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INTRODUCCIÓN
La artroplastia total de cadera (ATC) ha sido el tratamiento de elección para la artrosis severa de cadera en las últimas décadas.1 Las complicaciones más frecuentes son luxación, aflojamiento aséptico, infecciones y, en menor medida, reacciones adversas al metal, como los seudotumores.2 Se define “seudotumor” a una masa periarticular no neoplásica causada por una respuesta de hipersensibilidad inmunológica a partículas metálicas.3 Su prevalencia luego de una ATC con un par metal-metal oscila entre el 1% y el 4%,3 aunque se ha comunicado una tasa hasta del 41%, en su mayoría, seudotumores asintomáticos.4 En el 32% de los casos, se puede manifestar con dolor inguinal, parestesias, renguera o una masa palpable, y diversas complicaciones por compresión sobre estructuras vasculonerviosas y urinarias.5 Los estudios complementarios para llegar al diagnóstico incluyen la ecografía, la tomografía computarizada, la resonancia magnética y el ionograma. En la actualidad, se dispone de distintos algoritmos de tratamiento que varían según el cuadro clínico y el nivel de electrólitos.
CASO CLÍNICO
Hombre de 63 años de edad, trabajador rural, sin antecedentes clínicos de relevancia. En 2007, se había sometido a una ATC derecha no cementada con un par de fricción metal-metal, por coxartrosis. En 2014, consultó en otra institución por una tumoración indolora en la región glútea derecha de dos meses de evolución, asociada a parestesias en el miembro inferior homolateral tras varias horas de sedestación. Se le realizó una biopsia por punción y, en la muestra, se aisló Staphylococcus caprae, por lo que se le indicó trimetoprima-sulfametoxazol por vía oral, durante 14 días. La muestra de una nueva biopsia por punción al finalizar el tratamiento resultó negativa.
Como los síntomas se habían tornado más agudos, incluso la tumoración en el glúteo derecho, el paciente consultó en nuestra institución, en 2018. Se realizó una evaluación física (Figura 1), y se solicitaron análisis de laboratorio (Tabla), radiografías (Figura 2), una tomografía computarizada (Figura 3) y una punción, en la cual se extrajeron 1800 ml de líquido seropurulento (Figura 1). El cultivo fue positivo para Staphylococcus caprae sensible a oxacilina.
Propia
Figura 2 Radiografías anteroposteriores de cadera derecha. Se observa radiolucidez acetabular, indicativa de backside wear.
Propia
Figura 3 Tomografía computarizada de cadera derecha, cortes coronales. Obsérvense el signo de pedestal y backside wear en el tercio interno del techo acetabular.
Ante los valores elevados de cobalto, cromo, proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular, las imágenes compatibles con osteólisis acetabular y la tumoración glútea, se sospechó un seudotumor de cadera por par de fricción metal-metal. Tras aislar el germen y conocer su sensibilidad, se efectuó una revisión en un tiempo.
Plan terapéutico
Se procedió a la resección del tumor y la revisión acetabular en un tiempo. Se identificó el seudotumor mediante un abordaje de Kocher-Langenbeck. Con ayuda de un neurolocalizador, se logró la resección completa de la masa evitando dañar el nervio ciático que estaba en estrecho contacto con la lesión (Figura 4).
Propia
Figura 4 A. Posición en la mesa de operaciones. B. Pieza intraoperatoria. C y D. Imagen macroscópica del seudotumor (con signos de metalosis).
Se extrajo la cabeza de metal y el componente acetabular Magnum M2a 38 (Biomet, Warsaw, IN, EE.UU.). El liner constaba de una capa metálica que cubría el polietileno en su cara articular, lo que daba por resultado el par de fricción metal-metal (Figura 5). Se retuvo la copa acetabular, dentro de la cual se cementó un liner para cotilo universal con cabeza de metal 36+9, preservando el vástago femoral (Figura 6).
El informe de anatomía patológica indicó: “fragmentos con fibrosis, depósitos de fibrina e infiltrado inflamatorio linfocitario crónico indicativos de fibrinosis/fibrosis/inflamación crónica” y los cultivos (3 de 6) fueron positivos para S. caprae sensible a oxacilina. Se administró un tratamiento antibiótico por vía oral con ciprofloxacina 500 mg y rifampicina 300 mg, cada 12 h, durante tres meses.
A los seis meses de la cirugía, los valores de proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular, cobalto y cromo eran normales. Luego de dos años, el paciente sufrió una luxación de cadera tras un movimiento inadecuado y fue sometido a una reducción cerrada. Tras cuatro años y cinco meses, no tiene síntomas ni signos de inflamación en la cadera o el glúteo, y realiza sus actividades normales (Figura 7).
