INTRODUCCIÓN
El 31 de diciembre de 2019, la República Popular Chi na notificó la detección de casos confirmados de una infección por el coronavirus de tipo 2 del síndrome res piratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por sus siglas en inglés). La enfermedad por el nuevo coronavirus recibe hoy el nombre de COVID-19 (por sus siglas en inglés). El 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la pandemia por COVID-191. Has ta el 31 de diciembre de 20202la OMS había notificado 82 637 545 casos confirmados y 1 868 695 fallecidos en todo el mundo. En las Américas, para esa misma fe cha, las cifras eran de 35 559 929 casos confirmados y 920 398 fallecidos3.
En Argentina, el 22 de enero de 2020 se emitió una alerta epidemiológica, se inició la vigilancia del evento y se estableció la COVID-19 como una enfermedad de no tificación obligatoria4,5. El 3 de marzo de 2020 se notificó el primer caso confirmado del país mediante el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS 2.0).
La evaluación del impacto total de la pandemia sobre la mortalidad debe incluir tanto su efecto directo sobre las muertes por COVID-19 como su efecto indirecto so bre las muertes por otras enfermedades6. Según lo suge rido, se puede utilizar la vigilancia del exceso de mortali dad (EM) por todas las causas para reflejar la magnitud de este impacto7. El EM se utiliza en epidemiología y salud pública para referirse al número de muertes por todas las causas que ocurren durante una crisis (por ejemplo, epidemias, pandemias y catástrofes) por enci ma del número de muertes esperadas en condiciones de normalidad8. El análisis consiste en el recuento de todas las muertes ocurridas en un período determinado y su comparación con los umbrales definidos de muertes es peradas en períodos anteriores.
Con el objetivo de disminuir la propagación del nue vo coronavirus, el gobierno nacional dispuso a partir del 20 de marzo de 2020 el aislamiento social, preventivo y obligatorio (ASPO) para toda la población, con restricción de la circulación de personas y las actividades en todo el país9. A partir del 8 de junio de 2020 se estableció un marco normativo nuevo, el distanciamiento social, preventivo y obligatorio (DISPO)10, en un principio para aquellas zonas con mejores parámetros sanitarios; final mente, el 21 de diciembre de 2020 entró en vigor el es quema de DISPO para todo el país, que estuvo vigente hasta el 31 de enero de 202111.
Los registros de mortalidad en Argentina se obtienen de los certificados de defunción, los cuales son sistema tizados por las oficinas de estadísticas y registros civiles provinciales, y luego por la Dirección de Estadísticas e Información en Salud (DEIS) del Ministerio de Salud de la Nación. Debido al tiempo que suele requerir este proceso, en diversos países se adoptó el cálculo del exceso de muertes totales12, sin distinguir las causas, como una primera aproximación al conocimiento de la mortalidad por COVID-19. Además, es la metodología recomendada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para la Región de las Américas7.
El objetivo de este estudio fue calcular el EM en Argentina durante 2020 y compararlo con las muertes por COVID-19 notificadas a través del SNVS 2.0.
MÉTODOS
Diseño: estudio descriptivo; se analizaron las series correspondientes a las defunciones por todas las causas de los períodos 2015-2019 y 2020, y las muertes correspondientes a personas con diagnóstico confirmado de COVID-19 durante 2020 para la población argentina.
La unidad de análisis fueron las personas fallecidas durante el período de estudio.
REGISTROS DE DATOS UTILIZADOS
Registros de muerte en Argentina: La elaboración de las estadísticas nacionales sobre defunciones se obtiene del Sistema de Estadísticas Vitales, coordinado por la DEIS en el nivel nacional. Los informes estadísticos que se generan en el nivel local cuando se certifica una defunción son recopilados por las delegaciones de Registro Civil al momento de cada inscripción. Estas oficinas luego los remiten en lotes a las oficinas provinciales responsables de su procesamiento. Si bien la frecuencia de este envío suele ser mensual, en las delegaciones más pequeñas los plazos suelen ser mayores, y la situación generada por la pandemia introdujo demoras adicionales. Los acuerdos definidos con todas las jurisdic ciones establecen el envío anual de la información en el nivel nacional, mediante archivos digitales. El plazo es el 30 de junio del año calendario siguiente al del registro. Por este motivo, para la elaboración de este estudio se solicitó a cada jurisdicción la comunicación anticipada de la cantidad total de defunciones ocurridas en cada mes del año 2020, elaborada a partir de la información suministrada por los registros civiles hasta el mes de mayo de 2021. En muchos casos, esta información tiene carácter provisorio, dado que no se realizó el cierre definitivo de datos.
