En la Argentina, el cáncer de pulmón es el tercero en frecuencia y comprende el 9,3% del total de los tumores diagnosticados¹. Además, el pulmón es un sitio frecuente de asiento de metástasis; las principales son el cáncer de mama, colon, próstata, riñón y vejiga. Históricamente, la resección quirúrgica ha sido el estándar de tratamiento con la mejor tasa de sobrevida a largo plazo. Sin embargo, varios estudios previos han demostrado la seguridad y eficacia de la ablación por radiofrecuencia (ARF) tanto en lesiones primarias como secundarias. Incluso en estos estudios, luego de realizar un apareamiento por puntaje de propensión, la sobrevida global a dos años fue comparable a la de los pacientes sometidos a cirugía y radioterapia corporal estereotáctica (SBRT)².

En nuestro hospital, todos los pacientes con lesiones pulmonares son presentados en un ateneo multidisciplinario conformado por médicos oncólogos, cirujanos torácicos, especialistas en diagnóstico por imágenes, radioterapeutas y radiólogos intervencionistas. En estos ateneos se decide la conducta terapéutica por seguir para cada paciente en particular. La ARF se propone de acuerdo con las indicaciones de la guía Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines^®): pacientes con estadio IA de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) y alto riesgo quirúrgico, pacientes con múltiples lesiones pulmonares (metástasis de cáncer colorrectal, pulmón, renal, melanoma, hepatocarcinoma y sarcoma) y aquellos con recurrencia locorregional. Consideramos pacientes de alto riesgo quirúrgico a aquellos que cumplen con un criterio mayor o dos o más criterios menores. Los criterios mayores son: un FEV1 o DLCO ≤ 50% y los criterios menores son: unaFEV1 o DLCIO entre 51 y 60%, edad ≥ 75 años, hipertensión pulmonar, FEV1 ≤ 40%, PaO2 < 55 mm Hg en reposo o con ejercicio y pCO2 > 45 mm Hg.

Una vez indicada la ARF, se debe realizar una tomografía computarizada (TC) de tórax, la cual permitirá evaluar el tamaño de las lesiones y la relación de estas con la pleura parietal, las estructuras vasculares, los bronquios y cisuras pulmonares. Con esta información podremos realizar una adecuada elección de la longitud del electrodo, la cantidad de electrodos y la longitud de la punta activa. Realizamos, también, un examen prequirúrgico que cuenta con un estudio de coagulación, un electrocardiograma y una evaluación por los Servicios de cardiología, neumología y anestesia para detectar a aquellos pacientes con contraindicación del procedimiento. Los criterios de contraindicación absoluta que utilizamos son: enfermedad enfisematosa grave con bullas, expectativa de vida de menos de 3 meses, ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group ) > 2, diástasis hemorrágica no corregible y cáncer de pulmón de células pequeñas. Las contraindicaciones relativas son: tumores cerca de grandes vasos o hilio pulmonar (< 1 cm), marcapasos cardíaco, diástasis hemorrágica corregible y función pulmonar deteriorada. Según la Sociedad Europea de Radiología Intervencionista y Cardiovascular (CIRSE), la ablación pulmonar es un procedimiento de alto riesgo hemorrágico, por lo que es necesario evaluar y corregir los parámetros de coagulación previos al procedimiento.

El procedimiento se lleva a cabo bajo sedación, ya que de esta forma el paciente puede colaborar con indicaciones sobre la respiración. Además, la anestesia general puede aumentar el riesgo de neumotórax al utilizar presión positiva. Sin embargo, la utilizamos en pacientes pediátricos y en aquellos que no toleran el decúbito prolongado, priorizando su seguridad. El decúbito es escogido de acuerdo con la localización de la lesión y el sitio de acceso. Realizamos una TC torácica cuyo objetivo es tener una imagen inicial del tórax y localizar las lesiones para tratar. Una vez identificada la lesión, se coloca una marca radiopaca en la proyección cutánea de dicha imagen, se planifica la punción en la consola y se realiza una marca en la piel (Fig. 1). Luego de la antisepsia del sitio de punción y tras colocar los campos estériles, se administra anestesia local con lidocaína al 1% a nivel del tejido celular subcutáneo y pleural. Se realiza una incisión con bisturí de 1-2 mm sobre la piel y se coloca el electrodo, el cual debe ser posicionado a lo largo del eje longitudinal de la lesión que se va a ablacionar para lograr un margen oncológico adecuado (10 mm) (Figs. 2 y 3). Esto puede implicar la utilización del trayecto más largo hasta la lesión, lo cual aporta estabilidad al electrodo en el parénquima pulmonar. El electrodo puede atravesar la lesión (un solo electrodo) o pasar por sus bordes (múltiples electrodos) y debe ser al menos 10 mm más largo que el diámetro mayor de la lesión para lograr un halo de ablación adecuado (Fig. 4). La temperatura y la impedancia utilizados dependerán de las especificaciones del fabricante.

