¿Por qué el auge de los protocolos de optimización pe rioperatoria?

La idea de alcanzar una mejor recuperación posoperatoria, con menos complicaciones y para el mayor número de pacientes posible, ha sido siempre el objetivo de todo equipo quirúrgico. Sin embargo, en las últimas décadas, este objetivo se ha transformado en una necesidad de todo el sistema de salud.

El crecimiento poblacional y del volumen de cirugías ha superado ampliamente el de la infraestruc tura hospitalaria dando lugar a una escasez mundial de camas de internación^1-5. Por otro lado, el cambio en la modalidad de pago de los servicios quirúrgicos “fee-for-service” (aumentan los ingresos cuantas más prestacio nes se utilicen) hacia el denominado “pay-for-perfor mance” (pago por módulo), genera presión por parte de los financiadores para realizar una práctica médica sustentable⁶. Es en este contexto donde se produce el auge de los programas de optimización perioperatoria a nivel mundial. Estos programas proponen la solución al objetivo de los equipos quirúrgicos de estandarizar el cuidado y aumentar el volumen de pacientes tratados. Al mismo tiempo, atienden la necesidad del sistema de salud de ofrecer una recuperación de calidad, a través de una práctica segura y con la competitividad necesa ria para hacerla sustentable en el tiempo⁷.

Fast-track, enhanced recovery, ERAS ^® y optimización perioperatoria. ¿Quién es quién?

Existe por momentos confusión acerca de los tipos de programas de cuidados perioperatorios, sus métodos y sus objetivos. Los términos fast-track, recu peración acelerada, medicina perioperatoria y ERAS^® se utilizan a menudo como sinónimos intercambiables. Esta variedad en la nomenclatura responde a una evo lución histórica del término y a las distintas sociedades o grupos de estudio que han surgido alrededor de este nuevo paradigma. A fines de la década del 90, el Profe sor Kehlet, de Dinamarca, publica uno de los primeros artículos revisando los principales factores asociados con la rehabilitación posoperatoria (dolor, disfunción gastrointestinal, hipoxemia e inmovilización) y la in fluencia de los cuidados tradicionales sobre estos fac tores (uso rutinario de sonda nasogástrica, drenajes, restricción a la ingesta posoperatoria)⁸. Apenas algunos años más tarde, el mismo autor comunica en el British Medical Journal los resultados del manejo perioperato rio bajo una nueva modalidad de cuidado a la que de nomina “fast-track surgery”⁹. Esta nueva modalidad de cuidado empieza a tomar fuerza en distintos equipos quirúrgicos que rápidamente perciben que el objetivo propuesto por Kehlet no es el alta rápida o acelerada del paciente sino su recuperación mejorada (enhanced). Sin duda, una mejor recuperación conduce a una dis minución de la estadía hospitalaria, pero el objetivo principal es la calidad y seguridad de atención del cui dado perioperatorio y no su velocidad8. De esta forma, el término “fast-track” comienza a ser reemplazado en distintas publicaciones por “enhaced recovery”.

También a inicios del milenio, distintos equipos quirúrgicos, principalmente escandinavos e ingleses lide rados por el Profesor Ljungqvist, comienzan a nuclearse en grupos de estudio que promueven la revisión del cui dado tradicional y el abordaje multimodal e integral del paciente quirúrgico. Estos grupos continúan trabajan do en conjunto y se constituyen formalmente como la Enhanced Recovery After Surgery (ERAS^®) Society en el año 2010. Esta sociedad desarrolla sus propios proto colos y programas de entrenamiento, que son poste riormente implementados bajo supervisión y capaci tación por parte de miembros de la sociedad. A partir de entonces se denomina a los programas quirúrgicos certificados por la sociedad científica como equipos o programas ERAS^®. Con el correr del tiempo, distintas so ciedades a nivel mundial, como por ejemplo ASER en los Estados Unidos o SMaRT en Canadá, surgen con el mis mo objetivo de promover la optimización perioperatoria.

