Técnica quirúrgica

Traqueostomía percutánea bajo guía radioscópica. Una nueva forma de controlar el procedimiento

Fluoroscopy guided percutaneous tracheostomy. A novel way to direct the procedure

 

Lelio Ciciliani, Sebastán A. Ansaldi, Facundo Vannelli, Fernando Glaria

Servicio de Cirugía General del Hospital Provincial del Centenario. Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario. Argentina

Correspondencia: Sebastán A. Ansaldi e-mail: sebastanansaldi@yahoo.com.ar

Recibido el 06 de octubre de 2016
Aceptado el 24 de enero de 2017

 

La traqueostomía fue popularizada por Chevalier Jack-son a principios del siglo XX. Actualmente es considerada el estándar para los pacientes que requieren ventlación mecánica a largo plazo^1-10.

Tradicionalmente se ha realizado de acuerdo con los principios quirúrgicos básicos hasta que, en 1955, Sheldon describió la técnica de traqueostomía per-cutánea (TP). Sin embargo ,esta no se utlizó de manera rutinaria hasta que Ciaglia, en 1985, informó acerca de la técnica de dilatación progresiva (basada en el método de Seldinger para el acceso vascular)^1,2,5,6.

Desde la introducción de la traqueostomía percutánea, varios estudios han validado este procedimiento como equivalente o superior a la traqueostomía abierta (TA), en términos de complicaciones (sobre todo infecciones), tempo quirúrgico y costo^2,4.

Existen diferentes técnicas de traqueostomía percutánea que se fueron desarrollando a lo largo del tempo. A la inicialmen-te descripta por Ciaglia (dilatación progresiva sobre un alambre guía), se le sumaron: la técnica de dilatación en un solo paso (Ciaglia-Blue-Rhino), la técnica de dilatación con fórceps (Griggs), la técnica translaríngea (Fantoni), la técnica de dilatación con rotación (Percu-Twist) y la técnica de dilatación con balón (Ciaglia-Blue-Dolphin)².

Todas ellas utlizan control broncofbroscópico para asegurar la eficacia del procedi-miento^2,3,9. En consecuencia, la broncofbroscopia se ha convertdo en el procedimiento de preferencia (goldstandard) de control, en la mayoría de las insttuciones, lo cual implica que debemos contar con dicho material y con un neumonólogo.

A continuación presentamos nuestra experiencia, que consiste en realizar el procedimiento bajo guía radioscópica. Se efectuó una búsqueda en The Cochrane Library, MEDLINE PubMed, LILACS y Embase, incluyendo las siguientes palabras clave: "percutaneous", "tracheos-tomy", "fuoroscopy", "radioscopy", "guidance", pero no se encontraron publicaciones que describan esta forma de control, lo cual motivó al equipo actuante a realizar la comunicación.

Técnica quirúrgica

. El procedimiento se puede realizar en quirófano o en la Unidad de Terapia Intensiva, teniendo en cuenta que debemos contar con el arco en C.

.Se procede a realizar la traqueostomía según la técnica de Ciagla-Blue-Rhino. Para ello se utiliza el set de mismo nombre (Cook®)(Fig. 1).

.  Un equipo conformado por 2 cirujanos generales lleva a cabo el procedimiento. En caso de que el paciente no se encuentre con intubación orotraqueal, el procedimiento se realiza con una neuroleptoanalgesia.

Set de traqueostomía percutánea: 1.Aguja de punción. 2.Jeringa. 3.Guía de 0.052". 4.Tutor de la guía. 5.Dilatador. 6.Cánula. 7. Guías para cánula

'Se posiciona al paciente en decúbito dorsal con hiperextensión del cuello.

¹ Una vez hecho el campo quirúrgico, se infiltra con lidocaína al 2%.

'Se realiza una incisión de piel de 10 mm de longitud, entre el primero y segundo cartílago traqueal, previa palpación digital de la tráquea y del cartílago cricoides (aproximadamente 3 cm por encima de la horquilla esternal) (Fig. 2).

'Además, aquí utilizamos la radioscopia, aprovechando el contenido de aire de la tráquea, por lo cual esta se ve radiolúcida. Primer control radioscópico (Fig. 3).

' Complementaria a este reparo anatómico utilizamos la ecografía para poder identificar correctamente el sitio de punción, sobre todo en los cuellos dificultosos (p. ej., pacientes obesos, irradiados, etic.), evitando la lesión de los vasos del cuello (Fig. 4).

 

Ecografia del cuello . Flecha negra: Art. carótda común. Flecha blanca corta: tráquea. Flecha blanca larga: vena yugular

Primer control radioscópico. Flecha blanca: tráquea
Segundo control radioscópico . Flecha negra: tráquea. Flecha blanca: aguja de punción

 

.Se realiza una divulsión por la línea media hasta llegar a la tráquea (Fig. 2).

.Se punza con una jeringa cargada con solución fisiológica, oblicua a 45°,en dirección caudal y posterior, previo control radioscópico para centrar la punción, lo cual nos permite ingresar por el centro de la tráquea y evitar una incorrecta colocación de la cánula. Segundo control radioscópico (Fig.5).

