La hernia interna (HI) es una protrusión aguda o crónica de vísceras a través de un orificio herniario formado por el peritoneo o mesenterio¹. Se considera una causa rara de obstrucción intestinal en adultos, con una incidencia entre 0,2 y 0,9%; menos del 10% es causado por hernias transmesentéricas², que pueden ser de origen congénito o adquiridas (p. ej., posoperatoria). Esta última constituye la forma más frecuente. Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino de 20 años, sin antecedentes quirúrgicos, previamente sano, con obstrucción intestinal aguda secundaria a HI transmesentérica congénita.

que acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor abdominal generalizado, de intensidad moderada, que se exacerba con la ingesta de alimentos, de 72 horas de evolución. Se acompaña de distensión abdominal, vómitos biliosos y ausencia de eliminación de heces y gases de igual tiempo de evolución. Refiere haber tenido un episodio similar 30 a 40 días antes, que resolvió espontáneamente. El paciente ingresa con signos vitales dentro de los parámetros normales. En la exploración física presenta abdomen distendido, con ruidos hidroaéreos aumentados en tono y frecuencia, sugestivos de lucha, de tipo metálico. Presenta dolor a la palpación generalizada, con predominio en región periumbilical, sin signos de irritación peritoneal. En cuanto a la percusión abdominal predomina el sonido timpánico. No se palparon masas ni hernias. Tacto rectal sin particularidades. Luego se solicitó análisis de sangre, el cual no presentó alteraciones.

Se realizó radiografía directa de abdomen objetivándose asas de intestino delgado dilatadas con niveles hidroaéreos. Se solicitó tomografía de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso (Fig. 1), donde se visualizó importante dilatación de asas intestinales delgadas, cuyas paredes se encontraban conservadas, siendo imposible por este medio, observar zona de estenosis o lesiones orgánicas. Además, presentaba leve cantidad de líquido libre interasas y en hipogastrio.

Figura 1 TC que visualiza distensión de asas intestinales delgadas, sin observarse lesión obstructiva 

Se decidió realizar laparotomía exploradora, durante la cual se observó líquido libre en la cavidad, de características serohemáticas, con distensión de asas intestinales, causado por una HI transmesentérica próxima a la válvula ileocecal (Fig. 2A); el resto sin particularidades. Se reduce asa de intestino delgado del orificio herniario, formado por el mesenterio yeyunal distal, observándose buena vitalidad de esta (Fig. 2B), por lo que no fue necesario realizar resección intestinal. Se cerró el defecto peritoneal con sutura reabsorbible. El paciente evolucionó favorablemente, con tolerancia a la vía oral, por lo que fue dado de alta de la institución al tercer día posquirúrgico. Al control posoperatorio alejado presentó buena evolución, sin signos de recidiva.

Figura 2 A: Hernia interna transmesentérica (flechas). B: Estenosis del intestino delgado después de la reducción de la hernia (flechas). 

Las hernias internas constituyen una causa rara de obstrucción intestinal en adultos². Según estudios de autopsia, representan 0,6 a 5,8% de todos los casos de obstrucción del intestino delgado¹. La hernia transmesentérica (HT) es una forma rara de hernia interna. Su incidencia es aproximadamente un 5-10% de las causas de HI. Las HT suelen ser la principal causa de HI en niños, resultado de un defecto congénito en el mesenterio del intestino delgado, usualmente cerca de la válvula ileocecal. Sin embargo, en el adulto, generalmente se producen por procedimientos quirúrgicos previos o secundarias a traumatismos (adquiridas)³. En ellos, los defectos mesentéricos congénitos son muy raros, pero pueden causar una HI seguida de un encarcelamiento o estrangulamiento del intestino⁴. Butterworth y cols. informan que hasta la fecha de publicación de su artículo, en el año 2013, solo se habían comunicado 13 casos de adultos con obstrucción intestinal secundaria a defectos congénitos del mesenterio⁵. Nuestro paciente negó antecedente de traumatismo y quirúrgico previos, por lo que el defecto mesentérico se considera congénito. Si bien las causas congénitas aún no se han determinado, las hipótesis existentes para el desarrollo de defectos mesentéricos incluyen la regresión del mesenterio dorsal, el alargamiento rápido de un segmento del mesenterio y el agrandamiento del desarrollo de un área hipovascular⁴.

Con respecto a la presentación clínica, el paciente suele referir dolor abdominal, de localización periumbilical, vómitos y falta de eliminación de heces y gases. Algunos suelen tener una historia previa con episodios similares que resuelven espontáneamente, como es el caso de nuestro paciente que refirió sintomatología similar 30 días antes que resolvió sin tratamiento. A la exploración física se manifiesta dolor abdominal difuso y distensión. Rara vez se palpa una masa abdominal³.

Las hernias transmesentéricas se informan principalmente en la región del mesenterio del intestino delgado, y específicamente en el mesenterio ileocecal⁴, de manera similar a lo ocurrido en nuestro paciente donde el orificio herniario estaba localizado en el mesenterio yeyunal distal. El diagnóstico preoperatorio sigue siendo un desafío para el cirujano debido a la inespecificidad de los síntomas y a la baja sensibilidad para detectarlo por estudios imagenológicos.

La tomografía computarizada (TC) muestra una alta tasa de especificidad y sensibilidad (superiores al 90%) para el diagnóstico de obstrucción intestinal, pero la especificidad para el diagnóstico de HI es menor del 80%². A pesar de esto, la TC constituye el mejor método diagnóstico de hernias internas. Blachar y cols. describieron los hallazgos característicos de una HI transmesentérica, como dilatación de asas intestinales delgadas, asas de intestino delgado agrupadas y desplazamiento del tronco mesentérico⁶. Sin embargo, la confirmación diagnóstica de HI transmesentérica sigue siendo un hallazgo intraoperatorio en la mayoría de los casos, tal como sucedió en nuestro paciente.

El tratamiento recomendado es la intervención quirúrgica debido al alto riesgo de estrangulamiento del intestino encarcelado. Esta consiste en la reducción de la hernia, la resección intestinal si hay necrosis, y el cierre del defecto con sutura. El abordaje laparoscópico también es una posibilidad. Hasta el informe de Hussein en el año 2012 se habían referido 16 casos exitosos con esta técnica². No existen evidencias en la literatura acerca de cuál es la mejor forma de tratamiento: tanto la técnica convencional como la laparoscópica han sido utilizadas sin recurrencias ni complicaciones posoperatorias³. La demora en el diagnóstico y tratamiento de las hernias internas puede llevar a isquemia, necrosis del segmento comprometido y, en un estadio final, a la muerte del paciente.

Como conclusión podemos mencionar que la hernia transmesentérica es una causa rara de obstrucción intestinal en adultos. Debe ser considerada en pacientes sin antecedentes de cirugías y traumatismos. El diagnóstico preoperatorio es difícil debido a la inespecifidad de los síntomas y la baja sensibilidad de los métodos complementarios; generalmente es un diagnóstico intraoperatorio. La cirugía temprana es de vital importancia para disminuir la morbimortalidad, ya que si esta se demora puede evolucionar a necrosis intestinal y, finalmente, a la muerte del paciente.