Introducción

Los programas de recuperación posoperatoria mejorada fueron introducidos a finales del siglo pa sado como una forma de estandarización del cuidado perioperatorio en los pacientes sometidos a cirugía co lorrectal^1,2. En principio fueron grupos aislados los que aplicaron medidas basadas en la mejor evidencia dis ponible en ese momento, para evolucionar posterior mente a ERAS® Society con guías de recomendaciones minuciosamente estudiadas, con revisiones periódicas y ampliamente difundidas^3-5. ERAS^® implica el abordaje multidisciplinario mediante un grupo de medidas tera péuticas multifactoriales aplicadas antes, durante y des pués de la cirugía, destinadas a disminuir la respuesta del paciente al trauma quirúrgico y optimizar el manejo perioperatorio6. Diversos estudios han mostrado una disminución significativa en el tiempo de internación al implementar programas ERAS® en cirugía colorrec tal cuando se comparan con el cuidado estándar^7-9. Sin embargo, el tiempo de internación es afectado por la variabilidad en la aplicación de las medidas de cuidado en las distintas áreas involucradas (cirugía, anestesia, enfermería, etc.)¹⁰. Esta variabilidad, expresada en el porcentaje de medidas ERAS aplicadas a cada paciente registrado, se denomina adherencia.

Gustaffson y col. demostraron una correla ción inversamente proporcional entre el porcentaje de adherencia a las recomendaciones y la estadía hospita laria. En el mismo análisis observaron una disminución significativa en la estadía hospitalaria y en la tasa de readmisión en aquellos pacientes en quienes se había cumplido con una adherencia a las recomendaciones ≥ 70% en comparación con el grupo de pacientes con una adherencia ≤ 50%. Del mismo modo, los beneficios de ERAS se asocian a la implementación del sistema del trabajo en su totalidad (formación de un equipo multi disciplinario, registro sistemático del proceso de cuida do y utilización de estos registros por parte del equipo médico para mejorar la aplicación del programa) y no a la implementación aislada de algunas de las recomen daciones terapéuticas específicas¹¹. Por este motivo, la característica distintiva de ERAS es el manejo periope ratorio basado en los cuatro elementos principales del ciclo de mejora continua: a) planificar una intervención de cuidado del paciente basado en el análisis de datos, b) ejecutar el plan realizado, c) auditar el efecto del plan y d) ajustar el manejo perioperatorio con los nue vos datos¹².

Implementación de un programa ERAS^® aplicado a ci rugía colorrectal

La implementación del programa ERAS en el Hospital Italiano de Buenos Aires comenzó en noviem bre de 2015 con la incorporación del primer paciente en la base de datos. A partir de ese momento se registraron todos los pacientes sometidos a cirugía electivas con re sección de colon, recto, reconstrucción del tránsito in testinal, resección de tumores pelvianos, cirugías de ci torreducción y otros procedimientos menos frecuentes del espectro de la coloproctología. Inicialmente, el gru po central de trabajo estaba constituido por un aneste siólogo, un cirujano, una enfermera y una nutricionista. Luego, el equipo incorporó otros participantes, inclu yendo kinesiólogos y especialistas en terapia intensiva.

Los datos anónimos fueron registrados en una base de datos en línea, de acceso compartido por el equipo, denominado ERAS Interactive Audit System (EIAS; www.erassociety.org, Encare, Kista, Sweden)¹³. Cada registro incluye un conjunto de variables hete rogéneas: por ejemplo, edad, género, índice de masa corporal, clasificación ASA, estado nutricional preope ratorio, comorbilidades, diagnóstico preoperatorio, abordaje quirúrgico, tipo de cirugía, duración de la ciru gía, tipo de anestesia, analgesia multimodal, tiempo de movilización postoperatoria, tolerancia a la dieta oral y tiempo de internación. Las complicaciones son registra das de acuerdo con la clasificación de Clavien-Dindo¹⁴ hasta 30 días luego de la cirugía. El tiempo de interna ción se define como la cantidad de días desde la ciru gía índice hasta el alta hospitalaria. La readmisión se define como cualquier nueva internación dentro de los 30 días desde la cirugía índice. Las variables auditadas se recopilan a partir de la información disponible en la historia clínica electrónica y del diario de información posoperatoria completado por el paciente o su familiar durante la internación. La instrucción para el llenado del diario del paciente tiene lugar durante la etapa de educación preoperatoria. Los datos no recabados por estas vías son obtenidos personalmente por la enfer mera del equipo, entrenada específicamente para esta tarea, quien también tiene a su cargo el registro con tinuo en la base de datos. Los datos no registrados se consideran como una falta de adherencia a la medida en cuestión. La adherencia global al programa se calcu la como el promedio de adherencia a todos los elemen tos ERAS de cirugía colónica³ y rectalaplicados a cada paciente y se expresa como un porcentaje⁵. En nuestro programa no hay asignación especial de recursos eco nómicos, institucionales o de los integrantes del equipo 15 para su implementación.

