Introducción

El drenaje percutáneo es una alternativa segu ra y eficaz a la cirugía en el manejo de los abscesos in traabdominales y pélvicos. El abordaje de los abscesos pélvicos profundos es un desafío debido a los obstácu los anatómicos que presenta (huesos pélvicos, vasos ilíacos, vejiga, intestino, útero, vagina y nervios). El ac ceso transglúteo guiado por tomografía computarizada (TC) es el de elección cuando el absceso es inaccesible por un abordaje anterior convencional^1-4.

El objetivo de este estudio es analizar la segu ridad y la eficacia del enfoque transglúteo en el manejo de los abscesos profundos de la pelvis.

Material y métodos

Se realizó una búsqueda retrospectiva desde el año 2011 hasta el año 2019 donde se encontraron 10 pacientes que requirieron drenaje transglúteo. Las va riables para estudiar fueron la edad de los pacientes, el origen o causa de los abscesos, el resultado del cultivo obtenido, las complicaciones (se utilizó la clasificación de Clavien-Dindo para estratificarlas), los días en que los pacientes estuvieron con el catéter y otros (entre los cuales se mencionan características especiales que presentaban los pacientes). Con respecto a la “toleran cia del procedimiento” y el dolor en el posoperatorio se utilizó la Escala Visual Analógica del dolor.

Los drenajes fueron realizados bajo guía to mográfica por 3 miembros del Servicio de Cirugía (todos cirujanos generales con experiencia en pro cedimientos percutáneos). El diagnóstico de abs ceso pélvico profundo se confirmó en un inicio con TC en 8 casos, y en los restantes por una resonancia magnética. Los parámetros de hemostasia se ve rificaron antes del procedimiento (plaquetas, TP y KPTT), para identificar y corregir cualquier trastorno de la coagulación (plaquetopenia, o coagulopatias).

Se utilizó en todos los casos la técnica de Sel dinger. El paciente es colocado en decúbito ventral; se realiza un primer escaneo tomográfico y, con rotula dor negro, se marcan los ejes para efectuar la punción, además de medir la profundidad desde el centro de la colección hasta la piel, para así saber la profundidad exacta. Se inyecta lidocaína al 2% con epinefrina en el sitio de punción; con una aguja de 18 Gauge se reali za la punción en el sitio previamente marcado; una vez colocada la aguja, se aspira y se toma muestra para cul tivo. Se progresa un alambre guía de 0,035 pulgadas, se dilata según el catéter que se colocará y, por último, se monta el catéter multipropósito (Cook o Boston). Se fija el catéter a la piel, se aspira el líquido purulento, luego de lo cual se conecta a bolsa colectora. Final mente se realiza un control tomográfico del catéter (Fig. 1).

Figura 1 Procedimiento utilizado en el Servicio que muestra, en este caso un abordaje infrapiriforme. A, marcación de los ejes para la localización del sitio de punción. B, se infiltra con anestesia local el trayecto del drenaje. C, punción con aguja de 18 G. D, control tomográfico que confirma la aguja en la colección. E, se aspira la colección obteniéndose material para cultivo. F, se coloca catéter multipropósito según la técnica de Seldin ger. G. se evacua, a través del catéter, el material purulento de la colección. H, control tomográfico del catéter. 

Un riguroso cuidado diario del catéter era esen cial para detectar complicaciones (inflamación del sitio de punción cutánea, dolor, sangrado o extirpación acci dental). Además del drenaje, los antibióticos empíricos fueron inicialmente administrados y luego adaptados a los datos bacteriológicos obtenidos. La retirada del ca téter se decidió sobre la base de los criterios de éxito clínico, bioquímico e imagenológico. Se consideró que el drenaje transglúteo fue exitoso si el absceso había desaparecido en su totalidad y no había recurrido. Por el contrario, se consideró que el drenaje había fallado en caso de recurrencia del absceso, sepsis persistente o la necesidad de otro nuevo procedimiento.

