Las hepatectomías videolaparoscopicas (HVLP) continúan su desarrollo de manera sostenida. Cualquier hepatectomía se pueden realizar por videolaparoscopía, dependiendo obviamente de la experiencia del equipo quirúrgico y del medio hospitalario donde se desarrolle la práctica. Está científicamente demostrado que las HVLP tienen mejores resultados quirúrgicos que las hepatectomías por vía convencional, y oncológicamente los resultados no son inferiores.^1,2,3 El trabajo presentado por Alesandrini A. y col. muestra la experiencia de uno de los equipos pioneros en nuestro país en cirugía hepática mínimamente invasiva.⁴ Uno de los datos más relevantes de este trabajo es la aplicabilidad del 75 % de esta técnica. Este porcentaje es realmente muy alto, y es uno de los mayores en nuestra región. Tenemos que tener en cuenta que estos resultados abarcan la etapa inicial de su experiencia. La tasa media de aplicabilidad de las HVLP de la región varía del 4 al 85

%, según lo publicado por J. Pekolj hace algunos años en una recopilación de la experiencia en Sudamérica.⁵

Las indicaciones de las resecciones hepáticas no se deben cambiar por el hecho de operar por videolaparoscopía. El hecho que el abordaje mini-invasivo tenga las ventajas conocidas, no debe ser causa de sobre indicación. Esto queda claramente demostrado en el trabajo de Alesandrini A. y col, donde el 79 % de las indicaciones fueron por patología maligna. Esto no quiere decir que la patología benigna hepática no tenga indicación de cirugía. La duda diagnóstica, la presencia de síntomas o el crecimiento sostenido a lo largo del seguimiento de un tumor hepático benigno son indicaciones de cirugía.⁶ Las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal son las indicaciones más comunes en el mundo occidental, mientras que en los países asiáticos el hepatocarcinoma es la principal indicación.⁷ En el presente trabajo podemos ver esta tendencia en las indicaciones. Los autores demuestran que los resultados oncológicos no están comprometidos por el empleo del abordaje mini-invasivo. Las resecciones R0 y la supervivencia alejada son excelentes, sin dejar de lado el hecho que los autores debieron superar su propia curva de aprendizaje.

Habitualmente hablamos de hepatectomías mayores y menores para hacer referencias a su complejidad. Con el advenimiento de las resecciones ahorradoras de parénquima, sumado al crecimiento de las HVLP, observamos que resecar menos parénquima, a veces es más dificultoso que realizar una hemi-hepatectomía. No debemos caer en el error de realizar una hepatectomía más grande o más compleja porque nos resulta más sencillo. Durante el consenso de Morioka se tuvo en cuenta la necesidad de desarrollar un score para estimar la dificultad de las HVLP antes de la cirugía.⁸ El score de Iwate es uno de los métodos utilizados en la actualidad y tiene en cuenta la localización de la lesión, su tamaño, la proximidad a los vasos sanguíneos mayores, la presencia de cirrosis, el tipo de abordaje y la extensión de la hepatectomía. El puntaje del score va de 0 a 12. Es una HVLP de baja complejidad cuando el puntaje está entre 0 y 3, complejidad intermedia entre 4 y 6, complejidad avanzada entre 7 y 9 y complejidad de experto entre 10 y 12. El empleo de maniobra de Pringle, el porcentaje de conversión y la presencia de morbilidad aumentan de la mano de mayor complejidad. Podemos decir como crítica, que el score no tiene en cuenta si es una re-hepatectomía, si el paciente tiene antecedentes de quimioterapia o es obeso, que son situaciones que aumentan la complejidad de cualquier hepatectomía. Tampoco nos aclara que lesión se debe tener en cuenta cuando vamos a realizar resecciones múltiples. ¿Debemos considerar todas las lesiones individualmente, la más grande, la más compleja de resecar? Tal como lo sugieren los autores al comienzo de la experiencia se deben realizar resecciones menores y de los segmentos anteriores (segmentos 2, 3, 4b, 5 y 6), que son considerados más fáciles y menos complejos.⁹ Mas allá de las dificultades técnicas, una de las mayores limitaciones que tienen las HVLP, es la necesidad de equipamiento tecnológico. No solo necesitamos una buena torre de videolaparoscopía, sino también instrumental específico, como el transductor ecográfico trans-laparoscópico, dispositivos de energía, clipadoras especiales, suturas mecánicas. Desafortunadamente, no todos los centros quirúrgicos cuentan con este tipo de instrumental y sin dudas es una de las principales dificultades para que este tipo de abordaje sea más usual. Ante la falta de instrumental o equipamiento, no debemos olvidar la posibilidad de realizar abordajes mano asistidos o híbridos. Estos abordajes, son alternativos al totalmente laparoscópico mantenido las ventajas de la cirugía mini-invasiva. Se recomienda utilizarlos cuando el equipo quirúrgico cuenta con poca experiencia, en tumores grandes, localizados en segmentos posterosuperiores o en caso de re-hepatectomías. Los mayores costos por la tecnología que debemos utilizar en el intraoperatorio, son compensados con la presencia de menos complicaciones, menor tiempo de internación, menor readmisión y de reoperaciones.^10,11

Como ocurre en la mayoría de las series publicadas, la principal causa de conversión a cirugía convencional es la hemorragia,¹² que puede producirse durante la disección del pedículo portal, las venas suprahepáticas o la transección parenquimatosa. La disección meticulosa de cada elemento es la mejor prevención del sangrado. Algunos autores sugieren realizar la disección del pedículo portal realizando la maniobra de Pringle. Otros, por ejemplo Machado M. sugiere realizar el abordaje Glissoniano intrahepático colocando suturas mecánicas sin disección de los elementos del hilio hepático.¹³ Este abordaje ahorra tiempo quirúrgico, pero requiere gran conocimiento de la anatomía hepática y es un riesgo para la lesión de los elementos hiliares contralaterales. Para evitar el sangrado durante la transección parenquimatosa es indispensable, tal como hacen referencia los autores, el empleo de dispositivos de energía. El aspirador ultrasónico permite identificar los elementos vasculares y biliares, permitiendo su control.

Cada vez menos utilizamos las suturas mecánicas para la transección parenquimatosa dejando su uso para la sección de los pedículos portales o venas suprahepáticas. Cuando no contamos con el aspirador ultrasónico, podemos utilizar las mandíbulas de los elementos de energía para la realización de “kellyclasia”.¹⁴ Los autores muestran que a medida que aumenta la complejidad de las hepatectomías, realizan más frecuentemente la maniobra de Pringle. Esto mismo lo podemos ver en la mayoría de las series publicadas. Existen dos alternativas para realizar esta maniobra. Los autores realizan la forma intra-corpórea, mientras que nuestro grupo prefiere la extracorpórea.. Ambas son realmente útiles en cumplir su objetivo, por lo que se recomienda utilizar la que mejor se adapte a las preferencias del cirujano. Otras estrategias para disminuir el sangrado durante la transección parenquimatosa es el aumento de la presión del neumoperitoneo, la utilización de baja presión venosa central, la disminución del volumen corriente por parte del anestesiólogo y colocar al paciente en posición de Trendelenburg invertida.

En resumen durante los últimos años, las HVLP se han incorporado cada vez más a las estrategias terapéuticas disponibles para el tratamiento de la patología hepática. En la actualidad contamos con suficiente evidencia científica que avala su utilización y nos da la tranquilidad de ser un procedimiento seguro para los pacientes.