Registro de casos de COVID-19: La notificación de casos de COVID-19 (y los fallecimientos, si correspondiera) la realizan usuarios certificados (profesionales, técnicos, administrativos y autoridades sanitarias de las 24 juris dicciones del país) de los subsectores público, privado y de la seguridad social a través del SNVS 2.0. Además, y con el objetivo de registrar de manera más exhaustiva los fallecimientos en casos de COVID-19, muchas de las jurisdicciones revisan y cruzan sistemáticamente datos de otros registros de mortalidad como registros civiles, hospitalarios y de empresas funerarias, entre otros. Estos datos se incorporan luego al SNVS 2.0.
RECOLECCIÓN DE DATOS
Los datos históricos de muertes por todas las causas (período 2015-2019) se obtuvieron de las bases de datos nacionales aportadas por la DEIS.
Las muertes mensuales totales acontecidas en 2020 se obtuvieron a partir de las oficinas de estadísticas y los registros civiles de las 24 jurisdicciones (divisiones terri toriales de primer orden del país).
Los casos fallecidos por COVID-19 en 2020 se obtuvieron del SNVS 2.0.
Para el cálculo del EM se utilizó uno de los métodos propuestos por la OPS para contribuir a la evaluación de la magnitud real de la carga de la epidemia de COVID-19 en los países de América Latina y el Caribe7. Con este método se calcula el rango de muertes esperadas a las comprendidas entre los percentiles 25 y 75 de los datos históricos. Como umbral de alerta se utilizó al percentil 75. Los valores de EM se calcularon de forma anual (enero a diciembre), semestral (enero a junio y julio a diciembre) y mensual. Para los cálcu los anuales y semestrales se tuvieron en cuenta los valores totales para cada período y no la suma algebraica de los excesos resultantes de cada mes.
VARIABLES
Caso confirmado de COVID-19: Todos aquellos casos notificados como confirmados, ya sea por laboratorio o por criterios clínico-epidemiológicos, al SNVS 2.0.
Caso fallecido confirmado de COVID-19: Todos aquellos fallecidos (independientemente de la causa final de muerte) que hayan presentado confirmación de COVID-19.
Defunciones observadas 2020: Número de defunciones del año 2020 por todas las causas reportadas en los registros civiles provinciales.
Defunciones esperadas 2020: Rango entre el percentil 25 y 75 de las muertes por todas las causas del período 2015-2019.
Umbral de alerta del exceso de muertes: Percentil 75 de las muertes por todas las causas del período 2015-2019.
Mes de defunción: Se consideró la fecha de ocurrencia registrada en los certificados de defunción.
Mes de fallecimiento por COVID-19: Se consideró la fecha de fallecimiento de los casos notificados en el SNVS 2.0.
Muertes en exceso (MEt): Se obtiene como resultado de la diferencia entre el número observado de muertes por todas las causas en un período t (MTt) y el número de muertes esperadas por todas las causas correspondientes al percentil 75 (MTE75)t de años anteriores (2015-2019) en el mismo período de referencia. Se calcula como
MTt - (MTE75)t.
Porcentaje de muertes en exceso (%): Es el cociente entre las muertes en exceso y las muertes correspondientes al percentil 75; es decir, es el porcentaje de incremento respecto de las muertes esperadas. Se calcula como MEt /(MTE75)t x 100.
Porcentaje de muertes en exceso explicadas por las muertes notificadas por COVID-19 (%): Porcentaje que representa la diferencia entre las muertes cuantificadas en exceso (MEt) y las muertes registradas en el SNVS 2.0 por COVID-19 (MCOVt) para el mismo período. Se calcula como (MEt - MCOVt) / MEt x 100.
Consideraciones éticas: Todos los datos utilizados fueron tratados de manera anonimizada para preservar la privacidad y confidencialidad de los datos personales. El estudio no requirió la evaluación de un comité de ética por tratarse de un estudio epidemiológico (Resolución MSAL 1480/11).
RESULTADOS
En Argentina se notificaron 1 613 928 casos confirmados y 45 568 casos fallecidos confirmados de COVID-19 al SNVS 2.0 durante 2020 (ver Gráfico 1). Considerando las muertes registradas en el país en el quinquenio 2015 2019, para 2020 se esperaban entre 337 091 (percentil 25) y 342 341 (percentil 75) muertes.