Dentro de Argentina, existen equipos quirúrgi cos pioneros en la utilización de las guías de recupera ción optimizada. En la Revista Argentina de Cirugía, he mos podido conocer las experiencias del Dr. Nari y cols. en resecciones hepáticas y la del equipo del Hospital Británico en cirugía colorrectal^10-12. Sin embargo, ya sea dentro de un programa de la sociedad ERAS^®, Enchan ced Recovery o un protocolo denominado fast-track, la característica distintiva de un programa orientado a la optimización perioperatoria no es el contenido técnico específico de sus guías clínicas sino la aplicación de un sistema de trabajo. Este sistema de trabajo consta de tres elementos fundamentales:

1. La formación de un equipo multidisciplinario.

2. El registro sistemático del cuidado y los resultados perioperatorios.

3. La implementación de un ciclo de mejoría continúa por parte del equipo utilizando los datos.

Este ciclo de mejoría continua está basado en cuatro elementos que se utilizan a la hora de abordar cualquier problema o cambio deseado: a) analizar los datos para un diagnóstico de situación, b) planificar una intervención, c) actuar y d) auditar su efecto⁷.

Implementación de los protocolos

Todos los programas de optimización perio peratoria comienzan con la formación de un equipo multidisciplinario de trabajo que tiene como objetivo fijar reuniones semanales donde analizará la situación y planificará las acciones. Estas reuniones semanales con representantes de distintas áreas (anestesia, ciru gía, enfermería, nutrición, etc.) son clave para abordar las diferentes etapas de la atención quirúrgica como un proceso indivisible. El equipo consta de un líder médico de proyecto, habitualmente un cirujano o anestesiólo go, cuya función es asumir la responsabilidad médica del programa ante los pacientes y autoridades, fijar los objetivos del equipo y gestionar los recursos necesa rios. Un coordinador del programa fija las reuniones, facilita la interacción de los servicios y tiene un papel clave en unificar las etapas (prequirúrgica, intraopera toria y posquirúrgica) y especialidades (nutricionistas, kinesiólogos, etc.) del cuidado perioperatorio de cada paciente. Finalmente, un integrante del equipo está de dicado a la recolección sistemática de los datos perio peratorios de cada paciente en el sistema de auditoría continua.

En el caso de los programas implementados a través de la sociedad ERAS^®, los integrantes del equipo multidisciplinario realizarán una etapa de capacitación que consta de 4 seminarios separados por 3 períodos de acción junto a instructores de ERAS^® Society. El primer seminario consta de una introducción a los elementos principales de las guías de ERAS^® Society y capacitación en el uso de la base de datos. El período de acción que sigue a este primer seminario es la recolección de datos de los primeros 50 casos de cirugía programada, conse cutivos y no seleccionados luego del primer seminario. Este período de registro se denomina Pre-ERAS. Duran te dicho período, el equipo multidisciplinario continúa con su práctica habitual sin realizar ningún cambio de conducta, pero recolectando toda la información de los pacientes en la base de datos de ERAS^® Society. Este grupo de pacientes (Pre-ERAS) serán considerados la muestra basal. En el segundo seminario, el equipo bajo entrenamiento se dedica fundamentalmente a revisar los resultados de la muestra basal de pacientes junto a los instructores. Durante la revisión de dichos pacien tes, en muchas oportunidades, se constatan grandes diferencias entre lo que equipo quirúrgico supone que realiza en cada paciente y lo que efectivamente ocu rre. Este fenómeno no es exclusivo de nuestra región: un estudio reciente realizado en los Estados Unidos demostró que los pacientes reciben en promedio solo el 55% de las pautas que los centros médicos refieren utilizar en forma cotidiana¹³.

Utilizando los datos recolectados por el equi po (datos Pre-ERAS) se define en conjunto un objetivo (p. ej., aumentar la adherencia a los elementos de las guías, o reducir el tiempo de internación) y el método para alcanzarlo. Comienza así el segundo período de acción: el equipo trabaja para incrementar la adheren cia a la práctica que habían fijado previamente como objetivo y continúa registrando de forma sistemática a estos primeros pacientes de la fase ERAS (habitualmen te 10 pacientes). Como es de esperar, el tercer semi nario se dedica a revisar, en forma conjunta equipo en entrenamiento y equipo de instructores, estos nuevos diez pacientes, la adherencia a los objetivos plantea dos y determinar cuáles serán los nuevos objetivos que alcanzar. Nuevamente comienza un período de acción durante el cual el equipo en entrenamiento recolecta los datos de los pacientes hasta llegar a aproximada mente 50 casos, así se arriba al cuarto seminario. En este se revisan y comparan los pacientes de la fase ERAS vs. la Pre-ERAS (50 versus 50). Se revisa el cam bio en la práctica diaria respecto de los objetivos que el equipo se había planteado y se analiza la adherencia global a las recomendaciones (guías ERAS) específicas para el tipo de procedimiento quirúrgico abordado. Si la adherencia global a las recomendaciones clínicas es mayor del 70% o si se duplicó la adherencia de la mues tra Pre-ERAS comparada con los pacientes ERAS, la ca pacitación se considera completa, esa nueva unidad se certifica como equipo ERAS y, además, se publica en la web de ERAS^® Society.