Resultados

La tabla 1 resume las variables analizadas. El promedio de edad de los pacientes fue de 49,2 años (DS = 9,70). El germen más común encontrado fue Es cherichia coli (50%). En la mitad de los casos la causa de los abscesos fue posoperatoria. La duración media del drenaje fue de 9,2 días (DS=2,95). Se utilizaron ca téteres de 8 Fr en 7 procedimientos y de 10 Fr en los 3 restantes. El drenaje transglúteo tuvo éxito en todos los casos, ya que no fue necesario añadir otro tipo de procedimiento.

Tabla 1 

El procedimiento fue bien tolerado en 8 pacien tes (80%). Dos pacientes presentaron dolor moderado que resolvió con analgésicos. No se observó ninguna complicación importante (como hemorragia o lesión nerviosa) durante el procedimiento ni después de él.

Discusión

En primera instancia es importante mencionar que el drenaje transglúteo requiere un conocimiento anatómico preciso de la región para planificar un enfo que seguro y así evitar efectos secundarios conocidos (Fig. 2). El agujero ciático mayor es un espacio oval en la cara posterolateral de la pelvis, que se encuentra por debajo de la articulación sacroilíaca, que está bordeada por el sacro en la parte posterior, el ligamento sacroes pinoso en la parte inferior, el isquion en la parte ante rior y el ilion en la parte superior. El músculo piriforme se origina en la superficie ventral del sacro y pasa a tra vés del centro del agujero ciático mayor, insertándose en el trocánter mayor del fémur. Anterior al músculo piriforme se encuentra el plexo sacro, que continúa in feriormente como el nervio ciático. Las arterias y venas glúteas superior e inferior también cruzan el agujero en el extremo más cefálico. El ligamento sacroespinoso, que se extiende desde el sacro hasta su inserción en la columna vertebral isquiática, es un hito importante, ya que marca la cara inferior del agujero ciático mayor y todas las principales estructuras vasculares y neura les se encuentran cefálicas al ligamento. Es importan te traducir los principios anatómicos descriptos a las imágenes de TC axial, para planificar un acceso seguro y evitar así las estructuras anatómicas principales. Por lo general, para el abordaje transglúteo, el paciente se coloca en decúbito prono, oblicuo o decúbito lateral. El enfoque ideal para el acceso transglúteo es insertar el catéter lo más cerca posible del sacro, al nivel del liga mento sacroespinoso. En este nivel, como ya se descri bió, el nervio ciático está situado más lateral y puede evitarse fácilmente. Aunque la preferencia es tener un enfoque infrapiriforme para evitar los vasos glúteos y el plexo sacro que yacen anteriores al músculo pirifor me, esto no siempre es posible. En tales situaciones, el nervio ciático, el plexo sacro y los vasos glúteos se pue den evitar planificando la entrada lo más cerca posible del sacro3. Como mencionamos, en todos los casos se utilizó la técnica de Seldinger. Solo se aplicó anestesia local, sin necesidad de otro tipo de anestesia; se solicitó la colaboración del paciente para que nos comunicara en caso de dolor excesivo o que este se irradiara a la pierna (sospecha de lesión del nervio ciático), lo cual nos permitió reposicionar la aguja y evitar dicha lesión.

Figura 2 Reparos anatómicos más importantes. A. 1, Ilíaco; 2, Agujero ciático mayor; 3, Espina isquiática; 4, Ligamento sacroespinoso; 5, Ligamento sacrotuberoso 6, Agujero ciático menor. B. 1, Músculo piriforme; 2, Espina isquiática; 3,Músculo obturador interno; 4, Músculo coccígeo; 5, Músculo elevador del ano; Flecha, Nervio pudendo. C. 1, Músculo piriforme; 2, Músculo coccígeo; 3, Ligamento sacrotuberoso; 4, Plexo sacro; Contorno de flecha, Arteria ilíaca interna; Flecha larga, Arteria glútea superior; Flecha corta, Arteria glútea inferior. Extraído de Mukesh G. Harisinghani, Debra A. Gervais, Peter F. Hahn, Chie Hee Cho, Kartik Jhaveri, Jose Varghese. CT-guided Transgluteal Drai nage of Deep Pelvic Abscesses: Indications, Technique, Procedurerelated Complications and Clinical Outcome. RadioGraphics 2002; 22(6):1353- 1367 (publicado con autorización del propietario del copyright). 