El equipo realiza reuniones semanales en las que participa al menos un representante de cirugía, anestesia, nutrición y enfermería, y se discuten aspec tos de la implementación del programa. Tienen como objetivos principales mejorar la adherencia y mantener la comunicación interdisciplinaria. En las reuniones se lleva a cabo el ciclo de mejoras continuas (planificar, actuar, auditar y ajustar), donde el equipo analiza la base de datos, observa la adherencia a los elementos de cuidado de la guía para detectar errores y elabora los planes de corrección ajustados a las necesidades puntuales. El ciclo de mejora continua también implica alimentar la motivación de los integrantes del equipo de trabajo. La implementación de un programa ERAS ha mostrado dificultades en la persistencia en el tiempo del compromiso y dedicación hacia el cumplimiento de las medidas de cuidado, conspirando contra la adhe rencia al programay afectando, en última instancia, 16 los resultados posoperatorios.

Resultados con la implementación del programa ERAS^®

Desde noviembre de 2015 hasta la actualidad se registraron 1331 pacientes. El 51,5% fueron mujeres con una mediana de edad de 63 años. La mediana de internación fue de 4 días y la readmisión de 7,3%. La adherencia en la etapa pre-ERAS fue del 37% (preope ratorio 68%, intraoperatorio 44%, posoperatorio 18%), mientras que la adherencia de la etapa ERAS fue del 56% (preoperatorio 88%, intraoperatorio 60%, poso peratorio 39%). Se observó una variación similar en la adherencia promedio en todos los centros que imple mentaron programas ERAS en Latinoamérica entre los años 2014 y 2018¹².

Nuestra experiencia durante la implementa ción del programa en el año 2018 se refleja en la Ta bla 1. El análisis incluye tres variables directamente relacionadas al con el propósito de ERAS: tiempo de internación, morbilidad global y readmisión. Se compa raron 87 pacientes consecutivos intervenidos antes del primer registro en la base de datos (pre-ERAS) con los primeros 356 pacientes consecutivamente operados y registrados en el programa ERAS. Se analizaron los pro cedimientos realizados con mayor frecuencia (colec tomía derecha, colectomía izquierda, sigmoidectomía, resección anterior de recto y amputación abdomino perineal). Característicamente, no hubo diferencias sig nificativas en la evaluación global de las tres variables estudiadas. Sin embargo, en el análisis del subgrupo de pacientes con una adherencia ≥ 60% (n = 236), encon tramos una reducción de 1,77 días (IC 95%; 0,5-3 días) en el tiempo de internación comparado con el grupo pre-ERAS. Esta diferencia representa un beneficio eco nómico a nivel hospitalario equivalente a 417 días-cama. Por otro lado, en el subgrupo de pacientes con una adherencia ≥ 70% (n = 82), la diferencia del tiempo de internación promedio es aún mayor, pues alcanza los 2,8 días (IC 95%; 0,96-4,7 días), lo que representa un ahorro institucional en términos de 229 días-cama. Estos resultados indican que la elevada adherencia al programa ERAS en el Hospital Italiano de Buenos Aires se asocia a ventajas significativas en el tiempo de inter nación con respecto a los cuidados estándar¹⁷ (Fig. 1).

Tabla 1 Comparación entre la etapa previa y posterior a la aplicación del programa ERAS 

Figura 1 Comparación del tiempo de internación en promedio en las etapas pre-ERAS y ERAS con distintos porcentajes de adherencia en el Hospi tal Italiano de Buenos Aires. 

En la Tabla 2 se observa la variación promedio de los días de internación de los procedimientos más frecuentes incluidos en el programa por cada 10 puntos de aumento de la adherencia. Puede observarse una relación inversamente proporcional entre la adherencia y el tiempo de internación, destacándose la importan cia de la aplicación de la mayor cantidad de medidas de cuidado a cada paciente como método para acortar el tiempo de internación (lograr la mayor adherencia posible).

