Introducción

El protocolo de recuperación optimizada Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)^® se inició como un proyecto del autor y del difunto profesor Ken neth Fearon de Edimburgo, Reino Unido, en 2001. Ins pirados en el enfoque multimodal de recuperación pro puesto por Henrik Kehlet¹, decidimos profundizar en estas ideas y buscar en la literatura todos los elementos de asistencia que habían demostrado contribuir con mejores resultados tras una cirugía abdominal mayor². La hipótesis subyacente que teníamos era que reducir el estrés quirúrgico asociado con la lesión de la inter vención de cualquier forma posible podría favorecer la recuperación del paciente y posiblemente disminuir las complicaciones. Reunimos a colegas con un inte rés similar e iniciamos lo que denominamos Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Study Group². El grupo revisó la literatura y publicó la primera guía de consen so sobre la atención perioperatoria en las resecciones colónicas³. Trabajamos de forma conjunta, agrupamos nuestros datos clínicos y publicamos una serie de tra bajos que demostraban que la recuperación era más rápida, con menos complicaciones⁴ y menos graves⁵, cuando se cumplían las recomendaciones basadas en la literatura actual. Desde entonces, estos resultados se han demostrado en repetidas ocasiones^6,7. Este artículo revisa la base científica de los protocolos ERAS.

¿En qué consisten las recomendaciones ERAS^®?

Los principios del protocolo ERAS se basan en las recomendaciones de ERAS® Society (para una lis ta actualizada, véase www.erassociety.org). Para cada especialidad quirúrgica, las recomendaciones ERAS reúnen todos los elementos respaldados por la literatu ra médica con el fin de asistir y mejorar la recuperación después de ese tipo de procedimientos⁸.

En resumen, el desarrollo de las recomenda ciones de ERAS® Society sigue una serie de pasos es tablecidos. El primer paso consiste en la formación de un grupo para la elaboración de la guía. Normalmente, el grupo está dirigido por dos personas bien formadas en revisar la literatura y clasificar la evidencia y que trabajan activamente en ese ámbito quirúrgico. En el segundo paso, se decide qué temas se van a revisar en las recomendaciones y, paralelamente, se elige e invita a un número limitado de colaboradores para que ayu den a revisar la literatura. Este grupo está preparado para calificar el nivel de evidencia de cualquier elemen to asistencial y establecer un nivel de recomendación para su uso. A continuación, se realiza la revisión ex ploratoria y se planifica la búsqueda bibliográfica de forma estructurada utilizando el modelo PICO (pobla ción, intervención, comparación y desenlace de interés [outcome en inglés]). El cuarto paso consiste en ana lizar la calidad de la evidencia disponible utilizando el sistema GRADE (acrónimo de Grading of Recommenda tions, Assessment, Development and Evolution)⁸. El sis tema GRADE evalúa la calidad de la evidencia (Tabla 1) y la fuerza de la recomendación (Tabla 2) para cada ele mento asistencial. La recomendación puede ser fuerte, aunque el nivel de la evidencia sea bajo o muy bajo si la evidencia demuestra que el efecto es importante o costo-efectivo y el riesgo es insignificante. El siguiente paso es la revisión por dos expertos independientes asignados por ERAS® Society. Por último, si no se logra un acuerdo sobre determinadas recomendaciones, se utilizan métodos de generación de consenso como el método Delphi. El primer autor o el autor principal de la guía convoca a su revisión y discusión cada 2 a 3 años para actualizar las recomendaciones. Todas las reco mendaciones de ERAS® Society están disponibles en su sitio web (www.erassociety.org).

Tabla 1 Sistema GRADE para evaluar la evidencia⁸  

Tabla 2 Sistema GRADE para evaluar la fuerza de la recomendación⁸  

¿Sirven las recomendaciones?

Varios de los primeros trabajos indicaron que el empleo de las guías mejoraba los resultados. La evi dencia clínica se genera de dos maneras. La forma clá sica de alcanzar un alto nivel de evidencia es a través de los ensayos clínicos aleatorizados. Se llevaron a cabo varios ensayos de este tipo en los que se compararon algunos de los llamados protocolos que utilizan un con junto de medidas de tratamiento con lo que los autores denominaron tratamiento tradicional. Muchos de esos estudios se inspiraron en los primeros informes sobre recuperación acelerada en cirugía cardíaca⁹ y cirugía abdominal mayor^10,11 utilizando un enfoque multimo dal. El problema con esos informes fue que se utilizaron distintos protocolos y diferentes definiciones sobre el tratamiento tradicional. No obstante, después de ana lizar los estudios en un metanálisis se pudo demostrar una reducción significativa de las complicaciones poso peratorias cuando se utilizaban más elementos de los programas de recuperación optimizada¹². Este artículo puede considerarse un importante punto de inflexión en el desarrollo del concepto de ERAS al mostrar dis minuciones de hasta el 50% en las complicaciones des pués de la cirugía colorrectal. Esto se confirmó poste riormente en varios metanálisis efectuados sobre un número cada vez mayor de datos en cirugía colorrectal, hepática, ginecológica y urológica^13-16.

