INTRODUCCIÓN
La amplia gama de medicamentos utilizados para prevenir y tratar enfermedades aumenta cada año. Un informe consigna que, en la Unión Europea, donde están autorizados alrededor de 3000 principios activos, se consumen entre 50 y 150 gramos por persona por año1.
Estos datos revelan dos grandes preocupaciones: la primera es el hecho de que en los hogares hay más medicamentos de lo necesario, ya sea por acumulación de sobrantes de un tratamiento (vencidos o no) o por automedicación; y la segunda está asociada a la eliminación de estos productos a través de las aguas cloacales de los hogares.
En 1977 Charles Higaite2 encontró clorofenoxiisobutirato y ácido salicílico (metabolitos del clofibrato y la aspirina, respectivamente) en el río Missouri (Estados Unidos) y confirmó que la contaminación provenía de los desechos eliminados por las plantas farmacéuticas y de orina o heces, como medicamentos inalterados o metabolitos biológicamente activos. Sin embargo, sus resultados fueron ignorados durante años, tal vez por la errónea creencia de que la dilución era la solución a la contaminación.
En 2017, en consonancia con estos resultados, un informe presentado por la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO)3descubrió que el principal camino de los productos químicos hacia el medio ambiente marino y de agua dulce era a través de las aguas residuales domiciliarias: cuando se ingiere un medicamento, una parte es absorbida y la otra expulsada a través de la orina y las heces a las aguas residuales; pasa luego a la planta de tratamiento y finalmente a las aguas del medio ambiente, las cuales una vez tratadas (potabilizadas), vuelven a los hogares. Esta exposición a los medicamentos es continua, multiespecífica y con concentraciones variables en el tiempo4. Por tanto, si las plantas de tratamiento no son totalmente efectivas para detectar y/o eliminar los residuos, estos permanecen en el agua potable.
Estos residuos farmacológicos forman parte de los contaminantes emergentes, para los cuales no existe una única definición adoptada 4-11, pero que pueden describirse como aquellas sustancias cuya presencia en el medio ambiente se considera imperceptible, ya sea porque sus efectos se desconocen o son insuficientes, que se tornan una amenaza tanto para el medio ambiente como para los seres vivos (ecosistema).
El objetivo primario de esta revisión fue evidenciar los efectos de la farmacontaminación en el ecosistema y los riesgos a los que se encuentran expuestos los suelos, las especies y los seres humanos. El objetivo secundario consistió en evaluar la legislación y los aspectos regulatorios locales vinculados a ella.
MÉTODOS
Se llevó a cabo una búsqueda de estudios para evaluar la problemática de la farmacontaminación, que incluyó como palabras clave en inglés y español, tanto en forma aislada como combinada, las siguientes: emerging contaminants (contaminantes emergentes), drugs (medicamentos), water (agua), animal species (especie animal), toxicity (toxicidad), pharmaceuticalpollution (farmacontaminación), humans (humanos), waste (desechos), residues (residuos).
Se utilizaron los motores de búsqueda Medline y BVS, que se complementaron con Google Académico y revisión manual de la bibliografía citada en los artículos hallados. En algunos casos se mantuvo contacto directo con autores.
Los criterios que guiaron la selección de los artículos fueron investigaciones realizadas en una población definida, cuyos resúmenes contuvieran el análisis de los resultados; por el contrario, quedaron excluidos los estudios cuyos objetivos diferían de los de esta revisión, los que no estaban disponibles en inglés o español, y aquellos en los que no pudo accederse al texto completo. Como filtro metodológico se utilizó el idioma (español e inglés) y el periodo de publicación (últimos 10 años). La revisión se realizó a diciembre de 2019.
Para relevar la legislación Argentina, se revisó la base oficial legislativa InfoLEG, teniendo como criterios de selección la identificación de las normas sanitarias nacionales y provinciales vinculadas a la problemática de interés.
RESULTADOS
Las principales vías de farmacontaminación del agua potable y el suelo ocurren a través de medicamentos y la aplicación de residuos agrícolas crudos. En el primer caso a través de derrames de residuos derivados de su fabricación; por excreción a través de orina, heces o la piel de productos de uso oral y tópico; y por eliminación directa a la basura o al drenaje (lavamanos, inodoros, duchas) de los productos no utilizados o vencidos, incluidos los medicamentos de uso veterinario (destinados a la cría de peces, tratamiento del ganado con antibióticos, etc.) 11. En segundo lugar, los generados en tambos, corrales de engorde o feedlots, que son utilizados como suplemento aditivo o sustituto de fertilizantes inorgánicos para la producción agropecuaria intensiva4.