Un sistema de gestión de datos unificado

Como se mencionó anteriormente, la capa cidad de contar con datos fiables es indispensable y distintiva de los programas de optimización periopera toria. Sin datos, es imposible tener un diagnóstico de situación, e imposible detectar y corregir errores en los procesos. Sin embargo, con el cuidado quirúrgico tra dicional en nuestra región (y también en otras latitu des), la información a menudo es recolectada deficita riamente por los gobiernos o grandes instituciones, lo que da como resultado políticas de salud ineficaces que generan gran derroche de dinero, tiempo y energía. En nuestro país, los dos tipos de auditorías más frecuen tes son la auditoría contable y la auditoría realizada por parte de los profesionales médicos cuando realizan un análisis (habitualmente retrospectivo) de sus re sultados con fines de difusión científica. Este segundo tipo de auditoría aporta datos que pueden contribuir a nuestro conocimiento y atención de los pacientes, pero habitualmente no se realiza de forma sistemática como parte de un sistema de trabajo, consumiendo tiempo y esfuerzo para cada nuevo interrogante planteado.

En el caso de muchos programas de la socie dad ERAS^®, la recopilación de los datos del cuidado perioperatorio se efectúa a través de un software co mercial en línea llamado ERAS Interactive Audit System (EIAS)^® (Fig. 1). En esta plataforma, cada equipo quirúr gico registra sistemáticamente los datos de cada uno de sus pacientes. La recolección electrónica de datos utili zando EIAS evita problemas comunes, como la falta de registros médicos claros, y provee un almacenamiento electrónico que requiere únicamente el acceso a Inter net. Para cada grupo de cirugías (p. ej., colon/recto, hí gado/vía biliar, cabeza y cuello), el número de variables y su definición es igual en todos los centros del mun do. En otras palabras, es la misma base de datos para cualquier hospital del mundo y todos registran de la misma forma. Esto permite hacer semana a semana un diagnóstico de situación y auditoría comparada en el tiempo y comparada con cualquier otro hospital o equi po (Fig. 2). Por otro lado, durante este año comienza la implementación en Latinoamérica de una herramienta mobile para el registro de datos perioperatorios. Esta aplicación, denominada My Journey ^®, adaptada a la realidad de nuestra región, facilita el registro de datos, la educación del paciente y brinda además un sistema de alerta temprana ante eventos (Fig. 3).

Figura 1 Pizarra inicial de trabajo del sistema de gestión de datos EIAS. Puede observarse un resumen de rápida visualización de distintas variables del equipo analizado. (Avg LOS outcome: Estadía hospitalaria promedio; ERAS compliance: Adherencia % a los cuidados recomendados por la guía). 

Figura 2 Datos comparados de los centros de Latinoamérica que integran los programas ERAS. En la parte superior pueden observarse los resultados de 590 pacientes previos a la implementación del programa ERAS con una estadía promedio de 8,7 noches y una adherencia a las recomenda ciones del 37%. En la parte inferior se observan los datos de 1081 pacientes incluidos en los programas ERAS con una estadía promedio de 6,7 noches y 67% de adherencia a las recomendaciones. Período incluido 2015-2018. 

Figura 3 Pizarra de My Journey en versión mobile presentando resumen de un paciente que cursa su internación durante el posoperatorio. 

Independientemente del tipo de software co mercial utilizado, el registro sistemático y estandari zado es condición sine qua non para guiar la práctica asistencial y potenciar la investigación por parte de los equipos quirúrgicos que deseen implementar un pro grama de optimización perioperatoria.