Otra manera de comprobar la eficacia de las recomendaciones fue estudiar los desenlaces en rela ción con el grado de utilización de los elementos de las recomendaciones, es decir, investigar el impacto del cumplimiento de cada guía. Esto se publicó por primera vez en 2011 en una serie de casi 1000 cirugías abiertas y consecutivas de cáncer colorrectal llevadas a cabo en una única institución, en la que se demostró una clara relación entre la cantidad de variables cumplidas y los resultados obtenidos: menor número de complicacio nes, menor duración de la estadía hospitalaria y menos reingresos⁴. En un estudio multicéntrico e internacional que incluyó más del doble de pacientes se obtuvieron prácticamente los mismos resultados y, además, se demostró que también se evitaban las complicaciones graves con un mejor cumplimiento⁵. Los mismos resul tados se informaron en estudios recientes de Canadá¹⁶ y España⁶. También se obtuvieron mejores resultados con una recuperación más rápida después de la cirugía ginecológica¹⁷ y pancreática¹⁸.

En estos estudios también se observó que los distintos hospitales tienen diferentes criterios sobre el concepto de tratamiento habitual que varía mucho entre países, pero también dentro de un mismo país y entre los cirujanos, y se hace evidente cuando en dife rentes estudios se informa que los mejores resultados se obtienen utilizando elementos distintos. Esto tiene que ver sobre todo con cuáles fueron los elementos que se añadieron al tratamiento en ese centro y no tanto con que solo un elemento determinado podría tener el efecto beneficioso. Dicho esto, también ha sido interesante observar que en estos estudios algunos ele mentos, como la ingesta de hidratos de carbono en el preoperatorio, a menudo han demostrado tener efecto en las complicaciones en los análisis factoriales, mien tras que esto no ha sido evidente en los ECA, en los que la duración de la hospitalización después de una cirugía mayor ha sido el desenlace con el mejor resultado¹⁹.

Cuando se utilizan más materiales y hay una mayor participación de los hospitales, como en el es tudio español⁶, y aumentan las diferencias en las pres taciones asistenciales, queda claro que el efecto del protocolo ERAS es una de las utilidades marginales. Se reúnen muchas utilidades pequeñas de una multitud de elementos asistenciales para obtener el máximo be neficio y parece ser que el empleo de la mayoría de los elementos de los protocolos, si no todos, produce re sultados significativos. Sostener que solo se necesitan algunos elementos para lograr los mejores resultados de manera universal es pasar por alto dos aspectos muy importantes de la cirugía moderna mundial. Aunque quisiéramos, no existe un tratamiento habitual que sea universal. En realidad, la variabilidad en el concepto de tratamiento habitual generalmente varía según el ciru jano y se basa en tradiciones. Por lo tanto, en primer lu gar, no es posible saber qué elementos de las recomen daciones del protocolo ERAS podrían ser eficaces hasta que no se tenga conocimiento de lo que realmente se está utilizando. Y, en segundo lugar, es difícil encontrar la justificación para negar el uso de elementos que han demostrado ser eficaces, aunque solo sea en un peque ño grado, a menos que sean demasiado costosos. Hay que sopesar el costo, pero hasta ahora los análisis de costos han demostrado que el protocolo ERAS ahorra mucho dinero a los prestadores de servicios y, en última instancia a los seguros de asistencia sanitaria, debido a sus efectos positivos sobre las complicaciones y el tiem po de recuperación^20,21. Además de los beneficios en el posoperatorio inmediato, existen varios informes sobre mejor supervivencia después de la cirugía abdominal mayor por cáncer^7,22,23 y cirugía ortopédica²⁴ asociados a un mejor cumplimiento de los protocolos ERAS. Estos resultados se hallan en consonancia con grandes es tudios previos de seguimiento que mostraron que los pacientes que sufrían complicaciones posoperatorias tenían una mala supervivencia a largo plazo²⁵.

¿Qué hace que el protocolo ERAS funcione?

De lo anteriormente expuesto se desprende que los protocolos ERAS tienen un gran efecto en los resultados a corto plazo y posiblemente también a lar go plazo. La pregunta es: ¿Qué es lo que hace que estos protocolos funcionen? ¿Cuáles son los mecanismos res ponsables de su eficacia?

Una explicación muy probable de los efectos radica en el modo en el que los elementos del proto colo actúan y en la forma en que el cuerpo reacciona, y cómo eso repercute en las reacciones al estrés quirúrgi co. Por definición, una intervención quirúrgica provoca una lesión en el cuerpo ante la cual este reacciona con una serie de respuestas (Fig. 1). Estas respuestas son la liberación rápida de hormonas ante el estrés y las respuestas inflamatorias que modifican el metabolismo corporal incrementando el catabolismo y llevando a la resistencia a la insulina²⁶. El estrés metabólico agota las reservas de glucógeno y libera aminoácidos de las pro teínas de los músculos que se reutilizan para la síntesis de proteínas de fase aguda pero también se pierden por la orina. Ambas reacciones metabólicas afectan la función y la fuerza de todos los músculos del cuerpo, influyendo en funciones vitales como la respiración y los movimientos. Estos cambios son particularmente peligrosos para los pacientes frágiles, con pocas reser vas o con enfermedades subyacentes. Paralelamente se activa el sistema inmunitario y hay una liberación masiva de citoquinas proinflamatorias que afectan las funciones corporales, especialmente en el sistema in munitario.