Con base en el número total de fallecidos informa dos por los registros civiles y direcciones de estadísticas provinciales, el EM observado en Argentina para el año 2020 fue de 10,6% por encima del umbral establecido (percentil 75 del período 2015-2019), lo que correspon de a 36 306 muertes en exceso (ver Tabla 1).
Históricamente, la mayor cantidad de muertes se regis traban entre los meses de junio y agosto. Sin embargo, en 2020 la mayor cantidad de muertes se registró en el mes de octubre.
En relación con la mortalidad, en 2020 se identifican dos períodos (ver Gráfico 2). De enero a junio no se ob serva EM, dado que se registraron 156 725 fallecidos, 3089 muertes menos (1,9%) que el límite inferior espe rado (Pc25). El EM se observa a partir del mes de julio, y alcanza el máximo valor mensual en octubre (49,7%). En el segundo semestre el EM fue de 25,6%, con 45 163 muertes por encima del umbral de alerta (Pc75).
Para el período en estudio, se notificaron un total de 45 568 fallecidos por COVID-19 al SNVS 2.0. En términos generales, estas muertes superaron en 9262 casos al número de muertes registradas en exceso (Tabla 1). Hasta el mes de septiembre se registraron más muertes por COVID-19 en el SNVS 2.0 que muertes en exceso (ver Gráfico 3). Sin embargo, entre los meses de octubre y diciembre, el exceso de muertes fue superior a las notificaciones de fallecidos por COVID-19 en 6593 muertes, lo que representa un 23,2% de las muertes en exceso de este período.
DISCUSIÓN
En todo el mundo, se estima que puede existir una subestimación del número de muertes debidas a la pandemia13, sean muertes directas por COVID-19 en casos no diagnosticados o muertes indirectas por otras afecciones. El subdiagnóstico puede deberse a la falta de acceso a pruebas diagnósticas, no consultar al sistema de salud ante síntomas leves que luego se agravan, o padecer COVID-19 y no recibir atención debido a la saturación del sistema. Las muertes indirectas pueden ocurrir por no buscar o retrasar la atención ante condiciones médicas no relacionadas con COVID-19 por temor a contagiarse en un centro de atención o no recibir atención por otras afecciones debido a la saturación del sistema de salud. En consecuencia, en aquellos lugares donde los sistemas de salud se vieron saturados, la mortalidad aumentó tanto por las muertes específicas por COVID-19 como por las muertes por otras causas14.
El número de muertes atribuido a la pandemia también puede estar subestimado debido a la subnotificación de los casos de COVID-19 o a la falta de actualización de la evolución de los pacientes en el sistema de vigilancia.
Respecto a la notificación de muertes por COVID-19, el subreporte en el número de muertes en diversos países6,15-18 lleva a una subestimación de las tasas específicas de mortalidad por COVID-19. En Argentina, la notificación de los casos de COVID-19, así como su evolución clínica (internación, fallecimiento), la realiza el personal de los distintos efectores de salud de todo el país y las autoridades sanitarias locales y provinciales. Por otra parte, en distintas jurisdicciones se complementa la información de mortalidad con la revisión y el cruce de datos de manera sistemática con otros registros como, por ejemplo, registros civiles, registros hospitalarios y de empresas funerarias, entre otros. Los casos confirmados en los que se verifica la condición de fallecido por registros oficiales se completan en el sistema de vigilancia, lo que contribuye a que el país tenga una vigilancia epidemiológica de fallecidos por COVID-19 robusta y confiable.
En cuanto al indicador de muertes en exceso explica das por COVID-19, una diferencia positiva entre las muer tes en exceso y las muertes registradas de COVID-19 puede representar muertes por otras causas, o bien son muertes registradas en el sistema de estadísticas vitales, pero no notificadas como caso confirmado de COVID-19 fallecido en el SNVS 2.0. Por el contrario, si esta diferen cia resulta menor o igual a cero, puede interpretarse que no hubo subnotificación de muertes o bien que estas se compensaron con la reducción de muertes por otras causas (por ejemplo, accidentes viales y baja circulación de otros virus debido al ASPO). Los bajos porcentajes de muertes en exceso no explicadas por COVID-19 hallados en el presente estudio sugieren un bajo subregistro de las muertes en el SNVS de Argentina.
Cuando se analiza el año de manera global, las muertes por COVID-19 notificadas al SNVS (45 568) fueron ma yores que el EM calculado (36 306 muertes por encima de lo esperado). Sin embargo, al desagregar los datos de manera mensual, se observa este comportamiento desde el inicio de la pandemia (marzo) hasta el mes de sep tiembre, con un registro de muertes no explicadas por COVID-19 en los meses con mayor EM. Estos hallazgos podrían indicar un reemplazo de otras causas de muerte por muertes por COVID-19 y un subregistro de mortalidad por COVID-19 solo en el último trimestre de 2020.