Los metabolitos y productos de degradación pueden llegar a alcanzar las aguas subterráneas y contaminar los acuíferos, o bien quedar retenidos en el suelo (según sus propiedades fisicoquímicas) y acumularse, afectando al ecosistema y los seres humanos a través de la cadena trófica12.
Los datos obtenidos muestran que los residuos están estrechamente relacionados con el perfil de consumo de la región. Por ejemplo, entre los medicamentos internacionalmente más prescritos se destacan: analgésicos/antiinflamatorios, antiepilépticos, antibióticos y ^-bloqueantes. Al analizar estudios 3 13-17 realizados en Alemania, Austria, Italia, España, Grecia, Croacia, Dinamarca, Estonia, Reino Unido, Países Bajos, Suiza, China, Brasil, Estados Unidos, Canadá, México, Sudáfrica, Iraq, Arabia Saudita, India, Bélgica, Francia, Portugal, Polonia, Rusia, Suecia, Rumania y
Finlandia, los resultados de las investigaciones mostraron que los productos mayormente consumidos y encontrados pertenecían a los grupos mencionados en la Tabla 1.
Como conclusiones relevantes, los autores destacan que:
• Las concentraciones encontradas en aguas superficiales o subterráneas se sitúan a nivel traza (en el rango de los ng/l o pg/l), mientras que, en suelos y sedimentos, donde pueden persistir durante largos periodos de tiempo, alcanzan concentraciones mayores (en el rango de los g/kg)12. • Las personas y los animales excretan la mayoría de los medicamentos en forma de metabolito o inalterados: entre el 30 y el 90% de una dosis ingerida se excreta como sustancia activa por la orina3. • Los contaminantes cuyas concentraciones se mantienen iguales a la entrada y a la salida de las estaciones potabilizadoras de aguas residuales son: diazepam, diclofenac, enalapril y EDDP (metabolito de metadona)1. • El Servicio Geológico de Estados Unidos17 consigna que los medicamentos encontrados correspondían a los que se movían a través del agua subterránea sin adherirse al suelo, los sedimentos o las rocas. • El ibuprofeno, paracetamol y diclofenac fueron reportados en mayor concentración por los estudios de China, Corea, Inglaterra, Canadá, España, Noruega, Estados Unidos y Australia18; otras investigaciones3'17 reportaron a la carbamazepina en primer lugar. • Todos los autores coinciden en que la no detección de medicamentos o sus residuos en los efluentes no significa necesariamente que hayan sido eliminados; algunas sustancias pueden degradarse en productos que no logran ser detectados en los monitoreos.
En Argentina, la información acerca de las concentraciones de fármacos en los ambientes acuáticos suele ser parcial y generalmente está producida por investigadores de universidades y organismos científicos locales. Los resultados -obtenidos por búsqueda libre y contacto con los autores- revelaron que:
• Las concentraciones halladas en las descargas de aguas residuales de sitios acuíferos de Buenos Aires, Córdoba, Santa Fe, Entre Ríos y la región pampeana estuvieron en nivel traza19-22. • La dosis más alta correspondió al ibuprofeno (9 a 15 pg/l); le siguieron, en concentraciones menores a 2 pg/l: cafeína, carbamazepina, atenolol y diclofenac19,2023. También fue reportada la presencia de estrona (0,6 pg/l), 17p-estradiol (0,2 pg/l) y 17a-etinilestradiol en efluentes de aguas residuales y receptoras del Río de la Plata, pero no así en el agua de abastecimiento humano21. Otro estudio registró sildenafil (3 ng/l) y enalapril (0,015 pg/l)22 en el río Colastine, un brazo del Paraná ubicado entre las ciudades de Santa Fe y Paraná. • Un grupo de investigadores detectó que la cafeína y el ibuprofeno prevalecían, en altas concentraciones, a más de 1 km del punto de descarga de las aguas residuales. • Otro estudio, realizado en las aguas de los ríos Luján y Reconquista (noroeste de la provincia de Buenos Aires), reveló mayor concentración de: paracetamol (9 pg/l), carbamazepina (0,1 pg/l), albendazol (0,1 pg/l), furosemida y sulfametoxazol (0,3 pg/l). También se encontró citalopram, trazodone, diazepam, lorazepam, cimetidina, famotidina, propanolol, metoprolol, nadolol, carazolol, clopidogrel, eritromicina y azitromicina; como estuvieron por debajo del límite de detección, los investigadores no pudieron determinar su concentración23.