Los resultados de los programas de optimización pe rioperatoria a nivel mundial y en América Latina

Los programas de optimización perioperatoria iniciaron su desarrollo en cirugía colorrectal y el grueso de la experiencia se basa en este grupo de cirugías. Dis tintas publicaciones han demostrado consistentemente una reducción de la estadía hospitalaria en pacientes so metidos a cirugía colorrectal bajo los programas ERAS^14-16. Estos resultados han sido observados tanto en cirugía abierta como laparoscópica¹⁷, en la estadía en piso y en áreas cerradas¹⁸ e incluso en pacientes con alta carga de morbimortalidad¹⁹. Existe fuerte evidencia que indi ca que, a mayor adherencia porcentual a las recomen daciones de los programas, mayor es la reducción de la estadía hospitalaria^14,16. Del mismo modo, una mayor adherencia a las recomendaciones ha demostrado un impacto positivo sobre las complicaciones posoperato rias y los costos de atención^20-22. Estos resultados positi vos en el ámbito de la cirugía colorrectal han fomentado la aplicación de los programas de recuperación acelera da a otras áreas de la cirugía general e incluso otras es pecialidades quirúrgicas. Se han observado resultados positivos sobre la estadía hospitalaria y las complica ciones posoperatorias en cirugía de tórax²³, gastrecto mías²⁴ y resecciones hepáticas²⁵. Del mismo modo, los resultados en cirugía ortopédica²⁶, urología²⁷ y gineco-oncología²⁸ son alentadores y demuestran beneficios atribuibles a la aplicación de programas diseñados es pecíficamente para cada especialidad o tipo de cirugía.

Afortunadamente, los protocolos de optimiza ción perioperatoria se expandieron y continúan hacién dolo en distintas especialidades y hospitales de nuestro continente. El punto de partida de ERAS^® en América Latina fue el programa de implementación liderado por Robin Kennedy, Olle Ljungqvist y Jennifer Burch para el Hospital Italiano de Buenos Aires, República Argentina. Esto derivó en el primer centro de excelencia ERAS® de la región en 2015. También en el año 2015 se sumaron a esta iniciativa un equipo de Bogotá (Clínica Reina Sofía Org Sanitas) y otro de México (Hospital Civil de Guada lajara), ambos hoy en día centros de excelencia acredi tados por la sociedad ERAS^®. En 2016, dos instituciones uruguayas (CAMOC de Carmelo y la Médica Uruguaya Corporación de Asistencia Médica, de Montevideo) se unieron a los esfuerzos por mejorar la atención perio peratoria en la región y se encuentran actualmente acreditados como centros de excelencia. Del mismo modo, en 2016, dos grandes centros médicos brasi leños y referentes regionales iniciaron sus programas de implementación en Brasil (Hospital Israelita Albert Einstein de San Pablo y Santa Casa de la Misericordia de Porto Alegre). En 2018 y 2019, la Clínica Alemana de Santiago de Chile y el Instituto Nacional de Cancero logía de México también se sumaron a la iniciativa. Al igual que en la experiencia mundial, la implementación y adherencia a los protocolos de optimización periope ratoria ha demostrado en la región una reducción de las complicaciones posoperatorias y la estadía hospita laria^29,30. Durante este año, 8 nuevos hospitales finaliza rán en Brasil su programa de implementación ERAS^® y hemos comenzado con el entrenamiento del Hospital Universitari Vall d’Hebron a través del programa de im plementación online de ERAS LatAm.

Conclusiones

Los programas de optimización perioperatoria representan un cambio de paradigma en los cuidados quirúrgicos. Cada programa ofrece recomendaciones técnicas específicas para los distintos tipos de cirugías basadas en evidencia científica recopiladas en guías de manejo clínico.

Sin embargo, las guías por sí solas no alcanzan para generar el cambio necesario para mejorar los re sultados. Los elementos comunes a todos los progra mas y fundamentales para alcanzar el éxito son:

▪▪la formación de un equipo multidisciplinario

▪▪el registro sistemático y estandarizado de cada caso y la auditoría continua de resultados y la adherencia a los procesos de cuidado

▪▪la implementación de un ciclo de mejoría continua (analizar, planificar, actuar y auditar)

La aplicación de los programas de optimi zación perioperatoria ha derivado en una reducción de las complicaciones, de la estadía hospitala ria y un ahorro en los costos de atención. Estos beneficios han sido observados en múltiples áreas de la cirugía general e incluso en otras especialidades quirúrgicas. En el contexto actual de escasez de camas y cambios en los sistemas de pagos, estos programas continuarán recibiendo una creciente atención y finan ciamiento por parte de distintos agentes y sistemas de salud. Este contexto abre una oportunidad para que podamos mejorar nuestra práctica diaria y nuestro de sarrollo en investigación tanto en volumen como en calidad.