Los resultados de este estudio permiten cuantificar el impacto directo e indirecto de la pandemia de COVID-19 en la mortalidad en Argentina. A partir del análisis de los datos de los registros civiles y direcciones de estadísticas de las 24 jurisdicciones del país, se observó que, para el período enero-diciembre de 2020, el EM alcanzó un 10,6%. Cabe destacar que, si bien se incluyeron en el análisis enero y febrero, durante estos meses no se regis traron casos notificados de COVID-19 ni se implementa- ron restricciones en la circulación y, según los resultados aquí obtenidos, tampoco se observaron diferencias con siderables respecto de las muertes esperadas. Al realizar un análisis semestral, se observan dos momentos dife rentes: un primer semestre sin EM, en el cual las muer tes observadas se encontraron por debajo del umbral de alerta, incluso por debajo del límite inferior esperado, y un segundo semestre con EM. Estas diferencias tempora les podrían explicarse por la evolución de la pandemia en el país y las medidas sanitarias implementadas. Durante el primer semestre de 2020, rigió la medida de ASPO con alto acatamiento, lo cual implicó una reducción im portante en la circulación de personas que mantuvo baja la circulación del SARS-CoV-2 y otros virus respiratorios. Se estima que estas medidas podrían haber impactado en la reducción de la mortalidad por virus respiratorios y en la mortalidad por causas externas, como los acciden tes de tránsito o accidentes no especificados.
A partir del segundo semestre de 2020, se habilita ron paulatinamente más actividades, de acuerdo con la realidad epidemiológica y sanitaria de cada jurisdicción. De este modo, comenzó a aumentar la circulación de personas, así como los casos de COVID-19, en principio en el Área Metropolitana de Buenos Aires, y luego exten diéndose a todo el país. En consecuencia, las muertes por COVID-19 se incrementaron y derivaron en un EM en este período.
En Argentina se llevó adelante un fortalecimiento del sistema de salud en todos los niveles durante los prime ros meses de 2020, que permitió mejorar la respuesta frente a la pandemia. Esto podría haber tenido un efecto positivo en los valores de EM estimados. Sin embargo, no debe minimizarse el impacto de la COVID-19 en la mortalidad, especialmente en contextos de apertura de actividades con el consecuente aumento en la circulación de personas.
Los valores de exceso calculados no fueron superiores a los hallados en otros países de la región. Según el informe del Consejo Nacional de Secretarios de Salud de Brasil, se reportó un exceso de muertes en el nivel nacional de 22% para 2020, que llegó al 42% en la región norte15. Otro estudio realizado en el mismo país registró un EM del 46% entre febrero y junio de 2020 en cuatro ciudades de Brasil: Manaos 112% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 103-121), seguida por Fortaleza 72% (IC95%: 67-78), Río de Janeiro 42% (IC95%: 40-45) y San Pablo 34% (IC95%: 32-36). Además, el exceso de muertes no explicadas por COVID-19 fue elevado para las cuatro ciudades: Manaos 111% (IC95%: 99-124), seguida por Fortaleza 52% (IC95%: 45-59), Río de Janeiro 50% (IC95%: 44-55) y San Pablo 47% (IC95%: 43-53)16.
Por otra parte, en un estudio en el que se recopilaron los datos de mortalidad por todas las causas de 77 países, se encontró que, en los países más afectados por la pandemia, la mortalidad anual aumentó más del 50%, mientras que en otros disminuyó más del 5%, debido presumiblemente a las medidas de bloqueo que disminuyeron la mortalidad por causas no atribuibles a COVID-19. Los resultados del estudio muestran que el EM fue positivo y significativamente diferente de cero en 51 países; negativo y significativamente diferente de cero en 6 países; y no significativamente diferente de cero en 15 países (para los 5 países restantes no se pudo evaluar la significancia). De los países analizados, se hallaron los mayores valores de EM por 100 000 habitantes en Perú (290), Bolivia (270), Bulgaria (250), Ecuador (230), Lituania (230) y México (210). Además, el estudio sugiere que el número de fallecidos por COVID-19 en el mundo puede ser al menos 1,6 veces mayor que el número de muertes confirmadas por COVID-1919.
