Introducción

La COVID-19 (Coronavirus Disease 2019) fue declarada por la OMS, el 11 de marzo de 2020, una emergencia sanitaria mundial. El 13 de marzo de 2020 se declaró el estado de emergencia sanitaria en Uru guay, con los primeros 4 casos importados.

Como resultado de la pandemia, la consulta de pacientes en el Servicio de Emergencia se ha visto afectada por el confinamiento y aislamiento social con el consiguiente retraso en la búsqueda de atención sa nitaria. Esto se refleja en las complicaciones evolutivas propias de la enfermedad y secundarias al tratamiento.

En lo que a la asistencia respecta, se estable cieron normas sanitarias de protección personal para el equipo de salud, así como protocolos de atención. Des de el punto de vista quirúrgico, los procedimientos de coordinación fueron diferidos y, como consecuencia, se llevaron a cabo solo cirugías oncológicas, de urgencia y emergencia previo hisopado. Todo paciente operado con hisopado positivo o pendiente (con o sin síntomas o noción de contacto) fue tratado bajo el protocolo de COVID positivo.

Objetivos

▪▪Evaluar el estadio evolutivo de la patología quirúrgica de urgencia al momento de la consulta en el contexto de la pandemia por la COVID-19.

▪▪Analizar la morbimortalidad posoperatoria en el con texto de la pandemia.

▪▪Analizar si hubo cambios en la selección del abordaje quirúrgico fundamentados en el riesgo de transmisión del paciente en bloque quirúrgico.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, observa cional, de cohortes, unicéntrico, basado en los datos obtenidos del registro electrónico de pacientes opera dos de urgencia-emergencia del bloque quirúrgico del Hospital de Clínicas.

Con el fin de comparar dos poblaciones en el mismo intervalo de tiempo, se generaron dos grupos de estudio, diferenciándose ambos por la presencia de la pandemia COVID-19 y su influencia. El grupo control (Grupo A), aquellos pacientes sometidos a procedi miento quirúrgico de urgencia-emergencia en el perío do comprendido entre el 13 de marzo y 13 de diciem bre de 2019, y el grupo casos (Grupo B) operados en igual período en 2020.

Se establecieron criterios de inclusión y exclu sión con el fin de evaluar ambas poblaciones y valorar si son comparables con fines estadísticos.

Criterios de inclusión:

▪▪Edad mayor de 18 años.

▪▪Ingreso por puerta de emergencia.

▪▪Cursando patología de resorte quirúrgico de urgen cia-emergencia.

▪▪Pacientes operados por el equipo de cirugía general.

Criterios de exclusión:

▪▪Procedimientos realizados por sala de urgencia con indicación de cirugía electiva.

▪▪Biopsias quirúrgica de urgencia oncológica.

Se tomaron datos de relevancia para nuestros objetivos, como: edad del paciente, sexo, diagnóstico (al ingreso, hallazgos intraoperatorios y diagnóstico de estado evolutivo o complicación asociada) y abordaje quirúrgico (laparoscópico o laparotómico).

En lo que respecta al diagnóstico de la patolo gía por tratar, en función del planteo clínico se solicitó analítica en sangre y estudios de imagen que lo validen. La ecografía y la tomografía computarizada fueron soli citadas siguiendo pautas institucionales.

El abordaje quirúrgico seleccionado se realizó según criterio del cirujano de guardia.

Los hallazgos intraoperatorios con respecto al estadio evolutivo de la enfermedad y sus complicacio nes fueron debidamente registrados en el sistema de descripción operatoria de la institución del cual se to maron los datos para nuestro estudio.

Se tomaron datos referidos a las complicacio nes posoperatorias, considerando como complicación cualquier desviación del curso posoperatorio normal. Estas fueron evaluadas según los criterios establecidos por Clavien-Dindo cuya clasificación estratifica las com plicaciones posquirúrgicas basada en datos objetivos, definiendo categorías en función de la terapéutica re querida para su tratamiento. Las categorías I-II se con sideran leves, mientras que las III-IV se consideran gra ves, correspondiendo la V al fallecimiento del paciente.

Resultados

De una población total de 765 pacientes, 371 corresponden al Grupo A (2019) y 394 al Grupo B (2020).

En lo referente a datos demográficos, estos se expresan en la tabla 1 siendo ambas muestras com parables desde el punto de vista estadístico con valo res p superiores a 0,05, con la excepción del abordaje quirúrgico seleccionado, hecho que analizaremos más adelante.

Tabla 1 Población muestral, Grupos A y B 

Respecto de la patología quirúrgica implicada se agruparon para ambas muestras según diagnóstico en: apendicitis aguda, colecistitis, patología traumática (la cual incluye politraumatizados y heridos de arma blanca o proyectil), patología ulcerosa gastroduodenal complicada (UGD) y otros (patología anal benigna, abs cesos perianales, glúteos o en otras topografías).

Respecto del estadio evolutivo de la enferme dad y complicaciones asociadas, analizando los hallaz gos intraoperatorios e imagenológicos en concordancia con la clínica de ingreso, se destaca un total de 10,5% del total de casos con complicaciones evolutivas al mo mento de consulta para el grupo A y 21,1% en el grupo B. El valor p calculado es de 0,0001 (tabla 2).

