Introducción

Los protocolos de recuperación optimizada Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) son reco mendaciones basadas en la evidencia para la atención preoperatoria, intraoperatoria y posoperatoria, cuyo objetivo es reducir la duración de la estancia hospita laria y mejorar los resultados de los pacientes después de la cirugía¹. Se ha demostrado que la aplicación de los programas ERAS mejora los resultados en cirugía colorrectal, pancreática, torácica, hepática, ginecológi ca y urológica^2-5 y además es costo-efectiva, ya que dis minuye la duración de la estancia hospitalaria, la tasa de reingreso y las complicaciones intrahospitalarias en todo el mundo⁶. La mayoría de los estudios previos han sido efectuados en importantes centros individuales⁷.

El sistema de salud de la provincia de Alberta en Canadá es un sistema estatal de cobertura médica totalmente financiado con fondos provinciales que pro porciona atención quirúrgica en 57 centros para una población de más de 4 millones de habitantes y con un presupuesto operativo que supera los 15 mil millones de dólares por año⁸. En 2013, el sistema de salud de Alberta se propuso adoptar un programa para mejorar la calidad quirúrgica con menor gasto y mejorar el valor de la atención quirúrgica. Después de haber conside rado varios programas, se inclinaron por el protocolo ERAS que se aplicó primero en cirugía colorrectal⁶. Al comienzo el programa se puso en práctica en dos hos pitales importantes y en otros 4 centros, lo que repre senta el 75% de todas las cirugías colorrectales en la provincia⁹. Tras el éxito demostrado en cirugía colorrec tal⁷, el programa se amplió a la cirugía en ginecología oncológica en noviembre de 2016 y, a continuación, a la cirugía pancreática, urológica y hepática. Actualmen te se está aplicando en obstetricia (parto por cesárea), cirugía ginecológica de patologías benignas, cirugía de reconstructiva de mama, cirugía del cáncer de cabeza y cuello, cirugía intestinal neonatal y cirugía cardíaca, así como en otras especialidades quirúrgicas⁶.

En este artículo se analizarán los resultados publicados sobre la aplicación del protocolo ERAS en múltiples centros y especialidades quirúrgicas en el sis tema de salud de Alberta y las lecciones aprendidas du rante la puesta en marcha de este programa en todo un sistema. Por último, en esta revisión se discutirá cómo la aplicación del programa ERAS en el sistema de salud de Alberta ha configurado el escenario internacional de ERAS a través de la elaboración de recomendaciones que se utilizan en todo el mundo.

Resultados centrados en el paciente

La introducción del protocolo ERAS en cirugía colorrectal en Alberta demostró una mejora en la du ración de la estancia hospitalaria, en las tasas de com plicaciones quirúrgicas y en los reingresos comparada con controles históricos⁹. La primera publicación sobre los resultados obtenidos después de la aplicación del protocolo ERAS en Alberta corresponde a datos sobre 978 pacientes a los que se les realizó cirugía colorrectal en 6 hospitales. Esos resultados se recogieron a través del sistema interactivo de supervisión continua de ERAS (EIAS, ERAS Interactive Audit System) y se compararon con una cohorte histórica de 350 pacientes. Luego de haber puesto en práctica el protocolo ERAS, la tasa de complicaciones quirúrgicas disminuyó de 56,9% a 45,3% (p = 0,014). La duración mediana de la estancia hospitalaria después de la cirugía colorrectal disminu yó de 6 días (media 9,8 días) antes de la aplicación del protocolo ERAS a 5 días (media 7,5 días) después de su aplicación (p < 0,0001). Esta reducción en la estancia hospitalaria se mantuvo hasta 15 meses después de su aplicación. También disminuyó la tasa de reingresos po soperatorios de 17,5% al 9,6%. Antes de la aplicación del protocolo, el riesgo relativo de reingreso de los pa cientes a los 30 días de la cirugía era 1,73 (p = 0,018) comparado con el riesgo posterior⁹. Estos beneficios se asociaron con un mayor cumplimiento a la guía ERAS, que aumentó de 39% a 60%.

El uso de las recomendaciones ERAS en gine cología oncológica también demostró beneficios en la duración de la estancia hospitalaria, en las complicacio nes quirúrgicas y en los reingresos. En noviembre 2016, el protocolo ERAS se puso en marcha en los centros más importantes de ginecología oncológica de Alberta (Foothills Medical Centre y Royal Alexandra Hospital). Se compararon los desenlaces de 367 pacientes des pués de la aplicación del protocolo ERAS con 152 pa cientes operados anteriormente. Luego de la puesta en práctica del protocolo, las complicaciones inmediatas disminuyeron del 53,3% al 36,2% (p < 0,001), sin regis trarse aumentos en las complicaciones a los 30 días ni en los reingresos. La duración de la estancia hospitala ria disminuyó de una mediana de 4,0 días a 3,0 días con una reducción ajustada de 31,4% (p < 0,0001). En las cirugías de mediana y alta complejidad, la mediana de la estancia hospitalaria se redujo de 5,0 días a 3,0 días (p < 0,0005), mientras que en la de baja complejidad la reducción fue de 3,0 días a 2,0 días (p < 0,001). El cum plimento con los elementos de la guía ERAS aumentó del 55% al 76%.