En un estudio comparativo internacional del exceso de muertes en relación con la pandemia de COVID-19, en el que se analizó la mortalidad para el año 2020 en 29 países de altos ingresos, se observó que todos los países analizados tuvieron un exceso de muertes en dicho año, excepto Dinamarca, Noruega y Nueva Zelanda. El mayor exceso de muertes en números absolutos se registró en Estados Unidos de América (EE. UU.) (458 000), Italia (89 100), Inglaterra y Gales (85 400), España (84 100) y Polonia (60 100). Se estimó que en los 29 países ana lizados hubo un exceso de muertes de alrededor de un millón de personas. En muchos de los países analizados, se observó que el número estimado de muertes en ex ceso superó sustancialmente el número de muertes reportadas por COVID-19 (diferencia de 118 986 muertes en EE. UU., 34 276 en España, 32 982 en Polonia, 23 540 en el Reino Unido y 17 175 en Italia), lo que indica que la determinación del Impacto total de la pandemia en la mortalidad requiere de la evaluación del ex ceso de muertes6.
Cabe destacar que las metodologías utilizadas para medir el EM pueden ser diferentes entre países, así como los períodos de análisis, lo cual dificulta o impide las comparaciones. En Argentina, las provincias de Buenos Aires20 y Córdoba21calcularon sus correspondientes EM, y en esta última se aplicó la metodología antes des cripta. La misma metodología también ha sido aplicada en otros países como México12, donde el EM calculado fue de 58,4%, y Uruguay22, donde no hubo exceso.
Respecto de la metodología implementada, la utilización de umbrales definidos por percentiles presenta la ventaja de estar basados en datos observados, sin necesidad de asumir una distribución de probabilidad de estos. La utilización de umbrales definidos por intervalos de confianza en lugar de percentiles sería adecuada en estudios que utilizan modelos de regresión como, por ejemplo, regresión lineal. Por otra parte, la definición del valor umbral de alerta de exceso de muertes impacta en la estimación del EM. La elección de un valor umbral bajo, como la de este estudio, puede implicar una sobreestimación del exceso de muertes, pero a su vez otorga mayor capacidad de detectar el fenómeno.
En cuanto a las limitaciones del estudio, si bien la información disponible permite analizar el impacto general de la pandemia de COVID-19 en el país, no ha permitido realizar el análisis según sexo y grupo de edad para evaluar posibles impactos diferenciales. Además, dado que se trata de un análisis del exceso de muertes totales sin distinguir las causas, el exceso estimado puede deberse tanto a fallecimientos directamente asociados a COVID-19 como a otras causas asociadas de manera indirecta a la pandemia.
Resulta necesario realizar un análisis futuro considerando la edad, el sexo y las causas de muerte. Los datos presentados son de carácter provisorio y sujetos a revisión.
RELEVANCIA PARA POLÍTICAS E INTERVENCIONES SANITARIAS
Esta información se vuelve fundamental para evaluar y analizar, desde los organismos gubernamentales, las políticas públicas adoptadas durante 2020 y, a partir de este análisis, planificar las acciones a implementar en el futuro. Se observa que los momentos de ASPO conllevan una reducción de la mortalidad general aún por debajo de los umbrales normales, tal como puede observarse durante los meses de marzo a junio, cuando las muertes observadas se encontraron por debajo del límite inferior histórico. Por otro lado, el aumento de la circulación de personas y el consecuente aumento de los casos de COVID-19 incrementan la mortalidad general.
RELEVANCIA PARA LA FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD
Es de importancia para la formación de recursos humanos en salud en lo que refiere a un registro adecuado de las defunciones, tanto en lo que respecta a las fechas como a las causas de muerte, y es fundamental para realizar un análisis adecuado sobre la mortalidad relacionada tanto a COVID-19 como a otras causas.
RELEVANCIA PARA LA INVESTIGACIÓN EN SALUD
Sería de relevancia poder replicar la metodología propuesta en los distintos niveles de gobierno (provincial, departamental) y de manera desagregada (según el sexo y los grupos etarios) para conocer mejor los efectos de la pandemia en los distintos grupos y territorios.
En una instancia posterior, sería relevante realizar un análisis sobre las causales de muerte en 2020, una vez que se encuentren sistematizadas por la DEIS. De esta manera, la presente investigación se puede constituir como punto de partida para analizar la calidad en la confección de los registros de defunción y de la información producida a partir de su sistematización.
AGRADECIMIENTOS
El presente trabajo fue posible gracias a las y los trabajadores del sistema de salud que llevaron adelante la recopilación de la información, realizando la certificación y compilación de las defunciones. Se extiende el agradecimiento a los registros civiles y direcciones de estadísticas provinciales, así como a toda la red de vigilancia de salud del país.