Tabla 2 Presencia de complicaciones evolutivas propias de la patología al ingreso. Grupos A y B 

En lo que respecta a la morbimortalidad, las tablas 3 y 4 la reflejan basándose en la clasificación de Clavien-Dindo. Desde el punto de vista estadístico se obtuvo un valor p de 0,001 en referencia a la presencia o no de morbimortalidad posoperatoria. Se evidencia ron 3 casos de fallecimiento en el Grupo B.

Tabla 3 Morbimortalidad según Clavien-Dindo Grupos A y B 

Tabla 4 Casos con morbimortalidad posoperatoria y sin ella, según Grupos A y B 

Respecto de la vía de abordaje, esta resultó ser del 48% laparoscópica en el Grupo A y 58% en el Grupo B, con una p de 0,006.

Discusión

La presencia de la pandemia SARS COV-2 como emergencia sanitaria implicó el establecimiento de nor mativas por parte de Presidencia de la República lleva das a cabo a través del Ministerio de Salud Púbica.

Se establecieron normas institucionales sanita rias de cuidado del paciente y del personal sanitario, así como también protocolos específicos con fines de triaje y atención de paciente SARS COV-2 positivo^1,2.

Sin duda, todas estas medidas tomadas tuvie ron repercusiones a nivel hospitalario. Una percepción genérica de los equipos de cirugía fue la complejidad de resolución quirúrgica en patologías comunes de la ur gencia que en el contexto de la pandemia consultaban en estadios evolutivos más avanzados o complicados, hecho que podría reflejarse en mayor morbimortalidad posoperatoria.

En un informe realizado en este contexto sani tario del Hospital Maciel, Ruso y cols. refieren que ‒a consecuencia de la emergencia sanitaria y las reco mendaciones de reprogramación‒ se observó una brusca caída del número de cirugías en el sistema público de todo el país. Así, la producción quirúrgica globalmente descendió en 48% y la actividad de coor dinación en 83% mientras la urgencia se mantuvo es table, tal cual se comprobó también en dicho centro hospitalario³.

En líneas generales, en nuestro hospital, la pa tología de urgencia de resorte quirúrgico se presentó en porcentajes similares en ambos períodos, es decir, antes y durante la emergencia sanitaria con un valor p de 0,24.

Sin embargo, el diagnóstico asociado a compli caciones o estados evolutivos avanzados se vio dupli cado, pues se registró una diferencia estadísticamente significativa respecto a igual período en el año 2019 (p = 0,0001).

En lo referente a la morbimortalidad posope ratoria, esta fue mayor en la población estudiada en presencia de SARS COV-2, con una p = 0,01, hecho que respondería a la consulta tardía con patologías compli cadas al momento de su atención, repercusión sistémi ca asociada y eventual necesidad de requerimientos mayores en el posoperatorio.

Como otras publicaciones internacionales lo mencionan, el intento de limitar las consultas en puer ta generó un retraso en la consulta, que claramente se ve reflejado al momento del ingreso y durante el acto quirúrgico. Zhang⁴ informa que un 50% de las cirugías electivas que se difirieron o cancelaron se traducen en un aumento del número de cirugías de urgencia por pa tología complicada con estadios evolutivos más avanza dos, requerimiento de ingresos en cuidados especiales y mayor morbilidad. Es por eso que propone revisar el término de “electivo” como cirugía coordinable pero no aplazable.

En cuanto al abordaje quirúrgico, algunos tra bajos propusieron inicialmente que el abordaje abierto es más seguro que el laparoscópico. El sustento lógico de esto es que la mayor aerolización de las partículas de virus y el tiempo operatorio prolongado en el abordaje videoasistido genera mayor riesgo de contagio^5-7.

Posteriormente, algunos trabajos proponen que el abordaje laparoscópico con los recursos mate riales correctos y en manos avezadas genera menor riesgo de contagio⁸. Otros describen que el uso de la vía laparoscópica requiere extremar las medidas de protección de la vía aérea y mucosas y tener especial precaución de no realizar exposiciones directas durante los momentos de salida de gas, evacuaciones puntuales o durante la exuflación final⁹.

Las guías más recientes de Sages/EAES¹⁰ sugie ren que ‒si bien la laparoscopia puede conducir teóri camente a la aerosolización de virus‒ no hay evidencia disponible para confirmar que esto sea reproducible con el SARS COV-2. De hecho, varios trabajos que inten taron aislar el virus en cultivo de lavado peritoneal no lograron demostrar su presencia en estos pacientes¹¹.

Por lo tanto, la decisión del abordaje debe tomarse considerando sus beneficios.

Teniendo esto presente, era planteable que hu biera un leve ascenso en la elección del abordaje abier to con respecto al período anterior (pre-COVID-19), hecho que creímos pueda verse influenciado por proto colos o lineamientos internacionales con respecto a la vía de abordaje en pacientes SARS COV-2.

Sin embargo, dicha impresión resultó errónea, pues existía una diferencia estadísticamente significa tiva (p = 0,006) a favor del abordaje lasparoscópico en el Grupo influenciado por la presencia de la pandemia. Si bien nos encontramos en un centro universitario donde los equipos quirúrgicos de guardia se integran por residentes en formación y cirujanos entrenados, y basándonos en que hay trabajos que demuestran que no existe mayor compromiso de la bioseguridad en fun ción del abordaje, creemos que la selección de este ha sido acorde con la experiencia del clínico tratante y las necesidades del paciente.

Cabe destacar que en nuestro hospital se es tableció un triaje clínico de pacientes operados de ur gencia, no habiéndose operado ningún paciente con presunción de COVID-19 o caso confirmado.