Cuando la lesión para ablacionar se encuentra cerca de estructuras que debemos preservar, se pueden aplicar técnicas de termoprotección, como el neumotórax iatrogénico (Fig. 5) y la hidrodisección. Una vez finalizado el procedimiento se realiza un control tomográfico inmediato para evaluar el margen de la lesión ablacionada y las posibles complicaciones. Las complicaciones más frecuentes luego de la ARF son el neumotórax (11-52%) y la hemorragia parenquimatosa (6-18%), aunque generalmente son asintomáticas y no requieren un procedimiento extra. En el paciente con neumotórax leve asintomático, realizamos tratamiento expectante. Por el contrario, cuando el neumotórax es grave, sintomático o se reproduce, lo tratamos colocando una válvula de Heimlich. El derrame pleural suele ser reactivo, aunque debe evaluarse su evolución para descartar un sangrado. El hemotórax es extremadamente infrecuente y, en la mayoría de los casos, la hemorragia se autolimita; sin embargo, si el sangrado es arterial, puede requerir una embolización endovascular. Otras complicaciones poco frecuentes son la fístula broncopulmonar, la neumonía y la embolia aérea³.

El paciente permanece internado 24 horas para un control clínico estricto y para un nuevo control tomográfico a la hora del procedimiento. El seguimiento lo realizamos con TC a los 1, 3, 6, 9, 18, 24 meses y luego anualmente. Aunque el estándar actual para el seguimiento es la TC, la tomografía por emisión de positrones (PET/TC) ha tomado gran relevancia. En nuestro centro, indicamos una PET/TC a los 3 y 12 meses luego del procedimiento y ante la sospecha de recurrencia (Fig. 6). Es de vital importancia que los controles tomográficos en el seguimiento sean evaluados por un profesional con conocimiento de los cambios esperados en las distintas fases: inmediata (< 24 h), temprana (24 h a 1 mes), intermedia (1-3 meses) y tardía (> 3 meses) posteriores a una ablación pulmonar.

Numerosos estudios han demostrado resultados alentadores de la ARF en pacientes con estadio I de CPCNP. El primer estudio prospectivo evaluó 54 pacientes con estadio Ia tratados con ARF e informó una sobrevida global de 86,3% a un año y de 69,8% a dos años, llegando al 83% en aquellos tumores menores de 2 cm⁴. Otro estudio prospectivo que incluyó pacientes con estadio Ia inoperables y con lesiones > 3 cm informó una sobrevida global de 91,67% y 58,33% a 1 y 3 años, respectivamente⁵. Para alcanzar estas tasas de sobrevida es de vital importancia, además de un correcto conocimiento de la técnica, una selección criteriosa de los pacientes. Por eso es necesario conocer que los tumores con un diámetro entre 2 y 3 cm tendrían una mayor tasa de éxito y menor riesgo de recurrencia. Con respecto al SBRT, en la serie retrospectiva más importante analizada se determinó que la sobrevida global obtenida con la ARF (85,4%, 65,2%, 47,8% y 24,6% a 1, 2, 3 y 5 años, respectivamente) no es inferior a la obtenida con SBRT (86,3%, 64,5%, 45,9% y 26,1% a 1, 2, 3 y 5 años, respectivamente)⁶. Por lo tanto, la elección del tratamiento para realizar deberá basarse en cada paciente en particular y ser consensuado entre las distintas especialidades.

Otra indicación de la ARF es la recurrencia local luego del tratamiento con radioterapia. Cheng y cols. demostraron una mediana de sobrevida global de 35 meses y 14 meses de sobrevida libre de recurrencia⁷. Con el advenimiento de la inmunoterapia, los tratamientos mininvasivos han tomado gran relevancia. Se ha demostrado previamente que los tratamientos locales aumentan la respuesta del sistema inmunitario y que el efecto obtenido al combinarlos es mayor que al utilizarlos de forma individual⁸. Actualmente hay múltiples estudios clínicos en curso para evaluar la sinergia entre la inmunoterapia y los tratamientos térmicos ablativos. La enfermedad oligometastásica también puede ser tratada con radiofrecuencia como lo demostró el estudio prospectivo RAPTURE, que refirió una sobrevida global de 89-92% y 64-66% a 1 y 2 años, respectivamente⁹. De modo semejante, un estudio reciente evaluó la eficacia de la radiofrecuencia en pacientes con metástasis pulmonares < 3 cm de origen colorrectal y encontró una sobrevida global a 3 años del 84% y una tasa de complicación del 1%¹⁰. Al igual que en los CPCNP, las metástasis < 3 cm tienen mejor respuesta y mayor sobrevida. Otros factores pronósticos en la enfermedad oligometastásica son el origen del tumor primario, el intervalo libre de enfermedad y la presencia de más de 3 metástasis pulmonares¹¹. Nuestra experiencia incluye 12 ablaciones pulmonares en 9 pacientes en el período 2017-2022. La edad promedio fue de 62,33 (35-83) años y el 55% (5 pacientes) fue de sexo femenino. De las 12 ablaciones pulmonares, el 58% (7 pacientes) se debió a enfermedad metastásica y el 42% (5 pacientes) a CPCNP. El tamaño promedio de las lesiones fue de 2 (1-3.3) cm. La morbilidad general fue de 42% (5 complicaciones). Registramos un 25% (3 pacientes) de neumotórax de los cuales solo 1 paciente requirió la colocación de una válvula de Heimlich. Se registraron, además, 1 caso de hemorragia parenquimatosa y 1 caso de derrame pleural, ambos autolimitados.

En conclusión, la ARF es una técnica mininvasiva que permite alcanzar una sobrevida global similar a la obtenida con la cirugía en pacientes seleccionados con estadio temprano de CPCNP, recurrencia local y enfermedad oligometastásica que no pueden ser sometidos a cirugía.