Figura 1 Resumen de la respuesta al estrés quirúrgico. CRH: hormona liberadora de corticotropina; ACTH: corticotropina; GH: hormona de crecimiento; IL: interleuquina; TNF: factor de necrosis tumoral alfa; IGF: somatomedina C; T3: triyodotironina. 

Muchos de los elementos asistenciales reco mendados por la guía ERAS disminuyen la magnitud de estas reacciones o las modifican de tal manera que la respuesta a una cirugía mayor se asemeja a la de una intervención menor y menos invasiva. Mediante la uti lización de la sensibilidad a la insulina como medida del cambio metabólico que se produce en la cirugía, se ha demostrado que muchos de esos elementos tienen un efecto importante en dichas reacciones²³. La combina ción de tales elementos hace que la sensibilidad a la insulina se mantenga en valores cercanos a los norma les, incluso después de una cirugía abdominal mayor abierta (Tabla 3)²⁷.

Tabla 3 Ejemplos de elementos del protocolo ERAS y sus efectos sobre la recuperación 

Otras ventajas asociadas al uso del protocolo ERAS es que la mayoría de nuestros elementos asisten ciales habituales provocan más daños que beneficios³. Por ejemplo, el uso rutinario de sondas nasogástricas se asocia con mayor incidencia de neumonía; el uso ruti nario de drenajes en el sitio quirúrgico y de sondas vesi cales no aporta ningún beneficio, sino dificulta la movi lización y puede aumentar la incidencia de infecciones urinarias. Los analgésicos opiáceos han llevado a una crisis mundial de adicción a los opiáceos y representa uno de los temas más discutidos en la actualidad en la medicina de los Estados Unidos y en todo el mundo²⁸. Los protocolos ERAS recomiendan analgésicos no opiá ceos o analgesia multimodal como alternativa para el tratamiento del dolor. El hecho de no utilizar opiáceos en la fase posoperatoria también tiene varios benefi cios a corto plazo, ya que evita ciertos efectos secunda rios como náuseas y vómitos, íleo, mareos y retardo en la evacuación.

Otro factor importante para la mejora de la atención en cirugía ha sido el cambio en los principios de administración de líquidos. Los tratamientos moder nos tienen como objetivo mantener el equilibrio hídrico y evitar la sobrehidratación y la subhidratación²⁹. Desde el punto de vista quirúrgico, el cambio a la cirugía mí nimamente invasiva (CMI) ha tenido un gran efecto en los resultados, y esta técnica es la piedra angular de los protocolos modernos de ERAS³⁰. Al minimizar la lesión con la CMI, las respuestas inflamatorias se atenúan, al igual que la resistencia a la insulina, al menos en algu nos procedimientos^31,32.

Futuros avances

Han aparecido nuevos protocolos ERAS que han demostrado su eficacia en una gran variedad de cirugías y especialidades quirúrgicas. El método de uti lizar las mejores evidencias disponibles en la literatura ha allanado el camino para elaborar recomendaciones y ha demostrado ser eficaz cuando estas se ponen en práctica en la clínica diaria en todo el mundo. La elabo ración de las recomendaciones también ha puesto de manifiesto que hay una serie de tradiciones asistencia les que han quedado obsoletas y que deben modificar se, y los nuevos principios asistenciales deben incorpo rarse a la rutina diaria mucho más rápidamente que en el pasado. Las revisiones bibliográficas efectuadas para elaborar la guía también han demostrado que existen grandes lagunas en la bibliografía sobre la atención perioperatoria en muchos tipos de operaciones y que, a menudo, la mejor evidencia disponible proviene de otras cirugías similares. Esto significa que uno de los principales retos para el futuro es construir sistemas que permitan el desarrollo de conocimientos a partir de ensayos clínicos de alta calidad. Esto se puede lograr aunando fuerzas y creando sistemas que permitan rea lizar ensayos clínicos en muchas unidades que traba jen de manera conjunta. Muchas de las preguntas a las que hay que dar respuesta tienen poco o ningún valor comercial, por lo que estos sistemas deben permitir la realización de estudios de bajo costo.

Conclusiones

Los protocolos ERAS son muy eficaces para mejorar los resultados al utilizar un enfoque multimo dal y multidisciplinario para el ejercicio de la profesión basado en la evidencia. Muchos de los elementos de atención efectiva contribuyen a reducir el efecto nega tivo de la lesión causada por la cirugía. El tiempo de recuperación y las complicaciones se han reducido en varias especialidades quirúrgicas. Estas mejoras en los resultados de los pacientes se transforman en un im portante ahorro de costos, lo que es especialmente importante ante la gran cantidad de cirugías pendien tes como resultado de la COVID-19³¹. Los futuros retos consisten en capacitar a las unidades de todo el mundo para que utilicen los principios ERAS y establecer siste mas para producir investigación clínica de alta calidad con mayor rapidez y bajo costo.