Como ya se mencionó, además de afectar el agua, la farmacontaminación también lo hace con la fauna del lugar. En la Tabla 2 se muestran los efectos encontrados en especies animales de India y Canadá, en su hábitat natural o en laboratorio.
El estudio de Richmond26 detectó citalopram (antidepresivo) en ornitorrincos y truchas marrones de arroyos de Melbourne (Australia), en dosis que equivalen a la mitad de la diaria permitida en humanos. Los autores manifestaron la necesidad de realizar más investigaciones para conocer el efecto sobre dichas especies.
A continuación, se resumen los resultados obtenidos por científicos en lo que respecta a los efectos de medicamentos sobre diferentes especies en Argentina (ver Tabla 3).
Resumiendo, en lo que se refiere a los riesgos potenciales para la salud humana, todos los medicamentos consumidos o sus metabolitos llegan al medio ambiente tras ser arrastrados por el agua de las duchas, lavamanos e inodoros1. Dichos agentes pueden exhibir resistencia multixenobiótica y a la degradación microbiana, generando interés sobre sus efectos en la salud humana29. Cabe recordar que los determinantes ambientales se cuentan entre los de mayor impacto en la salud de la población.
Farmacológicamente, todo medicamento es una preocupación ambiental, ya que está diseñado con la intención específica de proporcionar algún tipo de respuesta biológica en los organismos, y resulta imposible predecir sus efectos en otros30. Además, algunos medicamentos no se metabolizan y se degradan como sustancias activas. La persistencia en la naturaleza depende, entre otros factores, de sus características, de los compartimentos medioambientales y del volumen excretado. Por ejemplo, los liposolubles pueden acumularse en el tejido graso animal e incorporarse a la cadena alimentaria, tal el caso del etinilestradiol, candidato potencial para bioacumularse en grandes depredadores31.
Precedentemente señalamos que el mayor contaminante farmacológico a nivel mundial y local ha sido el ibuprofeno, seguramente por su amplio consumo. Sus propiedades hi-drofóbicas, biopersistentes y de baja adsorción a la materia orgánica lo convierten en un compuesto peligroso desde el punto de vista ecotóxico. Por su parte, el paracetamol, aun en concentraciones bajas, podría representar un riesgo para la salud humana por su potencial actividad como disruptor endocrino32.
Los estrógenos 17-p-estradiol, estrona y el estriol representan riesgo ambiental debido a su persistencia, acumulación y toxicidad en el ecosistema. En humanos, las concentraciones no fisiológicas de estrógenos incrementan el riesgo de cáncer de mama, uterino y testicular33.
En 2011 Margel34 publicó un estudio en el que proporcionó datos epidemiológicos y de salud pública sobre 85 países, que correlacionaron el uso de anticonceptivos con la incidencia de cáncer de próstata. Los autores sugirieron que incluso las pequeñas cantidades de estrógenos que llegan a los mantos freáticos pueden aumentar la incidencia de cáncer de próstata debido a la probable exposición crónica; y recomendaron más investigaciones para su comprobación.
Los citostáticos, utilizados en el tratamiento de neoplasias, interactúan con el ADN, el ARN o la síntesis de proteínas en células vivas, tanto normales como cancerosas. A través de esta actividad pueden provocar efectos mutagénicos, carcinogénicos o teratogénicos35.
También se ha estimado el riesgo de cáncer en humanos como resultado de la presencia de ciclofosfamida e ifosfa-mida en aguas superficiales y subterráneas. Con respecto a los efectos sobre la salud, no se conoce la concentración umbral segura para estos fármacos36.
Los compuestos disruptores endocrinos (CDE), que están presentes en una amplia gama de productos (por ejemplo, las hormonas), han demostrado efectos negativos sobre aspectos reproductivos, tanto en seres humanos como en el resto de las especies.
En cuanto a la situación normativa vinculada a la farmacontaminación en Argentina, la Ley 2405137 regula la manipulación, transporte y disposición final de residuos peligrosos (causantes directos o indirectos de daños a seres vivos, suelo, agua, atmósfera o ambiente), dentro de los cuales se encuentran los desechos de medicamentos y productos farmacéuticos para la salud humana y animal. Dicha ley y su Decreto Reglamentario N°831/93 confieren al Ministerio de Salud la responsabilidad en la gestión de los residuos patológicos y el marco referencial para la gestión de medicamentos -en particular las drogas antineoplásicas- vencidos, prohibidos, no identificables o que no pueden ser reusados, considerados como residuos químicos para la salud o para el ambiente (ecotóxicas)38. Sin embargo, no se han establecido los valores máximos permitidos en aguas continentales4.
