Carta cientifica

Intususcepción intestinal en el adulto: informe de 2 casos clínicos

Intestinal intussuscepton in adults: report of two cases

 

Juan I. Turconi Carrozzi¹, Agustin Chichizola¹, Juan A. Macrón¹, Carlos M. Canullán ^{1, 2}, Pablo M. Iriarte ^{1, 3}, Fernando Fábregas ³

1. Servicio de Cirugía General, Insttuto Médico Platense. La Plata, Argentina.
2. Servicio de Cirugía Hepatobiliopancreática, Hospital General de Agudos Cosme Argerich. Buenos Aires, Argentina.
3. Servicio de Cirugía General, Hospital Melchor Romero. La Plata, Argentina

Servicio de Cirugía General, Insttuto Médico Platense. La Plata, Argentina.

Correspondencia: e-mail: cirugiaimp@gmail.com

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RESUMEN

La intususcepción intestinal, también llamada invaginación intestinal, es una patología de presentación poco frecuente en el adulto, con sintomatología que varía entre formas agudas y crónicas, lo que lleva comúnmente a desorientar al médico tratante, sobre todo cuando es de presentación aguda, y realizar el diagnóstico definitivo durante el intraoperatorio.

En el siguiente trabajo se describen 2 casos clínicos, con su forma de presentación (aguda y crónica), la metodología de estudio y la resolución quirúrgica realizada, acompañado de una breve revisión bibliográfica.

Palabras clave: intususcepción intestinal, adulto.

AbSTRACT

Intestinal intussuscepton or Intestinal Invaginaton is a rare presentaton pathology in the adult, with symptomatology varying between acute and chronic forms, which commonly leads to disorienting the treating physician, especially when it is acutely presenting, leading to definitive diagnosis during the intraoperative period.

The following paper describes 2 clinical cases, with their presentaton (acute and chronic), the study methodology and the surgical resoluton performed, accompanied by a brief bibliographic review.

Keywords: intestinal intussuscepton, adult.

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La intususcepción fue descripta por primera vez en 1674 por Barbete de Amsterdam, John Hunter en 1789 acuño su término y en 1871 Sir Jonathan Hutichinson publicó los primeros resultados quirúrgicos¹.

Se la define como el prolapso de un segmento de intestino proximal dentro de otro segmento distal.

Es una entdad frecuente en el niño (idiopática en el 90% de los casos), pero poco común en el adulto: se registran 2-3 casos por millón de habitantes y representan el 0,1% de los ingresos hospitalarios².

Puede presentarse como un cuadro abdominal agudo o crónico, dificultando el diagnóstico médico, el cual en la mayoría de los casos se realiza durante la cirugía.

Hay varios métodos de imágenes para su estudio, pero la tomografa computarizada (TC) abdominal es el más usado.

El tratamiento quirúrgico varía dependiendo del lugar donde se presenta y adecuándose a cada paciente.

1^er Caso clínico: paciente de sexo masculino de 61 años que llega a la consulta por dolor centroabdomi-nal crónico posingesta, acompañado de pérdida de 10 kg de peso en los últmos 6 meses.

El examen fsico muestra abdomen blando, depresible, sin dolor espontáneo. Los estudios de laboratorio de rutina y VEDA/VCC sin particularidades. En la tomografa computarizada se reconoce asa yeyunal distendida, con doble pared (signo de "blanco de tro") y grasa en su interior (Figs. 1 y 2.a).

Con diagnóstico de invaginación intestinal, es intervenido. En la cirugía se reconoce un asa yeyunal invaginada (invaginación entero-entérica) y se realiza la resección del segmento que actuaba como cabeza de invaginación (Fig. 2.b).

Asa yeyunal dilatada con doble pared y grasa en su interior

 

En la pieza quirúrgica se reconoce lesión polipoide pediculada (Fig. 2.c). El examen anatomopa-tológico revela un pólipo fbroide. La evolución fue favorable y el alta sanatorial fue otorgada al 6° día posoperatorio (PO).

2^o Caso clínico : paciente femenino de 52 años que consulta por presentar dolor abdominal de intensidad 8/10 en fanco y FID, de 18 horas de evolución, acompañado de vómitos.

En el examen fsico se encuentra un abdomen distendido, blando, doloroso a la palpación en fanco y FID, signo de Blumberg (+). Los estudios de laboratorio de rutina muestran 14 500 GB. En la ecografa abdominal se reconoce imagen tubular con doble pared aperis-táltica y líquido en FSD.