Resultados generales

Además de haber mejorado la atención de los pacientes y los resultados quirúrgicos, la aplicación del protocolo ERAS en Alberta también supuso un ahorro de costos. Alli se han realizado análisis de costo-efec tividad inmediata y a largo plazo del protocolo ERAS en cirugía colorrectal^6,7,9. La fase inicial de la puesta en marcha del programa ERAS en Alberta durante 3 años incluyó a 1295 pacientes en 6 hospitales y se asoció con una reducción de la utilización del sistema sanitario. El ahorro neto global del sistema sanitario se estimó en 2 290 000 dólares, es decir, 1798 dólares por paciente (todos los valores se expresan en dólares canadienses, CAD). En aquel momento se calculó que, por cada dólar invertido en el protocolo ERAS, se ahorrarían CAD 3,8 (un retorno de la inversión de 3,8)⁷.

Con el uso del protocolo ERAS en ginecología oncológica el ahorro fue de CAD 1862 por paciente. El costo estimado de la aplicación del protocolo en esta población fue de CAD 906 y generó un ahorro neto estimado de CAD 956, con retorno de la inversión de 2,1¹⁰. El ahorro en los costos por paciente con la uti lización del protocolo ERAS en ginecología oncológica fue menor que el demostrado en cirugía colorrectal y se pensó que esto se debía a la menor economía de escala asociada con el menor volumen de cirugías en ginecología oncológica comparado con el de cirugías colorrectales en Alberta¹⁰.

El análisis económico a largo plazo del proto colo ERAS en Alberta se comunicó en 2020 después de su aplicación en toda la provincia en cirugía colorrectal, pancreática, urológica, hepática y de ginecología on cológica. Este análisis se realizó en 9 hospitales sobre 9406 pacientes operados siguiendo las directrices de ERAS entre septiembre de 2013 y septiembre de 2018⁶. A lo largo de 5 años se estimó que la aplicación del pro grama ERAS produjo un ahorro de CAD 12,6 millones en la utilización de los servicios asistenciales en los 30 días siguientes a la intervención quirúrgica. Los costos de la aplicación del protocolo ERAS desde 2013 hasta 2018 se estimaron en CAD 5,38 millones para un ahorro neto de CAD 7,22 millones en 5 años (CAD 768 por pacien te) solo en los primeros 30 días después de la cirugía. El beneficio del protocolo fue más evidente cuando se analizó la utilización de los servicios asistenciales du rante el año siguiente a la cirugía: el ahorro osciló entre CAD 26,35 y 3606,44 por paciente. El coeficiente de re torno de la inversión calculado para esta cohorte osciló entre CAD 1,05 y 7,31.

Lecciones aprendidas

La puesta en marcha del protocolo ERAS exigió comunicación y colaboración entre las distintas partes interesadas y los centros. Se han realizado estudios so bre la ejecución del programa en Alberta para identifi car los factores facilitadores y los obstáculos a lo largo del proceso de aplicación^11,12 que pueden deberse al paciente, al profesional sanitario, a la organización y al sistema, y las primeras lecciones en cada área se han aprovechado para facilitar la aplicación continua y el cumplimiento de las recomendaciones.

Los grupos de debate de los pacientes atendi dos siguiendo el protocolo ERAS han demostrado que ellos estaban muy interesados en trabajar para mejorar sus propios resultados, pero que a menudo no recibían la información necesaria para entender cómo hacer lo^11,13. Los pacientes desempeñan un papel importante en su propia alimentación, movilización y control de los síntomas tras una operación, y querían saber lo antes posible por qué era importante mantener el cumpli miento de las recomendaciones del protocolo ERAS, y defender este objetivo. Se elaboraron programas y materiales educativos estandarizados en el período preoperatorio temprano y se trató de reemplazar la in formación antigua, conflictiva y confusa que se mane jaba con anterioridad en múltiples centros quirúrgicos. Se idearon mensajes coherentes utilizando materiales cronológicos simples para facilitar la educación de los pacientes. El material educativo del programa ERAS si gue actualizándose con el objetivo de ofrecer un men saje coherente a todas las personas, sin dejar de tener en cuenta las diferencias lingüísticas, de conocimiento y geográficas¹¹. El estrés del paciente en relación con la cirugía también se identificó como un obstáculo para el cumplimiento del protocolo¹³, y estaba relacionado con los temores sobre la cirugía, las preocupaciones eco nómicas asociadas a ella, la preparación del intestino para aquellos con problemas de motilidad o que tenían que viajar largas distancias, y la falta de información. Además de la educación, las estrategias para reducir el estrés son actualmente objeto de investigación en Alberta¹³.