La regulación de residuos domiciliarios, según Ley 25916 (2004), no incluye la eliminación de los medicamentos provenientes de los hogares39. Sin embargo, a pesar de la falta de reglamentación, surgieron iniciativas para mitigar los riesgos de la farmacontaminación, impulsadas por municipios, universidades y colegios de farmacéuticos. Estos programas, que han sido implementados a través de farmacias de La Plata, Chascomús, Rosario, Río Grande, Victoria (Entre Ríos), San Miguel de Tucumán, Bahía Blanca y El Trébol (Santa Fe), recolectan medicamentos vencidos o en desuso en los domicilios; lo hacen habilitados por el Decreto 1299/9740, que regula la devolución de medicamentos vencidos e inalterados desde establecimientos de la cadena de comercialización al laboratorio titular del registro y prevé entonces la destrucción de las unidades devueltas.
DISCUSIÓN
Los artículos analizados en esta revisión exponen la problemática asociada al desecho de medicamentos a través del agua (tal vez por ser la más estudiada constituida como la principal vía de farmacontaminación del ecosistema), ya sea domiciliaria, hospitalaria, industrial o proveniente del agro o ganadería.
La información proporcionada por los estudios incluidos también revela la significativa presencia ambiental de medicamentos, cuyos grupos terapéuticos dependen del perfil de consumo del país donde se lleven a cabo. Los más detectados fueron cafeína, ibuprofeno, diclofenac, ^-bloqueantes, carbamazepina, enalapril y sildenafil.
Tanto las investigaciones locales como las internacionales confirman que la eliminación no controlada de medicamentos ocasiona la farmacontaminación del ambiente (agua, aire, suelo), lo cual se evidencia a través del creciente aumento de contaminantes emergentes encontrados en el agua, en los sedimentos de ríos y arroyos, en las especies acuáticas e incluso en la fauna que bebe o consume esos organismos.
Las explicaciones posibles radican en el vasto uso de los medicamentos (sobre todo, los de venta libre), su eliminación continua, la baja o nula biodegradabilidad y el poco o nulo monitoreo asociado al escaso control y regulación en la eliminación de los medicamentos, fundamentalmente a nivel doméstico.
Preocupan las pequeñas cantidades de medicamentos no detectadas en los procesos de potabilización, que podrían permanecer en el agua consumida. Aunque aún no hay evidencia de sus efectos a corto plazo en la salud humana, no se debe interpretar esto como un riesgo insignificante, ya que podría derivar en desenlaces imprevisibles y hasta fatales en mayor tiempo.
La resolución de este problema multifacético requiere la sinergia y participación articulada de todos los sectores generadores de farmacontaminación: la industria farmacéutica, los profesionales de la salud y los consumidores. No sirve contar con una visión fragmentada, que considere que al problema lo resuelve un único organismo o institución.
También resulta relevante promover la realización de investigaciones que consideren los riesgos a exposiciones crónicas particularmente significativas a largo plazo, cuyos resultados incidan en la adopción de prácticas, intervenciones y políticas sanitarias enfocadas a la protección de la población, sobre todo de sus grupos más vulnerables: niños, mujeres en edad reproductiva, ancianos y pacientes inmunosuprimidos, entre otros4.
A la vez, es menester propiciar el estudio de lecciones aprendidas. Así se podrá apoyar la toma de decisiones adecuadas sobre el tema, que impulsen la biodegradabi-lidad, el uso racional de medicamentos, la regulación, el monitoreo y el control de desechos.
La contaminación del agua, bien natural vital de uso limitado, tiene impacto sanitario directo, lo que vulnera uno de los derechos humanos esenciales: el derecho a la salud. Por lo tanto, se torna Imprescindible observar cualquier condición que altere su calidad y realizar las correcciones preventivas específicas41.
Como señaló Rachel Carson en 1958 en su Ensayo sobre las Ciencias Biológicas, "el futuro bienestar del hombre, y probablemente su supervivencia, depende de su aprendizaje para vivir en armonía"42.
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES: No hubo conflicto de intereses durante la realización del estudio.