.Se ingresa la jeringa con presión negativa por lo que, cuando burbujea, nos indica que estamos en la vía aérea; se pasa a través de la aguja la guía, y un nuevo control radioscópico nos muestra claramente que la guía está en la vía aérea. Más aún, la progresión de la guía al bronquio fuente la consideramos como posición segura. Tercer control radioscópico (Fig.6).

. Se procede a realizar la dilatación en un solo paso, para lo cual se utiliza el tutor de la guía con el dilatador.

. Luego de este paso se coloca la cánula de respiración o el traqueoflex.

. Finalmente, se realiza un último control radioscópico que nos muestra la correcta colocación de la cánula. Cuarto control radioscópico (Fig. 7).

.Además de los pasos mencionados, se utilizan la capnografía y la saturación digital para asegurarnos la eficacia del procedimiento.

Conclusión

El menor tempo operatorio y la mayor facilidad técnica nos hacen pensar en lo ideal de la indicación de la TP sobre la TA, para los pacientes con requerimiento de traqueostomía programada, como se ha demostrado en varios estudios de la literatura mundial¹-^4,610.

En cuanto a las diferentes técnicas percutáneas disponibles en la actualidad, parece que la de Ciaglia-Blue-Rhino sigue siendo el punto de referencia, debido a que ofrece mejor seguridad y éxito². Esto está relacionado con una mayor familiarización y conocimiento de la técnica de Seldinger de los cirujanos, razón por la cual es la técnica elegida por nuestro servicio.

Las traqueostomías percutáneas se asocian con una morbilidad promedio del 0,38% y una mortalidad promedio del 0,17%. Entre las complicaciones graves podemos citar: lesión de los vasos del cuello, punción en un sito bajo, lesión de la pared posterior de la tráquea con posterior fstula traqueoesofágica, colocación del traqueofex fuera de la tráquea, etic. Todas ellas se evitan con un equipo entrenado a cargo pero fundamentalmente utlizando algún método para orientar el procedimiento^4,7.

En la práctica diaria nos resultaba dificil la disponibilidad durante 24 horas del broncoscopio y del neu-monólogo. Por lo tanto, prescindir de ellos genera mayor facilidad en la programación y resolución de estos pacientes, lo que aumenta la accesibilidad y disponibilidad del procedimiento.

Nuestra experiencia incluye 12 pacientes y no se vieron complicaciones asociadas al método de vigilancia; si bien los resultados son analizados a corto y a mediano plazo, la traqueostomía percutánea bajo control radioscópico parece ser una técnica factble y que brindaría mayor accesibilidad del método a los cirujanos generales.

 

Tercer control radioscópico . Flecha negra: bronquio fuente. Flecha blanca: guía.

Cuarto control radioscópico . Flecha blanca: cánula .

El objetivo principal de nuestra presentación no es establecer comparaciones entre las diferentes formas de realizar una traqueostomía y los diversos métodos de vigilancia del procedimiento, sino mostrar una nueva forma de realizar dicho control en la TP y su factbilidad.

Referencias bibliográficas

1. Kornblith LZ, CothernBurlew C, Moore EE, et al. One thousand bedside percutaneous tracheostomies in the surgical intensi-ve care unit: time to change the gold standard. J Am Coll Surg. 2011;212(2):163-70.

2.  Cools-Lartgue J, Aboalsaud A, Gill H, Ferri L. Evoluton of percuta-neous dilatatonal tracheostomy - A review of current techniques and their pitalls. World J Surg. 2013;37:1633-46.

3.  Park H, Kent J, Joshi M, et al. Percutaneous versus open tracheostomy: comparison of procedures and surgical site infectons. Sur-gInfect (Larchmt). 2013;14(1):21-3.

4.  Higgins KM, Punthakee X. Meta-analysis comparison of open vs percutaneous tracheostomy. Laryngoscope. 2007;117(3):447-54.

5.  Jackson LS, Davis JW, Kaups KL, et al. Percutaneous tracheos-tomy: to bronch or not to bronch - that is the queston. J Trauma. 2011;71(6):1553-6.

6.  Dennis BM, Eckert MJ, Gunter OL, Morris JA Jr, May AK. Safety of bedside percutaneous tracheostomy in the critically ill: evaluaton of more than 3,000 procedures. J Am CollSurg 2013;216(4):858-65.

7.  Simon M, Metischke M, Braune SA, Püschel K, Kluge S. Death afer percutaneous dilatatonal tracheostomy: a systematic review and analysis of risk factors. Crit Care. 2013;17(5):R258.

8.  Kost KM. Percutaneous tracheostomy: comparison of Ciaglia and Griggs techniques. Crit Care. 2000;4:143-6.

9.  Kost KM. Endoscopic percutaneous dilatatonal tracheotomy: a prospective evaluaton of 500 consecutive cases. Laryngoscope. 2005;115:1-30.

10. Cox CE, Carson SS, Holmes GM, Howard A, Carey tis.Increase in tracheostomy for prolonged mechanical ventlaton in North Carolina, 1993-2002. Crit Care Med. 2004;32:2219-26.