Los obstáculos identificados en el personal sanitario de Alberta están relacionados con los conoci mientos médicos, la motivación del personal sanitario, la resistencia al cambio y el desarrollo de capacidades para apoyar el programa¹¹. Las deficiencias de conoci mientos médicos más frecuentes fueron el manejo hi droelectrolítico, el control del dolor y de los síntomas y las pautas modernas sobre el ayuno, la movilización y la carga de hidratos de carbono. Estos obstáculos se identificaron de manera eficaz y, mediante un enfoque de colaboración, se abordaron en reuniones interdisci plinarias mensuales durante la aplicación. Por ejemplo, se detectó que el manejo hídrico perioperatorio era una laguna en el conocimiento médico (y se asoció a un bajo cumplimiento del protocolo ERAS); esto se resol vió con la educación estandarizada de los profesionales sanitarios (especialmente los residentes) y la aplicación de nuevas normas de práctica para el personal de en fermería (para lograr que pesaran a los pacientes todos los días y que cerraran las guías de suero cuando fuera necesario). La revisión de los resultados fue crucial para conseguir la participación del personal a pesar de que lleva mucho tiempo. Demostrar el beneficio continuo para el paciente ayudó a obtener la participación de los profesionales sanitarios e influyó en un cambio de cultura hacia el cumplimiento del programa¹¹. La falta de apoyo del personal durante la puesta en marcha se identificó como un obstáculo, lo que condujo a la crea ción de equipos locales que incluían puestos de coor dinadores de enfermería financiados por el programa ERAS y de líderes médicos para informar, educar y esti mular en la sala.

Las dificultades actuales para la aplicación del programa ERAS en todo el sistema de salud están en las contradicciones en las recomendaciones para la recu peración optimizada entre las distintas especialidades quirúrgicas¹². Los primeros desafíos relacionados con la discordancia en los mensajes y la toma de decisiones se abordaron con la incorporación de líderes en los al tos cargos directivos a nivel provincial. Al contar con el apoyo de la cúpula directiva se pudieron hacer ajustes en todo el sistema, con el fin de apoyar mejor al perso nal de primera línea durante la aplicación del programa con la redistribución de recursos para el puesto esen cial de coordinador de enfermería. La concordancia en la comunicación dentro de los equipos y entre ellos fue esencial para la aplicación del programa en todos los centros y en toda la provincia. El liderazgo a nivel local, hospitalario y provincial es esencial para garantizar la perdurabilidad de los programas ERAS después de su ejecución inicial. Esto se ha logrado mediante la per manente supervisión de los protocolos ERAS y el esta blecimiento de su práctica como norma de atención, al demostrar la mejora continua de los resultados de los pacientes y los menores costos de la atención sanitaria¹².

Nuestra experiencia ha demostrado que, a la hora de evaluar el impacto económico de los proto colos ERAS, es importante contar con una evaluación en el tiempo de la utilización de los todos los servi cios sanitarios. Si se consideran solo los primeros 30 días de utilización tras la intervención quirúrgica, se corre el riesgo de subestimar el ahorro asociado al protocolo ERAS, ya que gran parte del ahorro sanita rio se produce en los primeros 180 días después de la intervención⁶.

Impacto global

La introducción del programa ERAS en el siste ma de salud de Alberta no solo ha mejorado los resul tados de los pacientes y del sistema, sino que las lec ciones aprendidas de su aplicación en toda la provincia han generado numerosas producciones educativas. Los médicos del programa ERAS de Alberta han elaborado y publicado recomendaciones para ginecología oncológi ca^14,15, partos por cesárea¹⁶, cirugía de cáncer de cabeza y cuello¹⁷ y de reconstrucción mamaria¹⁸. La supervisión y la retroalimentación constantes han permitido a los investigadores de Alberta publicar los resultados de la aplicación del protocolo ERAS^6,9,10 y de estudios sobre las percepciones de los pacientes y de los profesionales sanitarios acerca del programa^11-13.

Conclusiones

La aplicación del programa ERAS en el sistema de salud de Alberta ha demostrado su valor al mejo rar los resultados perioperatorios y ahorrar dinero en comparación con la atención tradicional. La experiencia adquirida con la aplicación en toda la provincia ha dado lugar a numerosas publicaciones de investigadores de Alberta, lo que ha convertido a esta provincia en un líder mundial en materia de recuperación optimizada. Los primeros datos demuestran el cumplimiento con tinuo de estos programas varios años después de su aplicación inicial, pero este cambio cultural en curso ha exigido dedicación y liderazgo a nivel provincial, hos pitalario y de los profesionales y pacientes. La comu nicación coherente, la educación, el liderazgo y la de mostración del valor son esenciales para garantizar la aceptación y el cumplimiento en la práctica clínica. Hay nuevas investigaciones en curso sobre los resultados y el ahorro de costos con la aplicación de la recuperación optimizada en otras especialidades quirúrgicas y en pe queños hospitales rurales comunitarios. Se necesitan métodos para lograr beneficios clínicos sostenidos con el programa ERAS y mejorar el cumplimiento en todo el sistema sanitario.