la pérdida de contacto por vivir en otra provincia y carecer de conectividad. El seguimiento promedio de los restantes casos fue de 50 meses.

RESULTADOS

En la última evaluación, la fuerza de flexión del codo mostró que la niña de 10 años obtuvo un valor M5; siete pacientes tuvieron un valor M4; uno, M3; uno, M2 y dos, M1. Consideramos valores satisfactorios aquellos ≥M3, es decir que logran flexionar el codo en contra de la fuerza de gravedad, tal como se ha establecido internacionalmente,⁸ nueve pacientes (75%) obtuvieron este resultado. El puntaje DASH promedio fue de 54,1 en el preoperatorio y de 29,5 en el posoperatorio más alejado. El puntaje de la EAV era de 7 antes de la intervención y de 0,9 en el último control. El método de reconstrucción utilizado y su evaluación funcional individual se muestran en la Tabla 2.

La única complicación ocurrió en el paciente con neurotización de nervio musculocutáneo con intercostales sin injertos, que sufrió la dehiscencia de la herida en la axila y fue tratada adecuadamente con pomada Iruxol®.

No se produjeron lesiones pleurales en la toma de injertos intercostales ni dolor neural o complicaciones motoras o sensitivas relacionados con los territorios de nervios dadores.

DISCUSIÓN

Tradicionalmente, en la reconstrucción del plexo braquial, la reparación nerviosa directa con injertos nerviosos o sin ellos llevó a resultados pobres debido a las largas distancias que debe recorrer la regeneración axonal una vez realizada la neurorrafia, lo que implica un tiempo superior al que permanecen con potencial de reinervación las placas motoras musculares, que se estima en 12-18 meses.⁹ En estas circunstancias, las neurotizaciones permiten disminuir la distancia de regeneración entre los axones motores viables proximales y las placas motoras distales, y así conseguir una reinervación más rápida y, en la mayoría de los casos, mejores resultados funcionales.

Además, es muy común que las lesiones del plexo braquial sean irreparables de forma directa, desde el punto de vista técnico. Tal es el caso de las avulsiones radiculares en las que no existe un cabo nervioso proximal factible de suturar.

Otro escenario posible son los pacientes que no pudieron someterse a la neurorrafia directa dentro del tiempo indicado, por demoras en la consulta especializada u otras lesiones sufridas, y la recuperación funcional ya no será posible. En nuestro medio, es habitual que los pacientes consulten con demora para la resolución de su parálisis, ya han sido evaluados en uno o varios Centros que no cuentan con la posibilidad técnica del tratamiento microquirúrgico y la derivación, muchas veces, es tardía. En la serie de casos presentada, el 54% (7 pacientes) fue operado tras 10 o más meses de evolución.

Tampoco tendrá éxito una reparación directa en sitios adversos para la regeneración nerviosa, como los sectores con pérdida de cobertura cutánea, infecciones o lesiones vasculares.

Existe otra ventaja de las neurotizaciones. Cuando el objetivo es recuperar una función motora, al neurotizar axones motores puros a un nervio motor es más probable que se obtenga la función deseada que con la coaptación de un nervio mixto (motor-sensitivo) al cabo distal mixto. Además, en las neurotizaciones, es menos frecuente que se necesite un injerto nervioso que con las tradicionales neurorrafias.

En resumen, la indicación básica para las transferencias nerviosas son las lesiones en las cuales la reparación directa no es posible o aquellas en las que sí lo es, pero la recuperación funcional con reparación directa o injerto nervioso será improbable.⁹

Tabla 2 Técnica utilizada y resultados 

Los resultados obtenidos en nuestra serie para lograr la flexión del codo con neurotizaciones fueron adecuados y, dentro de lo esperable, según la bibliografía. En el metanálisis de Merrell y cols.,⁸ se observó un 71% de fuerza M3 o más con neurotizaciones para la flexión del codo, independientemente del nervio dador, los dos más usados fueron los nervios intercostales y el espinal accesorio. Se pueden esperar mejores resultados con la neurotización intraplexual con fascículos motores del nervio cubital (Oberlin), con la que se alcanza un 97% de fuerza M3 o más.^10,11 El tiempo de recuperación funcional del bíceps es más corto que con cualquier otra neurotización. Esta es su mayor ventaja. Se debe a que la transferencia se realiza muy cerca del músculo por reinervar y sin interposición de injerto. Por lo tanto, el procedimiento es especialmente útil para tratar pacientes que, por algún motivo, llevan más de seis meses desde la lesión.

En 2002, Humphreys y Mackinnon¹² describieron una técnica de doble transferencia fascicular para la flexión del codo. Se trata de la neurotización de las ramas motoras del bíceps y del braquial anterior con fascículos redundantes de los nervios cubital y mediano, sin necesidad de interponer injerto nervioso. De esta forma, el braquial anterior se suma a la fuerza de flexión aportada por el bíceps. En relación con los resultados, hay autores^13,14,15 que ratifican la superioridad de la doble neurotización comparada con la neurotización solamente de la rama motora del bíceps; sin embargo, otros no encuentran diferencias funcionales entre las dos técnicas.^16,17

Las limitaciones de este estudio son su diseño retrospectivo, con un modesto número de pacientes, dado que se está evaluando una patología poco frecuente. Por tal motivo, no es posible realizar un análisis estadístico con el poder suficiente para establecer pautas de tratamiento definitivas.

CONCLUSIÓN

En nuestra serie, las neurotizaciones o transferencias nerviosas fueron opciones válidas y confiables en la reconstrucción de la flexión activa del codo en pacientes con lesión traumática del plexo braquial, con una tasa baja de complicaciones.