Como se mencionó con anterioridad en los abscesos pélvicos profundos, un enfoque anterior no siempre es factible debido a muchos obstáculos anató micos ya descriptos y el enfoque transgluteal es una al ternativa interesante y segura⁴. Desde el informe inicial de Butch y col. en 1986, se publicaron pocos estudios sobre el abordaje transglúteo para el drenaje de abs cesos profundos de la pelvis⁵. La revisión más grande sobre este tema fue publicada por Harisinghani y cols., quienes publicaron el drenaje transglúteo de 154 abs cesos pélvicos profundos en 140 pacientes. El origen de las colecciones fue principalmente posquirúrgico (115) y se observó una resolución completa del absceso en el 96% de los pacientes. Los autores insistieron en el he cho de que el enfoque infrapiriforme se asoció con una disminución significativa de la incidencia de dolor pos procedimiento⁶. Nuestro estudio confirmó la eficacia clínica del abordaje transglúteo como se informa en la literatura con una resolución completa en el 100%. En comparación con los datos de la literatura, la incidencia del dolor observado aquí (10%) fue similar al descripto en la literatura, incluso sin la utilización de otro tipo de anestesia más que lidocaína inyectable^1,2,7,8. Las compli caciones mayores son infrecuentes con este abordaje. No tuvimos sangrado ni lesión nerviosa importante en nuestro estudio. Harisinghani y cols. informaron solo tres casos (2%) de hemorragia pélvica después de un abordaje transpiriforme. Dos pacientes fueron tratados por embolización arterial selectiva de pseudoaneuris mas de la arteria glútea inferior y un paciente presentó un hematoma pélvico grande con resolución espontá nea durante el seguimiento⁶. En nuestro caso elegimos siempre catéteres de pequeño calibre, a diferencia de lo informado por Harisimgghani y cols., lo que también podría contribuir a la menor tasa de complicaciones, como describen Robert y cols.¹.

Una alternativa al drenaje transglúteo son los drenajes endoguiados por ultrasonido por vía transrec tal o transvaginal. Sin embargo, existen algunas cues tiones desfavorables respecto de este tipo de enfoque, como el hecho de que los abscesos presacros no son accesibles por vía transvaginal, la fijación del catéter puede ser muy difícil y genera incomodidad para el pa ciente, sobre todo si es necesario un drenaje a largo plazo^9,10. En nuestro Servicio, si bien hemos realizado drenajes por esta vía, solo en contadas ocasiones he mos dejado catéteres debido a las desventajas ya men cionadas y consideramos que el drenaje transglúteo es más cómodo y seguro para el drenaje de colecciones pelvianas.

Por último, la aplicación terapéutica del ultra sonido endoscópico (EUS) ha ganado una gran popula ridad debido a su seguridad y eficacia en el drenaje de las colecciones de líquido peripancreático a través del estómago o el duodeno, por lo que el drenaje guiado por EUS de abscesos pélvico profundo podría ofrecer una alternativa en pacientes seleccionados. Desde la introducción de este procedimiento, las series de casos han registrado una alta tasa de éxito sin complicaciones mayores. Este puede ser un enfoque alternativo a la ci rugía y al drenaje transgluto percutáneo^11,12, aunque en nuestro medio resulta un abordaje mucho más costoso y de difícil acceso respecto del drenaje transglúteo.

En conclusión, el drenaje percutáneo trans glúteo guiado por TC es un enfoque seguro y bien to lerado para el tratamiento de abscesos pélvicos pro fundos; en nuestra casuística solo utilizamos anestesia local y drenajes de bajo calibre con una muy baja tasa de complicaciones y una alta eficiencia.