Con diagnóstico presuntivo de apendicits fue intervenida. En la cirugía se reconoce una invaginación íleo-cólica (Fig. 3) y se realiza hemicolectomía derecha con anastomosis ileotransversa término-terminal.

La pieza quirúrgica muestra el asa de íleon terminal invaginada en colon ascendente (Fig. 4). El estudio anatomopatológico no evidencia lesión que actúe como cabeza de invaginación.

La evolución fue favorable y el alta sanatorial fue otorgada al 6° día PO.

La intususcepción intestinal es una patología que se presenta en un 90% de los casos en edades pediátricas (es la 2^a causa más frecuente de abdomen agudo)^7,11, su relación de frecuencia en niños y adultos es de 20/1. La prevalencia en adultos comparada por sexo es 1-1 (H/M) vs. en niños 3-1 (H/M)¹².

Se la define como la protrusión de un segmento intestinal proximal dentro de otro segmento distal; en un 52-55% de los casos afecta el intestino delgado, en un 38-45% el colon y entre 1-6%, estómago y duodeno^10,15.

En un 90% de los casos es entero-entérica (caso 1), íleo-cólica, ileocecal (caso 2) y colo-cólica, y en un 10% duodeno-gástrica o en ostomas quirúrgicos^1,2,7.

La etología que la origina es muy variada: en el 90% de los casos se encuentra una lesión que actúa como cabeza de invaginación⁸; la lesión puede ser benigna (hamartomas, lipomas, leiomiomas, adenomas infamatorios, diverticulos de Meckel, adherencias, pólipo fbroide, etic.³) o maligna (adenocarcinoma de colon, leiomiosarcoma, sarcoma de células reticulares, metástasis, etic.^8,11). Usualmente el 30% de las lesiones en intestino delgado y hasta el 66% en colon son de etología maligna^2,8,4.

El 10% restante son de causa idiopática (caso 2) y en pacientes con enfermedad de Crohn, esprúe tropical, enfermedad celíaca, postraumática y enfermedades relacionadas con el HIV-sida².

La sintomatología suele ser inespecífica: puede presentarse con síntomas agudos (distensión abdominal, dolores cólicos, náuseas, vómitos, sangrado evacuatorio, 71-90% de los casos) y crónicos (digestón lenta, masa palpable, dolor y distensión abdominal posprandial). La tríada presente en el niño -dolor abdominal, heces sanguinolentas en forma de grosella y masa palpable- es infrecuente en el adulto¹³.

A: TC corte coronal, se reconoce asa yeyunal con doble pared. B: asa yeyunal con invaginación entero-entérica. C: lesión polipoide pediculada

A: ciego (fecha roja); íleon terminal (fecha verde). B: asa de íleon terminal invaginada (fecha roja)

Se observa la apertura del ciego y colon ascendente; se reconoce asa de íleon terminal necrosada en su interior

 

En cuanto a los métodos de imágenes, la radiografia puede orientar hacia el diagnóstico de obstrucción intestinal pero no es un buen método para su estudio; la ecografa es eficaz (S 100%, E 88%)^5,9 y nos permite reconocer la presencia de asas distendidas con doble pared en su interior (signo del donut); sin embargo, todos los articulos coinciden en que el mejor método diagnóstico es la TC abdominal con doble contraste (S 100%, E 95%), donde se puede apreciar con mayor facilidad la presencia de asas con doble pared (signo de "blanco de tro" y signo de la "salchicha"), además del compromiso vascular, y hasta en varios casos reconocer la lesión que originó el cuadro o la ausencia de esta (idiopática)⁶.

Otros métodos de estudio menos utlizados son el enema de bario, las endoscopias y la cápsula en-doscópica.

El tratamiento más aceptado es la resolución quirúrgica del cuadro, tanto por vía laparoscópica como convencional, sin remarcar ventajas ante una u otra técnica, pero sí haciendo hincapié en la resección del segmento afectado dado el alto porcentaje de afección por causa maligna (se aconseja la no reducción del segmento por la posibilidad de diseminación de células tumorales). Yalamarthi y cols. plantean no realizar la resección en los pacientes con causas idiopáticas, pero debe ser adecuado a cada paciente en particular, analizando además la posibilidad de la recidiva del cuadro².

La intususcepción es una enfermedad de dificil diagnóstico en el adulto debido a su poca frecuencia y a la presentación de síntomas inespecíficos, por lo cual el diagnóstico se realiza usualmente en quirófano. Debe ser tenida en cuenta entre las causas de diagnóstico diferencial de la obstrucción intestinal en pacientes con síntomas crónicos y sugestivos de afectación del intestino delgado.

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