DISCUSIÓN
La aparición del par de fricción metal-metal permitió eliminar el polietileno y, de ese modo, aumentar el tamaño de la cabeza de la prótesis, lo que brinda una mayor estabilidad ampliando el rango de movilidad.6 Varios estudios señalan al mal posicionamiento de los componentes y al uso de una cabeza femoral grande como factores de riesgo para la formación de seudotumores.7,8 Otros factores de riesgo descritos son la alergia a iones metálicos.9 El elevado índice de fricción que se produce entre los componentes genera la liberación de partículas de cromo, cobalto y níquel que pueden producir una reacción de hipersensibilidad local con la consiguiente formación del seudotumor.3,10 A nivel sistémico, se han descrito complicaciones, como hemoglobinopatías, necrosis hepatocelular y renal, asma, miocardiopatías, osteomalacia, vasculitis, toxicidad materno-fetal y alteraciones en el ADN relacionadas con la carcinogénesis.9,10,11
Si bien se creía que la prevalencia de seudotumores en la ATC con par de fricción metal-metal era relativamente baja,3 van Lingen y cols. evaluaron a 94 pacientes en un seguimiento mínimo de 10 años y comunicaron que la prevalencia de seudotumores en las artroplastias con par de fricción metal-metal era cercana al 41%.4 La tasa de revisiones a cinco años en pacientes con un seudotumor es del 6,2%, más del doble que con los otros pares de fricción.3Muchos organismos reguladores, entre ellos, la British Orthopedic Association, la Food and Drug Administration y el Gobierno de Canadá12,13,14 alertaron sobre las complicaciones de las ATC con par de fricción metal-metal y sugirieron vigilar a los pacientes con dichos implantes,15 tengan o no síntomas.
Para arribar al diagnóstico, la resonancia magnética es un excelente estudio que permite observar las tumoraciones periarticulares, aunque el “artefacto” generado por la prótesis puede dificultar su visualización. La tomografía computarizada y la ecografía también son estudios sumamente útiles.16 Aunque algunos estudios sugieren la vigilancia obligatoria de los pacientes con una ATC con par de fricción metal-metal mediante ionogramas,17 esta conducta hoy está en discusión.4
Se han descrito distintos algoritmos de tratamiento para los seudotumores, entre ellos, el de Lombardi y cols.15 Según este, se recomienda un seguimiento anual estricto para los pacientes asintomáticos con niveles nulos o bajos de metales en sangre.3,15 En el caso de los pacientes sintomáticos o con un aumento significativo de iones en sangre (cromo o cobalto >7 μg/l), la conducta es quirúrgica. Es importante tener en cuenta que se ha informado aproximadamente un 50% de complicaciones mayores en las revisiones de cadera por seudotumores, una tasa mucho más alta que el 14% en las revisiones por otras causas. 18Entre las complicaciones, deben mencionarse las inherentes al procedimiento quirúrgico que resultan de abordar este tipo de masas invasivas, como la lesión neurovascular. En nuestro caso, utilizamos un neurolocalizador para identificar el nervio ciático y separarlo del seudotumor en la resección de la masa tumoral. Consideramos la inestabilidad residual como consecuencia del debilitamiento de las partes blandas, en especial del aparato abductor. En estos casos, sería conveniente plantearse la posibilidad de utilizar cotilos de mayor constricción para evitar dicha complicación.
Si bien el seudotumor luego de una ATC está ampliamente descrito, son muy poco comunes los reportes de su asociación con una infección periprotésica, incluso es un tema inédito en nuestro país. En 2010, Watters y cols.19 publicaron el caso de un paciente de 75 años con una ATC con par de fricción metal-metal realizada dos años antes. El paciente consultó por dolor y edema en la pierna homolateral al reemplazo de cadera. En los estudios, se observó una masa seudotumoral que comprimía la vena femoral. Finalmente el paciente fue sometido a una cirugía de revisión de cadera, el cultivo fue positivo para estreptococo beta-hemolítico, y se le administró antibióticos por vía intravenosa, durante seis semanas. En 2013, Artiaco y cols.20comunicaron un caso atípico de un paciente con un seudotumor infectado por Candida albicans, que fue tratado con una limpieza y antimicóticos, con buenos resultados.
Nuestro paciente tenía una masa de gran tamaño que provocaba una deformidad notoria en el glúteo derecho y parestesias en el territorio ciático como síntoma principal; además, los valores de cobalto y cromo en sangre estaban levemente aumentados, por lo que consideramos que la revisión de la artroplastia de cadera fue una decisión correcta.
CONCLUSIONES
Los seudotumores son una de las posibles complicaciones a largo plazo en las ATC con par de fricción metal-metal. Se requiere un minucioso seguimiento por las graves consecuencias a las que se podría llegar con un diagnóstico tardío. Debe considerarse la posibilidad de una infección periprotésica concomitante, lo que podría llevar a un diagnóstico erróneo o incompleto.