Tabla 2 Variación del promedio de internación en relación con la adherencia 

Adherencia al protocolo de implementación

El ERAS Compliance Group realizó un estudio multicéntrico de 2000 pacientes sometidos a cirugías colorrectales, con una adherencia al programa entre el 71,5% y el 92,8% con una mediana de internación de 6 días (IQR 4-8) y un 9,2% de readmisión¹⁸. La Figura 2 revela la evolución de la adherencia en nuestro hospital durante los primeros 5 años del programa. La Figura 3 exhibe la mediana de internación durante el mismo pe ríodo de tiempo. A pesar de la baja adherencia global relativa, se destaca una mediana de tiempo de inter nación corta comparada con algunos ensayos clínicos publicados sobre ERAS^19,20. La adherencia global al pro grama se mantuvo relativamente estable con el paso de los años, pero se produjo una importante disminución del tiempo de internación. Posiblemente, esto sea el re sultado del subregistro de datos: es decir, que se haya cumplido con un mayor número de medidas de cuidado que las que fueron debidamente registradas. El déficit en el registro es una limitación importante para lograr una óptima implementación del programa, ya que es interpretada por el EIAS como una falta de adherencia a la medida. Esta situación puede deberse a diferentes motivos. En primer lugar, la extensión de la base de datos dificulta su carga, ya que requiere como mínimo el ingreso de 159 variables por paciente (incluso 287 variables si se registran complicaciones u otras situacio nes específicas). En segundo lugar, la disponibilidad de datos no ocurre en forma simultánea: frecuentemente, es necesario recoger la información de distintas fuen tes, acceder a la base de datos en varias oportunidades e ingresar los datos en forma codificada. En tercer lu gar, la carga de trabajo está determinada por el volu men de cirugías y la carga de trabajo que demanda el registro de datos excede ampliamente las capacidades operativas del profesional dedicado a esta tarea. Parti cularmente, nuestro equipo de trabajo dispone de una persona con dedicación parcial para el registro de da tos en la base. En cuarto lugar, la carga extemporánea de datos no permite el desarrollo óptimo del ciclo de mejora continua, ya que su interpretación tardía impi de realizar las correcciones apropiadas. En ese sentido, la falta de recursos humanos o económicos, o ambos, a nivel institucional constituye una barrera para la imple mentación adecuada de un programa ERAS. En quinto lugar, también depende de la idoneidad del encargado del registro para interpretar adecuadamente los datos. Siendo el período perioperatorio un proceso multidis ciplinario, es de esperar que su registro también invo lucre conocimientos técnico-específicos de distintas especialidades que excedan la capacidad de interpre tación por parte de un único profesional. En nuestra experiencia, esta situación ha dado lugar a errores en el registro que posteriormente deterioraron la capacidad y calidad del análisis. De esta manera, podría ser más beneficioso aplicar el mismo enfoque multidisciplinario que guía nuestra práctica asistencial a la recolección de datos. Facilitar que cada integrante del equipo pue da ingresar los datos que le competen en forma inde pendiente contribuiría a mejorar la calidad y velocidad del registro de datos. Por último, la baja calidad de la evidencia disponible vinculada a algunas recomenda ciones de las medidas de cuidado sumada a los efectos adversos que producen en algunos pacientes podría generar resistencia a su implementación por parte de algunos miembros del equipo. En nuestra experiencia, los suplementos nutricionales posoperatorios se han asociado a un elevado porcentaje de náuseas, vómitos y diarrea, provocando un abandono sistemático de su uso.

Figura 2 Mediana de internación en días por año de aplicación del programa. Puede observarse la evolución de la mediana de internación en cada año de aplicación del programa. 

Figura 3 Adherencia al programa ERAS por año. Se puede observar la adher encia global al programa discriminada por año. 

El ejemplo anterior nos permite mencionar la última dificultad que hemos percibido a la hora de va lorar la adherencia a las recomendaciones de las guías clínicas de ERAS^® Society⁴ utilizando el EIAS. Dentro del sistema de auditoría existen variables específicas que contribuyen al cálculo de adherencia y valoran el cuidado ofrecido por el equipo independientemente de la evolución o condición del paciente (p. ej., admi nistrar antibióticos durante la inducción anestésica o utilizar medidas para mantener la normotermia du rante el período intraoperatorio). Sin embargo, en los cuidados postoperatorios y, con el consumo de suple mentos nutricionales como ejemplo, existen dificulta des para determinar si la falla en el cumplimiento de una recomendación se debe a la omisión por parte del equipo u obedece en cambio a un resultado clínico de la evolución del paciente (p. ej., imposibilidad de tole rar dieta líquida). En centros de derivación especializa dos, donde las cirugías mayores poco convencionales (exenteración pelviana, cirugía de citorreducción) son frecuentes, la dificultad para cumplir con estas reco mendaciones es mayor. El problema para determinar si la adherencia a una medida de cuidado representa un resultado clínico auténtico podría dificultar la interpre tación de un análisis sobre la relación entre la adheren cia y la estadía hospitalaria.

Conclusión

Luego de cinco años de trabajo en un progra ma ERAS, entendemos que el trabajo en equipo multi disciplinario con comunicación efectiva es fundamental para realizar el ciclo de mejora continua. Del mismo modo, el registro fehaciente de datos es imprescindi ble. Hemos comprobado que la adherencia global a las recomendaciones específicas ha demostrado mejores resultados posoperatorios, con menor tiempo de inter nación, baja tasa de morbilidad y mínima readmisión. La implementación y sustentabilidad del programa de pende tanto del apoyo institucional para disponer de los recursos necesarios como del compromiso y mo tivación personal de cada miembro del equipo en las diferentes etapas del programa.